郝艷蘋，董 雪，劉曉靜

(安陽市中醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科； b.外一科，河南 安陽 455000)

重型顱腦損傷是臨床上一種較為常見的危急重癥，近年來由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、汽車快速普及等因素的影響，交通事故率逐年提升，因交通事故而導(dǎo)致的重型顱腦損傷發(fā)病率亦隨之增長。重型顱腦損傷患者顱腦組織損傷較為嚴(yán)重，病情進(jìn)展快，相較于輕、中型顱腦損傷患者，其病情更為兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)40%～50%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速提升，患者在得到及時(shí)、有效的治療后死亡率顯著降低，但由于其腦組織受損，部分患者陷入長期昏迷，極不利于患者預(yù)后。如何有效地促進(jìn)患者早期蘇醒，改善患者預(yù)后，已成為臨床必須正視的難題之一。有研究[2]指出，通過外界感覺刺激能夠有效縮短患者昏迷時(shí)間，但是臨床對其有效性仍存有爭議。前庭刺激能夠通過提升神經(jīng)遞質(zhì)興奮性，增加大腦中動(dòng)脈血流速度，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[3]。體位變化通過足量、反復(fù)的本體感覺及觸覺刺激，促進(jìn)神經(jīng)元活動(dòng)水平上升，激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，提升大腦覺醒程度[4]，兩者聯(lián)合應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中或可有效改善患者腦功能。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討前庭刺激聯(lián)合體位變換治療重型顱腦損傷后嚴(yán)重意識(shí)障礙的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市中醫(yī)院2017—2018年收治的重型顱腦損傷患者83例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組41例，男30例、女11例，年齡49～63歲、平均(55.98±5.61)歲，手術(shù)治療26例、保守治療15例，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分(3～8)分、平均(5.31±0.71)分；觀察組42例，男27例、女15例，年齡46～66歲、平均(56.11±5.57)歲，手術(shù)治療29例、保守治療13例，GCS評分(3～8)分、平均(5.28±0.68)分。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)體格、顱腦CT等檢查確診符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)GCS評分3～8分；3)傷后昏迷時(shí)間>6 h；4)生命體征穩(wěn)定；5)患者家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往有腦血管疾病史者；2)顱內(nèi)壓異常者；3)既往有精神病史者；4)合并腦腫瘤者。

1.3 治療方法

2組均給予對癥支持治療，常規(guī)抗感染、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡，保證患者呼吸道通暢，維持胃腸功能正常，輔助患者翻身、拍背，依據(jù)患者病情予以按摩、推拿、針灸、理療等措施進(jìn)行治療。觀察組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加前庭刺激結(jié)合體位變換治療。1)前庭刺激，患者取仰臥位，沿屈-伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)方向緩慢移動(dòng)患者頭部，隨后轉(zhuǎn)換為坐位，依據(jù)前后屈伸、左右旋轉(zhuǎn)順序被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患者頭頸部，前庭刺激干預(yù)期間在末位時(shí)作短暫停留20 s。2)體位變換，具體措施包括：①仰臥位訓(xùn)練，將患者呈仰臥位置于Bobath球上，分開患者雙腿，雙手自然外展，放于身體兩側(cè)，在患者下肢固定的前提下，左右旋轉(zhuǎn)、前后移動(dòng)患者軀干及頭頸部位。②俯臥位訓(xùn)練，將患者呈俯臥位放于Bobath球上，雙膝與床面接觸，固定骨盆，在Bobath球上雙手緊握患者雙肩，前后左右移動(dòng)患者軀干。③坐位訓(xùn)練，于患者雙腿間放置Bobath球，軀干前傾雙臂放于Bobath球上，輔助患者前后左右運(yùn)動(dòng)軀干；體位變換訓(xùn)練30～60 min·次-1，1 次·d-1；患者訓(xùn)練時(shí)先進(jìn)行坐位訓(xùn)練，隨后再進(jìn)行仰臥位及俯臥位訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中，監(jiān)測生命體征，出現(xiàn)不良反應(yīng)或異常時(shí)及時(shí)停止；氣管切開、需要吸氧患者僅給予坐位及仰臥位訓(xùn)練，需要排痰患者先進(jìn)行吸痰再進(jìn)行體位變換訓(xùn)練。2組均持續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組清醒率、昏迷時(shí)間、昏迷程度、意識(shí)狀態(tài)及腦功能變化情況。1)清醒率：分為3個(gè)等級，即清醒、改善和無效[6]；患者認(rèn)知功能正常，能夠完成指定指令，睡眠覺醒周期正常，能夠正常進(jìn)行應(yīng)答為清醒；患者部分時(shí)間能夠執(zhí)行指定指令，能夠簡單應(yīng)答，但是反應(yīng)較為遲鈍為改善；病情無改善，且昏迷時(shí)間持續(xù)>30 d為無效；清醒率=(清醒+改善)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。2)昏迷程度：采用GCS評分[7]量表進(jìn)行評價(jià)，GCS評分量表包括肢體運(yùn)動(dòng)、語言反應(yīng)及睜眼反應(yīng)三大項(xiàng)目，總分15分，分?jǐn)?shù)越高表明患者昏迷程度越低。3)意識(shí)狀態(tài)：依據(jù)昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)評價(jià)患者意識(shí)狀態(tài)[8]，該評價(jià)量表包含聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語反應(yīng)、交流、喚醒度等6項(xiàng)內(nèi)容，總分23分，分?jǐn)?shù)越高表示患者意識(shí)狀態(tài)越佳。4)腦功能變化：采用腦電圖(EEG)改良分級標(biāo)準(zhǔn)[9]評價(jià)患者腦功能，該評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將患者腦功能損傷程度分為Ⅰ—Ⅵ級，級別越低提示患者腦功能損傷越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療后清醒率比較

