劉 君，劉鳳妹

(江西省婦幼保健院婦科，南昌 330006)

子宮全切術(total hysterectomy，TH)是治療子宮疾病的常用術式，其可分為傳統(tǒng)開腹手術和腹腔鏡手術，傳統(tǒng)開腹手術切口較大，術中出血量較多，不僅術后疼痛感強，還可引起術后腸脹氣、切口愈合延遲等并發(fā)癥，且所需住院時間長，醫(yī)療費用較高[1]。多孔腹腔鏡手術操作較為簡單，但其切口較多，術后仍有一定程度的創(chuàng)傷和疼痛，并發(fā)癥風險較高。單孔腹腔鏡手術于肚臍旁做切口，術后無瘢痕，術后創(chuàng)傷和疼痛較小。Triport單孔腹腔鏡是新型術式，經陰道入路成為該術的常用入路，不形成腹壁可見切口及瘢痕，切口較為隱匿，可減輕術后并發(fā)癥發(fā)生風險[2]。鑒于此，本研究對Triport單孔腹腔鏡經陰道入路在TH婦科良性疾病中的應用進行探討，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江西省婦幼保健院2018年5月至2019年5月收治的20例婦科良性疾病患者的臨床資料，其中接受Triport單孔腹腔鏡經臍TH患者10例(對照組)，同期行Triport單孔腹腔鏡經陰道入路TH患者10例(觀察組)。對照組，45～60歲，平均(49.37±5.82)歲；病程1～6年，平均(3.42±1.15)年；疾病類型：子宮腺肌癥3例，子宮肌瘤4例，子宮異常出血3例。觀察組，年齡46～60歲，平均(49.61±5.74)歲；病程1～5年，平均(3.59±1.09)年；疾病類型：子宮腺肌癥2例，子宮肌瘤5例，子宮異常出血3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合倫理學有關規(guī)定。

1.2 納入及排除標準

1)納入標準：①患者接受Triport單孔腹腔鏡經臍TH或Triport單孔腹腔鏡經陰道入路TH治療；②經檢查患者符合手術適應證，美國麻醉醫(yī)師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ—Ⅱ級，凝血功能正常，均擇期行TH；③術前彩超檢查，明確患者病變部位及盆腔結構；④均未合并陰道疾?。虎菽[瘤未發(fā)生轉移。

2)排除標準：①合并2次以上腹壁-盆腔手術的患者；②合并2次以上剖宮產的患者；③合并盆腔炎癥的患者；④子宮大小>孕20周的患者；⑤子宮脫垂達國際尿控協會(International Continence Society，ICS)分級Ⅲ或Ⅳ級的患者；⑥無陰道性生活史的患者；⑦疑診重型子宮內膜異位癥的患者；⑧盆腔檢查子宮直腸陷凹完全封閉的患者。

1.3 手術方法

2組均于術前進行病史評估，進行盆腔及超聲檢查，并實施分段診刮術及液基細胞學檢查，確定宮頸及子宮內膜病變狀況，向患者講述手術流程及風險性。患者取膀胱截石位，全身麻醉，氣管插管，消毒鋪巾。

對照組實施經臍腹腔鏡下TH，于臍孔內沿白線做切口，大小2.5～3.0 cm，直視下切開腹壁各層，進入腹腔，將Triport單孔腹腔鏡置入切口，建立CO2氣腹，壓力1.2～1.3 kPa，探查腹腔。鉗夾宮頸，宮頸陰道黏膜環(huán)形切開，鈍性分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，打開返折腹膜和腹膜。采用Ligasure直接凝切子宮雙側動靜脈、主韌帶及宮骶韌帶。切除物自臍部切口取出，縫合切口。

觀察組實施經陰道入路TH，經陰道鉗夾宮頸，切開及分離操作同對照組。將Triport單孔腹腔鏡通道轉換器置入，先置入轉換器，充氣，置入鏡頭。若患者存在子宮粘連，用超聲刀分解，切除操作同對照組，拿出轉換器，取出子宮，繼續(xù)置入轉換器，觀察出血情況，電凝止血。撤出轉換器，用可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。

