謝彬艷，葉茹明，李婉婷

(廈門市兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)學(xué)中心，福建 廈門 361006)

醫(yī)源性皮膚損傷是由于醫(yī)療活動(dòng)中操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷[1]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)收治的患兒皮膚薄嫩，或原發(fā)疾病嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱，或出生體重輕、生長(zhǎng)發(fā)育較差，在救治過程中由于侵襲性操作增加，極易發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷[2]。本研究通過調(diào)查廈門市兒童醫(yī)院NICU患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況，分析醫(yī)源性皮膚損傷產(chǎn)生的原因，提出護(hù)理干預(yù)對(duì)策，為患兒醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防和護(hù)理提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用整群抽樣方法，選取2019年7—12月在本院NICU就診患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)患兒日齡≤28 d；排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已有皮膚損傷、先天性皮膚疾病、畸胎瘤、臍膨出和腹裂患兒。

1.2 醫(yī)源性皮膚損傷的分類

通過查閱文獻(xiàn)[2-3]，將醫(yī)源性皮膚損傷主要分為以下幾類。1)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)：主要有醫(yī)用膠布、敷料敷貼、電極片等粘貼所引發(fā)的皮膚過敏及皮膚撕脫傷等；2)藥物滲漏所致的皮膚損傷；3)壓迫傷：局部組織長(zhǎng)期受壓所致的損傷，主要包括持續(xù)氣道正壓通氣鼻塞壓迫(CPAP)、引流管壓迫、暖箱探頭壓迫、穿戴過緊所致的皮膚壓迫損傷；4)皮膚感染所致的損傷：主要有尿布皮炎、留置針穿刺點(diǎn)局部的靜脈炎等；5)刮擦傷：患兒哭鬧導(dǎo)致雙足外踝皮膚摩擦傷、指甲、銳器刮傷；6)燙傷：沐浴或熱水袋、暖箱、藍(lán)光箱、烤燈使用不當(dāng)導(dǎo)致的皮膚損傷。

1.3 觀察項(xiàng)目

對(duì)比分析NICU患兒醫(yī)源性皮膚損傷的臨床特征：1)性別；2)出生體重；3)出生胎齡；4)住院時(shí)間。同時(shí)對(duì)NICU患兒發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷類型進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共觀察患兒853例(男482例、占56.51%，女371例、占43.49%)；出生胎齡為31.8(29.3，35.5)周，其中<28周42例(占4.92%)、28～<30周227例(占26.61%)、30～<32周179例(占20.98%)、32～<34周159例(占18.64%)、≥34周246例(占28.84%)；出生體重為510～4200(1568±521)g，其中<1000 g 57例(占6.68%)、1000～<1500 g 143例(占16.76%)、1500～<2000 g 130例(占15.24%)、2000～<2500 g 167例(占19.58%)、≥2500 g 356例(占41.74%)；住院時(shí)間為39(22，61)d，其中0～<15 d 158例占18.52%)、15～<30 d 121例(占14.19%)、30～<45 d 175例(占20.52%)、45～<60 d 183例(占21.45%)、≥60 d 216例(占25.32%)。

2.2 不同特征人群醫(yī)源性皮膚損傷

853例患兒中，發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷97例，發(fā)生率為11.37%。不同性別醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患兒出生體重越低，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率越高(P<0.001)，出生體重<1000 g的超低出生體重兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率為57.89%，其次為出生體重1000～<1500 g的極低出生體重兒，其醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率為20.28%；患兒出生胎齡越小，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率越高(P<0.001)，出生胎齡<28周的患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率最高，為59.52%；患兒住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率越高(P<0.001)，住院時(shí)間≥60 d的患兒，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率最高(19.91%)。見表1。

