黃 維

(鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)傷外科，鄭州 450000)

手是人體重要器官，同時也是最容易受到傷害的部位之一，手外傷對患者日常生活、工作、學習造成諸多障礙和不便[1]。及時有效修復軟組織損傷，最大程度地恢復手部外形及功能是臨床治療手外傷的關(guān)鍵[2]。目前皮瓣修復治療被廣泛應(yīng)用，由于手部軟組織修復要求比較高，不同的皮瓣來源和修復技術(shù)對患者的術(shù)后外形和功能恢復差異較大。因此，為探討不同皮瓣修復術(shù)的臨床效果，本研究對小型足趾游離皮瓣修復和髂腹部皮瓣修復治療手外傷軟組織缺損的效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年2月鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院收治的手外傷軟組織缺損患者127例，所有患者意識清晰，經(jīng)術(shù)前檢查無全身性疾病及精神疾病，無藥物禁忌證[3-4]。其中男69例，女58例；年齡18～62歲，平均(41.29±7.62)歲；致傷原因：切削傷64例、機器壓軋傷34例、撕脫傷29例；缺損部位：掌側(cè)或背側(cè)缺損31例、指腹62例、指背54例；受傷至手術(shù)時間2～8 h，平均(3.15±2.61)h。按手術(shù)方式不同將127例患者分為觀察組63例與對照組64例，2組的性別、年齡及缺損面積等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

對照組行髂腹部帶蒂皮瓣修復術(shù)。患者取平臥位，將患手置于同側(cè)髂腹部，以腹股溝韌帶下2 cm股動脈波動點與髂部前上棘頂點的連線為腹部皮瓣軸心線，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣大小和形狀，根據(jù)所設(shè)計輪廓，由遠及近銳性分離皮膚至深筋膜，保留2 cm脂肪層及血管網(wǎng)，移植至受區(qū)后將蒂部皮膚縫成管狀，術(shù)后固定患手，保持蒂部皮管于松弛位，保持皮瓣血運暢通，術(shù)后14 d左右斷蒂[5-6]。

觀察組行小型足趾游離皮瓣修復術(shù)，根據(jù)患者缺損部位及缺損面積選擇不同的皮瓣修復。1)足踇趾腹皮瓣：于同側(cè)或?qū)?cè)踇趾偏腓側(cè)或第二趾偏脛側(cè)的趾腹皮瓣進行設(shè)計，可根據(jù)受區(qū)面積和形狀延伸至趾蹼?yún)^(qū)；由趾蹼?yún)^(qū)皮膚欺辱，銳性分離趾背靜脈、趾底動脈和適當?shù)纳窠?jīng)，注重神經(jīng)血管蒂皮瓣的連續(xù)性保護，移至受區(qū)后重建血液循環(huán)，修復神經(jīng)，并縫合供皮區(qū)創(chuàng)面[7]。2)足趾背側(cè)皮瓣：根據(jù)缺損面積及形狀于同側(cè)或?qū)?cè)踇、足趾近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣輪廓，游離第一跖背(底)動脈-踇趾腓側(cè)、第二趾脛側(cè)趾背動脈及足趾相應(yīng)趾背或跖背靜脈，對神經(jīng)缺損患者可進行神經(jīng)側(cè)支修復，移至受區(qū)靜動脈吻合，植皮修復供皮區(qū)[8-9]。3)足趾背側(cè)甲瓣：于同側(cè)或?qū)?cè)足趾背側(cè)進行皮瓣設(shè)計，游離第一跖背動脈-踇趾腓側(cè)或第二趾脛側(cè)趾背動脈，足趾背側(cè)靜脈-跖背靜脈，腓深神經(jīng)、足趾背側(cè)支，切取足趾背側(cè)甲瓣要在甲床和骨膜間小心剝離，且不可造成兩者過多損傷，皮瓣移至受區(qū)后重建血液循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)，修復供皮區(qū)創(chuàng)面[10]。4)足趾半側(cè)甲瓣：根據(jù)缺損甲瓣面積于患手同側(cè)或?qū)?cè)科學設(shè)計腓側(cè)半側(cè)或第二趾脛半側(cè)甲瓣，游離皮瓣內(nèi)趾底動脈、跖背靜脈及半側(cè)趾底固有神經(jīng)，將皮瓣移至受區(qū)后，重建血液循環(huán)，修復固有神經(jīng)，并對供皮區(qū)創(chuàng)面進行修復、包扎[11]。

