陳 輝，黃志新，許文霖，戴宇軒，朱慶雄，朱友榮

(江西省兒童醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科； b.感染科； c.重癥監(jiān)護(hù)室，南昌 330006)

手足口病是一種常見的、主要由腸病毒感染的兒童傳染病，主要在亞洲流行[1-4]。手足口病主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱及手、足、口和臀部皮疹，甚至可能導(dǎo)致其他并發(fā)癥，如急性弛緩性癱瘓、循環(huán)障礙、神經(jīng)源性肺水腫(NPE)和腦炎[1]等。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡，給患兒家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重危害。手足口病主要分為普通及重癥兩種類型，重癥患兒易出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡，因此，臨床上對(duì)重癥手足口病患兒的早期識(shí)別至關(guān)重要。根據(jù)手足口病診療指南(2018年版)[5]意見，目前重癥患者早期識(shí)別主要通過臨床表現(xiàn)及血糖、乳酸、白細(xì)胞等檢查來明確，但這些臨床表現(xiàn)或指標(biāo)在臨床中多缺乏特異性和客觀性，尋找客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于早期識(shí)別重癥手足口病非常有價(jià)值。重癥手足口病與普通手足口病的區(qū)別主要體現(xiàn)在臨床表現(xiàn)有無神經(jīng)系統(tǒng)受累、NPE、心血管循環(huán)障礙等，而ET-1是參與上述臨床損害病理生理過程中的重要介質(zhì)[6-10]。由此有醫(yī)生推測(cè)[11]，開展血清ET-1的檢測(cè)可對(duì)不同程度的手足口病進(jìn)行區(qū)分，從而有助于重癥手足口病的早期識(shí)別。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究的方法探討ET-1在手足口病重癥患兒血清中的表達(dá)及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省兒童醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的手足口病患兒80例，按病情程度不同分為2組：重癥組40例，男30例、女10例，年齡1～51個(gè)月、平均(20.15±10.33)個(gè)月；普通組40例，男30例、女10例，年齡5～60個(gè)月、平均(22.00±13.69)個(gè)月。2組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，所有患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)手足口病診療指南(2018年版)制定的手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不典型手足口病者；2)既往有癲癇、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)病史者；3)運(yùn)動(dòng)、精神發(fā)育落后者；4)既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史者；4)既往有先天性心臟病史者。

1.3 資料收集

詳細(xì)記錄患兒的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸情況、實(shí)驗(yàn)室檢查[白細(xì)胞(WBC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸酶同工酶(CKMB)、肌鈣蛋白I(CnTI)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、葡萄糖(GLU)、ET-1]。

1.4 檢測(cè)方法

1)標(biāo)本采集：采集外周靜脈血3 mL注入干凈試管，室溫凝固后1 000 r·min-1離心15 min，收集血清，分裝后-80 ℃冷凍保存?zhèn)溆谩?)采集時(shí)間：所有病例采血2次，第1次采血在診斷明確時(shí)(即急性期)，第2次采血在治療后患兒進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)。恢復(fù)期的定義如下[5]：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。3)檢測(cè)方法、儀器和試劑：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清ET-1水平，儀器采用芬蘭Thermo MK3酶標(biāo)儀，ET-1試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供，按試劑盒說明書進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組急性期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2組急性期比較，WBC、ALT、AST、CKMB、CnTI、CRP、GLU等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重癥組急性期血清ET-1水平明顯高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組急性期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 血清ET-1診斷重癥手足口病的ROC曲線分析

ET-1的AUC為0.918，說明血清ET-1對(duì)重癥手足口病有診斷價(jià)值(P=0.001)。當(dāng)血清ET-1在11.05 pg·mL-1時(shí)其Youden值最大為0.675，血清ET-1對(duì)重癥手足口病預(yù)測(cè)的靈敏度為83%，特異度為85%。見圖1。