觀察組治療后清醒率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組清醒率比較 例

2.2 2組昏迷時(shí)間比較

觀察組清醒30例，平均清醒時(shí)間(16.99±7.95)d；對照組清醒20例，平均清醒時(shí)間(27.61±9.98)d。與對照組比較，觀察組清醒時(shí)間顯著延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.1760，P=0.0001)。

2.3 2組治療前后GCS、CRS-R評分比較

治療前，2組GCS、CRS-R評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與治療前比較，2組治療后GCS、CRS-R評分均明顯提升，且觀察組提升幅度較對照組更為顯著(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后GCS、CRS-R評分比較 分

*P<0.05與治療前比較；#P=0.0001與對照組比較。

2.4 2組治療前后EEG分級情況比較

治療前，2組EEG分級情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后EEG分級Ⅰ—Ⅱ級病例數(shù)顯著升高，Ⅲ—Ⅳ級病例數(shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后EEG分級情況比較 例

3 討論

顱腦損傷是臨床上一種較為常見的外傷，主要是由于高處墜落、工傷事故、交通事故、失足跌倒等原因而導(dǎo)致，臨床上患者主要以嘔吐、疼痛、意識(shí)障礙等為主要表現(xiàn)[10]。依據(jù)患者傷情程度可分為輕型、中型、重型及特重型顱腦損傷四種類型。重型顱腦損傷是指患者在傷后再次昏迷，且昏迷時(shí)間>6 h的顱腦損傷。重型顱腦損傷患者神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重，患者多合并不同程度的意識(shí)障礙，患者長期臥床，需要家人及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行長時(shí)間的治療和陪護(hù)，給社會(huì)及家庭均帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，且不利于患者日后康復(fù)[11]。

當(dāng)前臨床上對于重型顱腦損傷后嚴(yán)重意識(shí)障礙患者并無有效而成熟的干預(yù)方案，多是通過對癥支持治療為主，同時(shí)輔以理療、按摩等措施促使其早期康復(fù)，但是干預(yù)效果并不理想。臨床研究[12]表明，若機(jī)體腦組織長時(shí)間處于水腫、缺氧、缺血狀態(tài)，極易導(dǎo)致腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷，進(jìn)而引起神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)大量死亡，早期積極有效地進(jìn)行干預(yù)，能夠有效逆轉(zhuǎn)病情，重型顱腦損傷后嚴(yán)重意識(shí)障礙患者雖腦組織損傷嚴(yán)重，但仍有部分腦組織功能并未喪失，通過外界刺激等干預(yù)措施可激活未喪失功能的神經(jīng)細(xì)胞，能夠有效改善患者神經(jīng)功能，發(fā)揮促醒效用[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后清醒率、GCS評分、CRS-R評分、EEG分級及昏迷時(shí)間改善效果均顯著優(yōu)于對照組，提示在常規(guī)對癥干預(yù)基礎(chǔ)上增加前庭刺激結(jié)合體位變換訓(xùn)練，能夠更為有效地發(fā)揮促醒效用，縮短患者昏迷時(shí)間，改善患者意識(shí)狀態(tài)，降低患者昏迷程度，促進(jìn)患者腦功能改善。臨床分析認(rèn)為，前庭刺激作用于機(jī)體后能夠有效增加機(jī)體內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)水平，加快神經(jīng)修復(fù)速度，提升大腦中動(dòng)脈血流速度，血液循環(huán)的改變能夠激活神經(jīng)細(xì)胞，提升其興奮性，解除激活系統(tǒng)抑制狀態(tài)，促進(jìn)大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)正常，促進(jìn)大腦皮質(zhì)對外界刺激產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)；前庭刺激會(huì)引起神經(jīng)沖動(dòng)，提升大腦皮質(zhì)興奮性，降低患者覺醒閾值，提升大腦皮質(zhì)波幅，促進(jìn)神經(jīng)通路新生及修復(fù)，恢復(fù)大腦中樞功能，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)及覺醒速度[14]。體位變換訓(xùn)練通過對患者機(jī)體進(jìn)行被動(dòng)性活動(dòng)可改善其腦部血流，在訓(xùn)練過程中激發(fā)本體感覺及觸覺刺激，提升上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，增加大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)水平，抑制肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮情況，增加感覺輸入，提升大腦皮層血流量，重建突觸聯(lián)系[15]。黃寒冰等[16]學(xué)者認(rèn)為，前庭刺激與體位變換聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效促進(jìn)血管新生及蛋白質(zhì)水平提升，改變神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)，強(qiáng)化大腦皮質(zhì)活動(dòng)功能及厚度，改善神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性及興奮性，進(jìn)一步提升促醒效用。

綜上所述，前庭刺激聯(lián)合體位變換通過調(diào)節(jié)機(jī)體腦細(xì)胞血氧供給，增加感覺輸入，建立突觸聯(lián)系，恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能等，應(yīng)用于重型顱腦損傷后嚴(yán)重意識(shí)障礙患者臨床效果顯著，可有效縮短患者昏迷時(shí)間，促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)，提升促醒效果。