1.4 評價指標

1)比較2組圍術期指標，包括手術耗時、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間及住院時間，其中術中出血量通過吸引裝置袋中的血量計算。2)比較2組術后12 h時的疼痛評分，采用視覺模擬評分法(VAS)[3]評估，總分為0～10分，指導患者在一張標有刻度的紙上做標記，0分代表無痛，10分代表劇痛，分值越高，疼痛程度越嚴重。3)比較2組并發(fā)癥，包括腹腔內感染、臨近臟器損傷、中轉開腹、腔道黏膜損傷及穿刺孔瘺。4)術后隨診1～6個月，記錄患者陰道斷端切口愈合及瘢痕形成情況。參照切口愈合判定標準[4]。一級愈合：術后患者切口愈合良好，切口清潔、干燥，且并未受到感染；二級愈合：術后患者切口愈合欠佳，切口有紅腫、積液或皮膚壞死；三級愈合：術后患者切口感染，可見化膿，愈合情況較差；其中切口感染可通過切口分泌物涂片診斷。瘢痕形成以肉眼可見辨別，可為增生或凹陷瘢痕。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標

2組手術耗時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后胃腸道功能恢復時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術期指標比較

2.2 疼痛評分

觀察組術后12 h時的VAS評分為(3.24±0.61)分，低于對照組的(5.72±0.83)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.614，P<0.001)。

2.3 并發(fā)癥

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 例

*P=0.474(χ2=2.222)與對照組比較。

2.4 術后隨診時間及患者隨訪情況

術后隨診1～6個月，平均(4.31±1.72)個月，2組患者的陰道斷端切口愈合為一級，未見瘢痕形成。

3 討論

手術創(chuàng)傷是影響患者術后恢復的重要因素。近年來，微創(chuàng)理念發(fā)展，腹腔鏡手術被廣泛應用，但其仍無法實現真正的無創(chuàng)。為進一步減輕術中創(chuàng)傷，經陰道自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)應運而生。其可通過膀胱、直腸、陰道或胃置入軟件內鏡，通過管壁切口開展腹腔內手術，可使創(chuàng)傷縮減到最小，術后疼痛較輕，不易形成瘢痕，恢復時間縮短。Triport單孔腹腔鏡經陰道入路手術是NOTES的一種類型，其可經陰道置入Triport，入路隱匿，體表無瘢痕及切口。

馬卿蓮等[5-6]研究表明，經陰道入路TH具有較好的療效及安全性，具有手術耗時短、造成創(chuàng)傷小、風險低、愈合快等優(yōu)點。本研究結果顯示，2組手術耗時及并發(fā)癥發(fā)生率相當，觀察組術后胃腸道功能恢復時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后12 h時的VAS評分低于對照組，術后隨診1～6個月，平均(4.31±1.72)個月，所有患者的陰道斷端切口愈合為一級，無瘢痕形成。提示Triport單孔腹腔鏡經陰道入路在TH中具有較高應用價值，其術中操作耗時、并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡耗時相近，可減少患者術中出血量，縮短術后恢復時間，減輕疼痛。究其原因在于：1)經腹壁切口不僅可形成瘢痕，還易造成術后切口疝、感染、腸梗阻及腹腔內粘連等并發(fā)癥；而經陰道入路，該處切口愈合能力強，時間短，不會形成體外瘢痕。2)陰道神經與腹壁神經分布特點不同，經陰道入路術后，患者感覺到的疼痛較輕，不必因為疼痛而延長住院觀察時間，并可避免腹壁切口引起的通氣功能障礙[7-8]。

本研究中，觀察組均成功完成手術，未中轉開腹，主要原因在于，患者術前接受過全面的檢查，確保患者符合Triport單孔腹腔鏡經陰道入路TH的適應證和禁忌證，因此手術順利進行。此外，觀察組行Triport單孔腹腔鏡經陰道入路TH治療后無并發(fā)癥發(fā)生，原因在于Triport單孔腹腔鏡經陰道入路TH治療可通過經陰道的腹腔鏡觀察全盆腹腔，視野較廣，可減少誤切，避免不必要的創(chuàng)傷，且經陰道入路無須做臍部切口，造成創(chuàng)傷較小，因此患者并發(fā)癥發(fā)生風險低。