鄧 鵬，勒世聯(lián)，羅清宇，楊光超，熊隆信

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科，南昌 330008)

外科感染是外科學(xué)的五大范疇之一，引流是治療外科感染的重要手段。淺表組織感染的愈合理念，經(jīng)歷了開放/干性愈合理念、封閉/濕性愈合理念[1-2]及封閉負(fù)壓創(chuàng)面愈合理念[3-4]的階段。深部組織感染經(jīng)歷切開引流、置管引流、置管沖洗引流的階段。腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流是將封閉/濕性愈合理念用于深部組織感染的一種引流方式。南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院2014年1月至2018年1月使用自制腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流管治療深部組織感染8例，其中直腸損傷1例，壞死性筋膜炎1例，直腸肛門周圍膿腫6例，均取得良好效果，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 病例資料

直腸損傷1例，女，55歲。因騎電動車摔倒致電動車站腳插入肛門，并向左后方穿破直腸，至左臀部皮下(封四圖1A)。于2014年8月8日收入本院急診行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，同時經(jīng)損傷傷道置管從右臀部皮膚穿孔引出，創(chuàng)面紗布壓迫止血。術(shù)后第2天拔除壓迫紗布，開始使用腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流裝置(封四圖1B—C)進(jìn)行直腸內(nèi)沖洗引流。采用0.03～0.05 mPa負(fù)壓持續(xù)吸引，每天持續(xù)沖洗3000 mL生理鹽水；每3 d清洗引流管1次；于術(shù)后第16天拔臀部引流管。持續(xù)沖洗負(fù)壓引流共20 d，直腸內(nèi)創(chuàng)面愈合，拔除肛管內(nèi)腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流管。在整個治療過程中，患者術(shù)后第2天出現(xiàn)低熱，持續(xù)時間2 d；引流過程患者感輕度肛門脹感，但不影響休息及睡眠。6個月后行造口還納術(shù)。

A：CT示直腸損傷后皮下積氣；B：自制腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流裝置；C:引流管示意圖，①U型設(shè)計；②網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；③單管側(cè)孔。圖1 直腸損傷腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流

壞死性筋膜炎1例，男，45歲。因左大腿部紅、腫、痛20 d于2015年11月5日收入本院。既往吸毒史，查體：左大腿部破潰，大小約2 cm×3 cm，伴膿性液體滲出，大腿前外側(cè)皮膚大范圍充血。探查皮下膿腔向下至膝上約3 cm(封四圖2A)，向上至股骨粗隆水平(封四圖2B)，向兩側(cè)潛行約6 cm，左腹股溝淋巴結(jié)腫大。入院后予抗感染和腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流處理(封四圖2C)，引流負(fù)壓0.05～0.15 mPa；每天沖洗量1500～2000 mL生理鹽水；每3 d退管1次，退管長度約1 cm。共引流28 d，充血水腫消退，皮下腔隙閉合。

A—B：大腿部皮下壞死范圍；C：高負(fù)壓沖洗引流管放置。圖2 壞死性筋膜炎腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流

直腸肛門周圍膿腫6例，男3例，女3例；年齡28～59歲；其中4例為肛周膿腫，1例為直腸后膿腫，1例為坐骨直腸窩膿腫；于2014年1月至2018年1月收入本院。6例膿腫切開后行腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流治療，其中4例肛周膿腫引流4～6 d，直腸后膿腫引流11 d，坐骨直腸窩膿腫引流4 d。引流負(fù)壓0.05～0.15 mPa，沖洗量500～2000 mL生理鹽水。引流過程中每2 d退管約1 cm，至切口深度1 cm時常規(guī)換藥，患者出院。出院后囑患者繼續(xù)坐浴。隨訪6～13個月，未繼發(fā)肛瘺。

2 討論

切開引流是治療膿腫的經(jīng)典治療方法，它包括切開及引流2個方面。切開的目的在于膿腫減壓、清除壞死組織；引流的目的在于引流膿腔內(nèi)滲出、降低膿腔細(xì)菌生物負(fù)荷、促進(jìn)膿腔閉合。切開引流可能存在如下不足：1)在切開階段要求切口足夠大，以達(dá)到充分的引流效果，這將延長切口的最終愈合；2)目前的引流技術(shù)難以實施有效的沖洗[5]，不利于降低細(xì)菌生物負(fù)荷。