圖1 血清ET-1診斷重癥手足口病的ROC曲線

2.3 2組病情轉(zhuǎn)歸情況比較

重癥組40例中，有2例死亡，4例遺留運(yùn)動(dòng)障礙的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。普通組40例中，所有病例均好轉(zhuǎn)，無遺留后遺癥。重癥組與普通組治療好轉(zhuǎn)率(85%比100%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組急性期及恢復(fù)期血清ET-1水平比較

由于重癥組有2例死亡，最終進(jìn)入恢復(fù)期的重癥組病例有38例，重癥組恢復(fù)期(n=38)血清ET-1水平較急性期(n=38)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；普通組恢復(fù)期(n=40)血清ET-1水平與急性期(n=40)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重癥組恢復(fù)期血清ET-1水平與普通組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組急性期及恢復(fù)期血清ET-1水平比較

#P>0.05與普通組恢復(fù)期比較。

3 討論

近幾年研究表明，重癥手足口病可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性弛緩性癱瘓、循環(huán)障礙、NPE和腦炎[1]，甚至可導(dǎo)致死亡，對(duì)社會(huì)及家庭帶來嚴(yán)重危害。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40例重癥病例，有2例死亡，4例遺留運(yùn)動(dòng)障礙的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而40例普通組病例，所有病例均好轉(zhuǎn)，無遺留后遺癥，進(jìn)一步說明重癥手足口病相較普通型手足口病，前者預(yù)后更差，由此可見，如何早期鑒別重癥手足口病顯得尤為重要。2018年版手足口病指南意見指出重癥患者早期識(shí)別主要通過臨床表現(xiàn)及血糖、白細(xì)胞等檢查來明確[5]，但這些方面在臨床中多缺乏特異性及客觀性。比如對(duì)臨床癥狀和體征的識(shí)別，存在諸多人為因素(醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足；部分重癥手足口病進(jìn)展太迅速或癥狀不典型，醫(yī)師較難評(píng)估嚴(yán)重性；家長(zhǎng)對(duì)癥狀不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或描述不清)，導(dǎo)致判斷太主觀而診斷失誤；血糖的升高受到輸液及應(yīng)激的干擾，特別是三甲醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)院通常收治的是基層醫(yī)院輸液后的患者，其血糖結(jié)果易受到干擾；白細(xì)胞升高易受到細(xì)菌感染或應(yīng)激、激素使用的干擾，以上因素均會(huì)造成不客觀結(jié)果的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，2組WBC、GLU等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較無明顯差異，可能與以上干擾因素有關(guān)；2組ALT、AST、CKMB、CnTI、CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較均無明顯差異，與既往研究結(jié)果相似[12]。由此可見，傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于早期預(yù)測(cè)及識(shí)別重癥手足口病的價(jià)值有限，尋找客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于早期識(shí)別重癥手足口病非常重要。

ET-1是一種21氨基酸的多肽，是強(qiáng)血管收縮劑[13]。在正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，ET-1存在于神經(jīng)元、脈絡(luò)膜叢上皮細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞中，但在膠質(zhì)細(xì)胞中通常無法檢測(cè)到。然而，在病理?xiàng)l件下，星形膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)高水平ET-1及其受體，進(jìn)一步引起神經(jīng)損傷，包括腦動(dòng)脈收縮導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙、血腦屏障通透性增高、炎癥、軸突損傷、星形膠質(zhì)細(xì)胞增多等[6]。而在NPE發(fā)生過程中，ET-1也發(fā)揮著重要作用，研究表明鞘內(nèi)注射ET-1能引起NPE，進(jìn)一步推測(cè)當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)處于病理狀態(tài)后，大量分泌ET-1，進(jìn)一步激活其受體，導(dǎo)致自主神經(jīng)兒茶酚胺的進(jìn)一步釋放，通過腎上腺素α受體介導(dǎo)導(dǎo)致肺血管的收縮，引起NPE[7]。除此之外，ET-1也參與心血管損傷機(jī)制，大量基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)了激活ET系統(tǒng)與心肌炎癥或心肌纖維化重塑、心肌缺血等心肌損害有關(guān)，ET-1拮抗劑能起到心肌保護(hù)作用[9]。綜上所述，ET-1是參與神經(jīng)系統(tǒng)損傷、NPE、心血管循環(huán)障礙病理生理過程中的重要介質(zhì)，所以推測(cè)作為以神經(jīng)系統(tǒng)受累、NPE、心血管循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病可能與ET-1有關(guān)。