表1 NICU患兒不同特征人群醫(yī)源性皮膚損傷分析

2.3 醫(yī)源性皮膚損傷類型

97例醫(yī)源性皮膚損傷患兒中，占前三位的依次為MARSI、尿布皮炎和CPAP，分別為32例(占39.02%)、20例(占24.39%)和17例(占20.73%)，醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率依次為3.75%、2.34%和1.99%。壓迫類醫(yī)源性皮膚損傷包括CPAP、各種引流管壓迫、暖箱探頭壓迫和腕帶過緊，共28例(占34.15%)，醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率合計(jì)為3.28%。藥物外滲和刮擦傷分別為13例(占15.85%)和4例(占4.88%)，醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率分別為1.52%和0.47%。未發(fā)現(xiàn)燙傷類醫(yī)源性皮膚損傷。見表2。

表2 853例NICU患兒不同類型醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況

3 討論

3.1 原因分析

本研究853例NICU患兒中，97例患兒出現(xiàn)醫(yī)源性皮膚損傷，發(fā)生率為11.37%，低于楊童玲等[4-5]的報(bào)道，與姚仁芬等[6]報(bào)道相近。本研究顯示：出生體重<1000 g的超低出生體重兒，其醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率高達(dá)57.89%，出生體重越低的患兒，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率越高，與程紅等[7]研究一致。可能原因?yàn)椋?)低出生體重兒的皮膚發(fā)育不成熟，角質(zhì)層發(fā)育不完善，真皮層和表皮層之間連接疏松、膠原蛋白含量較低、彈力纖維發(fā)育不良使低出生體重兒早期容易出現(xiàn)組織水腫[8]；2)出生體重越小的患兒，需要應(yīng)用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)管等一系列侵入性的治療越多，同時(shí)出現(xiàn)更多的穿刺、抽血、輸血和監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備的使用，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的可能性越大。本研究發(fā)現(xiàn)：出生胎齡越小的患兒，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率越高；出生胎齡不足28周的患兒，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率高達(dá)59.52%?？赡茉?yàn)椋?)在早產(chǎn)兒中，負(fù)責(zé)表皮和真皮連接的纖維數(shù)量少、間隔大，表皮和真皮的內(nèi)聚力減少，皮膚的游動(dòng)性較大，在撕脫醫(yī)用膠布和各種敷貼時(shí)容易損傷粘貼處皮膚，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)皮膚剝脫[9]；2)出生胎齡越小的早產(chǎn)兒，出現(xiàn)極低出生體重的可能性越大，需要的介入性診療護(hù)理操作越多，發(fā)生醫(yī)源性皮膚操作的可能性也相應(yīng)增加。本研究發(fā)現(xiàn)：在NICU住院60 d以上的患兒，其醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率高達(dá)19.91%，住院時(shí)間越長(zhǎng)的患兒，醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率越高。NICU收治的重病患兒或出生體重低于1500 g的早產(chǎn)兒，其住院時(shí)間一般會(huì)超過2個(gè)月，而患兒住院時(shí)間越長(zhǎng)，需要進(jìn)行的診療護(hù)理操作也相對(duì)增多，發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的概率相應(yīng)增加。

本研究NICU患兒醫(yī)源性皮膚損傷主要類型排在前三位的依次為MARSI、尿布皮炎和CPAP。其中，MARSI發(fā)生率為3.75%，占醫(yī)源性皮膚損傷的39.02%。新生兒皮膚角質(zhì)層薄，為MARSI的高危人群，而低出生體重的早產(chǎn)兒皮膚更為嬌嫩，發(fā)育更不成熟，特別是在暖箱、藍(lán)光箱和輻射臺(tái)內(nèi)的早產(chǎn)兒，因醫(yī)用膠布或敷貼受熱后黏性增加，在撕膠布及敷貼時(shí)更容易發(fā)生皮膚損傷。尿布皮炎發(fā)生率為2.34%，占醫(yī)源性皮膚損傷的24.39%:NICU護(hù)理任務(wù)繁重、護(hù)理人員相對(duì)緊張、無法及時(shí)更換尿布和及時(shí)對(duì)患兒臀部皮膚進(jìn)行護(hù)理是NICU患兒發(fā)生尿布皮炎的主要原因。CPAP引起的醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率為1.99%，占醫(yī)源性皮膚損傷的20.73%，CPAP主要用于治療呼吸困難和兩肺充氣不良的患兒，因持續(xù)正壓在鼻中隔同一位置，容易引起該處皮膚損傷。有研究[10]表明，CPAP治療常見的并發(fā)癥之一是皮膚破損，其發(fā)生率為20%～60%。