理想的引流技術(shù)應(yīng)實現(xiàn)以下目的：1)對膿腔實現(xiàn)有效的減壓；2)有效地沖洗引流以快速降低膿腫內(nèi)細(xì)菌生物負(fù)荷并引流滲出液；3)快速促進(jìn)膿腫縮小。實現(xiàn)上述目的的引流技術(shù)將有利于切開后的膿腔盡可能地接近一期愈合，減少肉芽(或瘢痕)組織的形成。

筆者自制腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流管具有以下結(jié)構(gòu)特點及功能(封四圖1C)，使其可能實現(xiàn)上述引流目的。1)U型設(shè)計：可以方便地使用大量沖洗液進(jìn)行沖洗，使流水不腐，減少創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷，有利于控制感染。2)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：有研究[6]認(rèn)為負(fù)壓有利于肉芽組織生長，對軟組織具有固定作用。而目前常用的引流管采用管-孔結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)特點的引流管易被阻塞，不能有效地將負(fù)壓引導(dǎo)到引流區(qū)域。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)使其可將較高負(fù)壓引導(dǎo)到引流區(qū)域，可有效地減壓膿腔，及時清除滲出，并對周圍組織具有固定作用，對膿腔的愈合具有積極性。3)單管側(cè)孔：現(xiàn)在常用的引流方式是將滲出物或其他液體從深部向淺部引流。腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流管采用單管側(cè)孔設(shè)計，便于選擇讓沖洗液向2個方向流動，從而賦予該管一定的轉(zhuǎn)流功能，即避免污染液體向相對清潔部位流動。

直腸損傷治療的根本目的在于控制感染，恢復(fù)直腸正常解剖和生理功能。目前，治療直腸損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法是近端轉(zhuǎn)流術(shù)(造口術(shù))+骶前引流。本文報告的直腸損傷病例為腹膜返折以下直腸損傷，完成轉(zhuǎn)流手術(shù)后，用腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流管經(jīng)肛門置入直腸內(nèi)沖洗引流。在治療過程中未繼發(fā)嚴(yán)重感染，患者感肛門墜脹，但不影響休息。患者平穩(wěn)恢復(fù)。

壞死性筋膜炎是發(fā)生于深筋膜的感染性疾病，如不充分引流，感染將難以控制。傳統(tǒng)的切開引流將取較長切口，且需頻繁換藥，創(chuàng)面管理負(fù)擔(dān)較重。本報告病例采用自制腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流管對皮下膿腔引流，實現(xiàn)了膿腔內(nèi)充分減壓及沖洗，減少換藥次數(shù)，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)，恢復(fù)過程滿意。

直腸肛門周圍膿腫是常見的外科感染性疾病，易并發(fā)肛瘺，且肛瘺的發(fā)生率與感染的部位有關(guān)，肛旁膿腫相對較低，直腸周圍膿腫發(fā)生率較高[7]。傳統(tǒng)的切開引流治療實現(xiàn)膿腔減壓，但引流效果欠佳，切開后切口愈合時間長，治療過程患者較痛苦。為降低肛瘺發(fā)生率，縮短治療時間，緩解治療過程痛苦，一期掛線術(shù)是不錯選擇[8]，但這種治療方法存在以下不足：1)使大多數(shù)本可通過切開引流治愈的肛瘺進(jìn)行掛線治療；2)一期掛線術(shù)需要確定內(nèi)口，否則形成假道，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。直腸肛門周圍膿腫作為感染性疾病，在膿腫切開之后，要求膿腔充分減壓、引流，并盡快促使膿腔愈合，減少感染部位肉芽組織形成。本文病例采用腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流方法，治療直腸肛門周圍膿腫6例。盡管在持續(xù)負(fù)壓沖洗引流過程中限制患者活動，但是引流后癥狀緩解明顯，治療時間相對較短，多數(shù)患者可以接受。經(jīng)隨診6～13個月未發(fā)現(xiàn)并發(fā)肛瘺病例。

雖然本報告腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流治療深部組織感染的例數(shù)尚少，但上述疾病的成功治療仍提示腔內(nèi)高負(fù)壓沖洗引流是外科深部組織感染引流的一個方向，值得深入研究。