目前，ET-1與手足口病的關(guān)系僅有零星研究。邵勤等[14]以EV71感染的手足口病患兒50例為研究對(duì)象，根據(jù)嚴(yán)重程度分為普通型組、重型組及危重型組，測(cè)定其ET-1水平，結(jié)果顯示危重型組血清ET-1水平明顯高于普通型組及重型組，而普通型組與重型組無明顯差異，最終表明血清ET-1水平有助于手足口病患兒嚴(yán)重程度的判斷。隨后豐炳峰[15]的研究顯示手足口病合并腦炎的患兒血清ET-1水平明顯高于單純手足口病患兒，表明檢測(cè)ET-1有利于早期診斷重癥手足口病(手足口病合并腦炎)。近期，劉志群等[11]的研究進(jìn)一步顯示危重癥手足口病患兒血清ET-1水平較普通組明顯升高。本研究結(jié)果顯示，重癥組的血清ET-1水平明顯高于普通組，進(jìn)一步支持血清ET-1參與了重癥手足口病的發(fā)生，可作為客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用于早期重癥手足口病的識(shí)別。血清ET-1參與重癥手足口病的發(fā)生具體機(jī)制，目前仍不清。筆者認(rèn)為，重癥手足口病早期階段主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受累(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)，而如前所述，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)處于病理狀態(tài)后，大量分泌ET-1，進(jìn)一步激活其受體，導(dǎo)致自主神經(jīng)兒茶酚胺的進(jìn)一步釋放，通過腎上腺素α受體介導(dǎo)導(dǎo)致肺血管的收縮，引起NPE[7]。另外激活ET系統(tǒng)和NPE可進(jìn)一步引起心血管循環(huán)障礙[9]。最終導(dǎo)致心肺功能衰竭(心肺功能衰竭期)。

本研究還對(duì)血清ET-1預(yù)測(cè)重癥手足口病的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，通過對(duì)血清ET-1進(jìn)行作圖繪成ROC曲線，ET-1的AUC是0.918，說明血清ET-1對(duì)重癥手足口病有診斷價(jià)值(P=0.001)。當(dāng)血清ET-1在11.05 pg·mL-1時(shí)其Youden值最大，對(duì)重癥手足口病預(yù)測(cè)的靈敏度是83%，特異度為85%，具有較高的靈敏度及特異度，說明血清ET-1作為早期識(shí)別重癥手足口病的客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有較高的診斷價(jià)值。本研究對(duì)2組急性期及恢復(fù)期血清ET-1水平分別進(jìn)行比較，結(jié)果顯示重癥組恢復(fù)期(n=38)血清ET-1水平較急性期(n=38)明顯下降，而重癥組恢復(fù)期血清ET-1水平與普通型組恢復(fù)期血清ET-1水平比較無明顯差異。提示隨著重癥病例臨床的轉(zhuǎn)歸，血清ET-1水平漸漸恢復(fù)，說明動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清ET-1水平有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。

但本研究有以下不足之處：1)納入的重癥組(包括3例危重型和37例重型)中，危重型僅占重癥病例的7.5%，危重型例數(shù)太少，無法進(jìn)一步比較重型及危重型的血清ET-1水平差異；2)ET-1參與重癥手足口病的具體機(jī)制仍不清楚，所以在以后的研究中，需進(jìn)一步研究以明確。

綜上所述，手足口病患兒血清ET-1水平的檢測(cè)對(duì)重癥手足口病具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于重癥手足口病的早期評(píng)估及診斷，做到早期治療，對(duì)減少后遺癥、降低病死率以及進(jìn)一步探討重癥手足口病的發(fā)病機(jī)制具有重要意義。