3.2 護(hù)理干預(yù)對(duì)策

新生兒皮膚是非常大的器官，占體重的13%，發(fā)揮著重要的生理功能[11]。肖曉玲等[12]對(duì)孝感市15所醫(yī)院新生兒病區(qū)護(hù)理不良事件進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性皮膚損傷的占比高達(dá)42.51%，居所有護(hù)理不良事件之首。較嚴(yán)重的醫(yī)源性皮膚損傷愈合緩慢，導(dǎo)致患兒感染風(fēng)險(xiǎn)上升，住院時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)增加患兒痛苦，易引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此對(duì)NICU患兒醫(yī)源性皮膚損傷采取系統(tǒng)的、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)措施很有必要。MARSI、尿布皮炎和CPAP是NICU醫(yī)源性皮膚損傷的主要原因，針對(duì)這三種主要的醫(yī)源性皮膚損傷共性護(hù)理干預(yù)措施為：1)將醫(yī)源性皮膚損傷納入質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)量監(jiān)督小組每周對(duì)患兒醫(yī)源性皮膚損傷進(jìn)行檢查。2)制定有效的醫(yī)源性皮膚損傷護(hù)理干預(yù)措施，從源頭進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。3)對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和定期考核，使其熟練掌握醫(yī)源性皮膚損傷的護(hù)理干預(yù)方法。4)嚴(yán)格規(guī)范護(hù)士交接班檢查制度，交接班時(shí)檢查患兒皮膚損傷情況，雙方簽字明確責(zé)任。在共性護(hù)理措施基礎(chǔ)上分別采取以下護(hù)理干預(yù)措施以預(yù)防MARSI、尿布皮炎和CPAP所導(dǎo)致的醫(yī)源性皮膚損傷。1)MARSI的護(hù)理干預(yù)：①選用粘性、透氣性和大小合適的醫(yī)用膠布和敷貼，避免使用黏附力過強(qiáng)或型號(hào)相對(duì)太大的產(chǎn)品；②粘貼前在粘貼處涂上皮膚保護(hù)劑，形成保護(hù)層，待干燥后再粘貼，經(jīng)常需要粘貼膠布的皮膚可預(yù)先貼上生物膜類敷貼加以保護(hù)[13]；③掌握正確的粘貼技巧和移除技巧，確保無張力粘貼，移除前使用醫(yī)用粘膠去除劑，避免粗暴撕除膠布及敷貼。2)尿布皮炎護(hù)理干預(yù)：①增加患兒尿布檢查頻次，做到勤換尿布，保持患兒臀部皮膚干燥，每次更換新尿布前用凡士林軟膏涂抹患兒臀部皮膚；②患兒每次大小便后用溫水清洗臀部可有效降低尿布皮炎的發(fā)生率[14]。3)CPAP所致皮膚損傷的護(hù)理干預(yù)：①選擇大小、軟硬合適的鼻塞或鼻罩，鼻塞或鼻罩太小則會(huì)導(dǎo)致漏氣，太大則易壓迫鼻黏膜皮膚引起皮膚損傷，太硬會(huì)導(dǎo)致接觸摩擦而損傷皮膚，臨床上適宜選用有柔韌性的硅膠型鼻塞或鼻罩[15]；②縮短鼻部皮膚受壓時(shí)間，交替使用鼻塞和鼻罩，每?jī)尚r(shí)更換一次；③每?jī)尚r(shí)檢查一次患兒頭部體位，防止因體位不當(dāng)導(dǎo)致的鼻腔皮膚壓迫損傷。

綜上所述，NICU患兒的出生體重越低、出生胎齡越小、住院時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷；MARSI、尿布皮炎和CPAP是NICU患兒醫(yī)源性皮膚損傷的主要類型，應(yīng)采取系統(tǒng)的、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)措施，以降低患兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率。