鄧 勤

(南昌市第三醫(yī)院PICC門診，南昌 330009)

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)尖端位于上腔靜脈位置，可有效、快速地稀釋靜脈滴注藥物，避免刺激血管，防止因強(qiáng)刺激藥物及2次以上的穿刺而引起患者切口疼痛[1]。采用PICC置管具有方便、安全、舒適、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，可減少靜脈穿刺次數(shù)，緩解對(duì)靜脈血管的損傷，且越來(lái)越廣泛地應(yīng)用在惡性腫瘤患者治療期間。但因多數(shù)患者過度肥胖、靜脈條件差，導(dǎo)致靜脈穿刺成功率低及出現(xiàn)器械性、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身體的舒適性及心理健康。平面內(nèi)穿刺技術(shù)雖起步較晚，但能夠準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行靜脈穿刺，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程觀察等特點(diǎn)，可有效提高置管成功率，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。本研究探討超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺法在PICC置管中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年3月南昌市第三醫(yī)院收治的73例行PICC置管的患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組37例和試驗(yàn)組36例。對(duì)照組男3例，女34例；年齡49～76歲，平均(62.53±3.28)歲；乳腺癌34例，肺癌1例，肝癌1例，胃癌1例。試驗(yàn)組男3例，女33例；年齡50～75歲，平均(62.59±3.30)歲；乳腺癌32例，胰腺癌1例，食管癌2例，淋巴瘤1例。觀察時(shí)間：從置管到計(jì)劃拔管時(shí)間段。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，能配合操作；同意參與本研究，并簽訂知情同意書。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能不全、凝血功能障礙、心血管疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病；血栓風(fēng)險(xiǎn)高；精神障礙。

1.3 穿刺方法

1)對(duì)照組接受傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下PICC置管。采用E2便攜式彩色超聲儀(深圳開立生物科技股份有限公司)，探頭頻率4～16 MHz。首先患者取平臥體位，然后將需要置管的肢體向外伸展約90°，掌面朝上，外旋手臂，部位選取肘部貴要靜脈(首選)、肘正中靜脈、頭靜脈，在超聲探頭上涂上一層適量的耦合劑，保持探頭和靜脈垂直(90°)，之后采用探頭密切掃查橫切面，對(duì)患者血管直徑、壁管厚度及靜脈內(nèi)血流等情況給予密切觀察，觀察結(jié)束后，移動(dòng)探頭，尋找符合導(dǎo)針支架0.5、1、1.5、2、2.5及3 cm的位置定為預(yù)穿刺點(diǎn)，并做標(biāo)記，精準(zhǔn)測(cè)量預(yù)插管的長(zhǎng)度。在患者置管處給予消毒(常規(guī))，為患者扎止血帶，根據(jù)預(yù)穿刺點(diǎn)的深度選擇合適的導(dǎo)針支架，時(shí)刻保持探頭和靜脈垂直(90°)，橫切面使用探頭在預(yù)穿刺點(diǎn)標(biāo)記處加用導(dǎo)針支架穿刺，穿刺成功，分離導(dǎo)針支架，穿刺針頭必須保持不動(dòng)，送導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲尾端，將導(dǎo)入鞘組件與血管擴(kuò)張器送至切口位置，推入導(dǎo)入鞘，將導(dǎo)絲與擴(kuò)張器退出，緩慢送管，行心電定位后，固定導(dǎo)管，最后行X線檢查，以確定導(dǎo)管尖端具體位置。

2)試驗(yàn)組接受超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺法。采用的超聲儀器與對(duì)照組相同，但不需要加用導(dǎo)針支架?；颊呓邮艽┐糖埃笇?dǎo)其穿刺側(cè)手臂外展約90°，手掌向上，外旋手臂，部位選取肘部貴要靜脈(首選)、頭靜脈、肘正中靜脈，在超聲探頭上涂上一層適量的耦合劑，時(shí)刻保持探頭和靜脈垂直(90°)，先用探頭掃查橫切面，對(duì)患者血管直徑、壁管厚度及靜脈內(nèi)血流等情況給予密切觀察測(cè)量，轉(zhuǎn)換探頭為縱切面掃查，移動(dòng)探頭，選取上臂中段為穿刺點(diǎn)，并沿對(duì)應(yīng)穿刺血管皮膚處劃出3～5 cm軸線，定為預(yù)穿刺血管，并做標(biāo)記，精準(zhǔn)測(cè)量預(yù)插管的長(zhǎng)度。在患者置管處給予消毒(常規(guī))，為患者扎止血帶，根據(jù)預(yù)穿刺點(diǎn)的深度選擇合適的導(dǎo)針支架，時(shí)刻保持探頭和靜脈垂直(90°)，縱切面使用探頭在預(yù)穿刺點(diǎn)標(biāo)記處穿刺，超聲圖像顯示可以看到針尖進(jìn)入皮膚，穿過皮下組織，進(jìn)入血管，當(dāng)針尖在血管中間位置，看見回血，穿刺成功，送導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲尾端，將導(dǎo)入鞘組件與血管擴(kuò)張器送至切口位置，推入導(dǎo)入鞘，將導(dǎo)絲與擴(kuò)張器退出，緩慢送管，行心電定位后，固定導(dǎo)管，最后行X線檢查，以確定導(dǎo)管尖端具體位置。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組一次性置管成功率、2次及以上置管成功率、出血量和并發(fā)癥發(fā)生情況。

出血量：置管穿刺點(diǎn)出血量分界標(biāo)準(zhǔn)為0.5 mL。并發(fā)癥：包括導(dǎo)管相關(guān)性感染、機(jī)械性靜脈炎、肢體腫脹、靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率和出血量

試驗(yàn)組一次性置管成功率較對(duì)照組高，2次及以上置管成功率較對(duì)照組低(P<0.01)；2組出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組置管成功率和出血量比較

2.2 并發(fā)癥

對(duì)照組置管期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染2例、機(jī)械性靜脈炎4例、肢體腫脹2例、靜脈血栓3例，總計(jì)11例(29.73%)；試驗(yàn)組置管期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染2例、機(jī)械性靜脈炎1例、肢體腫脹1例，總計(jì)4例(11.11%)。試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低(χ2=3.874，P=0.049)。

3 討論

PICC置管主要應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈輸液、輸注刺激性、腐蝕性強(qiáng)的化療藥物等的臨床治療，以防止多次穿刺導(dǎo)致血管損傷，減少刺激性藥物刺激靜脈血管，有助于外周靜脈血管的保護(hù)，提高用藥舒適度。傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC(MST-PICC)置管是通過導(dǎo)診支架穿刺，探頭橫切面掃查血管，只能是血管的平面圖，而穿刺是進(jìn)入皮膚、進(jìn)入皮下組織、進(jìn)入血管的連續(xù)過程；而平面內(nèi)穿刺，探頭縱切面掃查血管上部位，可直觀地看見針尖的走向及停留位置，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，在保障穿刺成功率上有明顯優(yōu)勢(shì)，另外，也避免了平面外穿刺易出現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷、送管不暢、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等不良現(xiàn)象[4]的缺點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組一次性置管成功率較對(duì)照組高(P<0.01)，并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)，說明行平面內(nèi)穿刺法可選取最佳穿刺血管的角度、深度及導(dǎo)管行走方向，直觀血管解剖結(jié)構(gòu)，降低血管內(nèi)膜的損傷程度，最大限度縮短穿刺時(shí)長(zhǎng)，此外，還有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其主要原因在于，超聲導(dǎo)引系統(tǒng)開立E2便攜式彩色超聲儀是輔助PICC穿刺的新一代技術(shù)，可顯示出清晰的血管圖像，對(duì)患者病灶部位進(jìn)行超聲全面掃查，能夠清晰地顯示血管的形態(tài)與結(jié)構(gòu)等情況，既能夠反映出刺入血管的深度，又便于熟知血管管腔內(nèi)由于狹窄及狹窄的部位出現(xiàn)，除此之外，還能夠?qū)ρ鼙诘那闆r進(jìn)行確切的掌握[5]；既可安裝導(dǎo)針支架，又可拆卸，平面內(nèi)、平面外、使用導(dǎo)針支架或不用支架，隨意切換，而讓穿刺者有可以比較各種穿刺方法的優(yōu)缺點(diǎn)，不斷改良血管穿刺的方法；在超聲引導(dǎo)下，有助于操作者選取更適宜的穿刺角度及部位，還能夠直觀、清晰地顯示患者靜脈，術(shù)后可通過觀察超聲圖像的情況，正確觀察血管與針頭的位置，準(zhǔn)確將穿刺針刺入血管腔，故有利于提高一次性穿刺置管成功率；在平面內(nèi)穿刺技術(shù)中，穿刺針與血管長(zhǎng)軸在同一平面，且在穿刺時(shí)，能夠以動(dòng)態(tài)形式觀察有無(wú)發(fā)生情況，可避免穿刺針對(duì)血管壁造成的損傷[6]。平面內(nèi)穿刺技術(shù)雖起步較晚，但能夠準(zhǔn)確地在患者靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管，其優(yōu)點(diǎn)在于可明確血管的走向，可在顯示屏上看見針進(jìn)入血管，避免穿破血管，穿刺成功率高，但也存在一定的不足之處，如極少一部分患者上臂穿刺血管彎曲，就不便使用平面內(nèi)穿刺。

綜上所述，對(duì)超聲引導(dǎo)下PICC置管患者行平面內(nèi)穿刺法效果顯著，可有效提高置管成功率，減少血管損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。