1.3 觀察指標及評判標準

比較2組的手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)，皮瓣愈合情況(愈合時間、組織病理學評分)，手部外形完好率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。組織病理學評分標準：根據(jù)皮膚結(jié)構(gòu)完整性、表皮與真皮連接度、表皮再生情況以及粒細胞浸潤程度進行評分，總分0～2分，依據(jù)患者術(shù)后恢復情況進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.2 皮瓣愈合情況

觀察組組織病理學評分較對照組顯著升高，愈合時間較對照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 2組皮瓣愈合情況比較

2.3 外形及并發(fā)癥情況

術(shù)后隨訪12個月，觀察組手部外形完好率較對照組顯著升高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后手部外形及并發(fā)癥情況比較 n(%)

3 討論

手對于日常生活極為重要，但是又極其容易受傷，特別是由于其皮膚結(jié)構(gòu)精細、軟組織分布較少，一旦受傷出現(xiàn)軟組織缺損的概率非常高，如不妥善治療容易影響手部功能甚至致殘。目前臨床中多采用皮瓣修復術(shù)進行治療手外傷造成的軟組織缺損，由于皮瓣可以迅速清除創(chuàng)面，減少出血和感染，防止組織壞死，對于術(shù)后外形恢復和功能恢復效果顯著。目前全身有70多處部位可供進行皮瓣移植，但不同位置的皮瓣修復對術(shù)后受區(qū)血管、神經(jīng)重建、術(shù)后皮瓣愈合恢復以及術(shù)后并發(fā)癥的影響也存在明顯差異，因此在治療手外傷軟組織缺損方面要選擇科學合理的皮瓣修復方式[12]。例如當手外傷造成局部皮膚受損時可采用傳統(tǒng)局部帶蒂皮瓣修復，手術(shù)簡便，術(shù)后疤痕少，恢復好，是不錯的治療方案。但是如出現(xiàn)合并軟組織損傷時，則不適合采用傳統(tǒng)的局部帶蒂皮瓣修復方式[13]。

髂腹部帶蒂皮瓣修復和小型足趾游離皮瓣修復是治療手外傷造成的軟組織缺損比較常見的兩種修復方式。本研究從手術(shù)情況、皮瓣愈合情況、手部外形完好率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面對這兩種皮瓣修復術(shù)對手外傷軟組織缺損的治療效果進行了對比分析，結(jié)果表明小型足趾游離皮瓣修復術(shù)的手術(shù)時間和術(shù)中出血量雖多于髂腹部帶蒂皮瓣修復術(shù)，但是有效縮短了患者的愈合時間，更好地恢復了手部外形，減少了并發(fā)癥，治療效果優(yōu)于髂腹部帶蒂皮瓣修復術(shù)。小型足趾游離皮瓣在切取皮瓣時能夠完全游離皮瓣內(nèi)的動靜脈和神經(jīng)，通過在顯微鏡下進行手術(shù)操作，較好地完成了皮瓣與受區(qū)的動脈、靜脈的吻合，重建受區(qū)的血液循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)，能夠為皮瓣提供良好的血液供應(yīng)，同時通過血液循環(huán)為神經(jīng)再生及皮膚再生帶來了充分的養(yǎng)分，促進了受區(qū)組織生長[14-15]。而髂腹部帶蒂皮瓣由于內(nèi)部無知名皮神經(jīng)，皮瓣自身不完全游離，內(nèi)部雖保留了血管網(wǎng)，但是只能供應(yīng)近端皮膚血液循環(huán)需要，增加了感染機會，甚至由于外形臃腫患者需進行后期整形增加了患者痛苦。正是由于小型足趾游離皮瓣修復術(shù)精細手術(shù)過程，使得其皮瓣愈合時間明顯短于對照組，而且并發(fā)癥的發(fā)生率僅有3.18%，明顯少于對照組的14.07%。加之足部皮膚結(jié)構(gòu)與手部皮膚結(jié)構(gòu)相近，移植足趾皮瓣有利于手部外形恢復，使其組織病理學評分明顯高于對照組，手部外形完好率明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，雖然小型足趾游離皮瓣修復術(shù)的手術(shù)時間和術(shù)中出血量相對較多，但是可以加速創(chuàng)傷愈合，促進術(shù)后恢復，減少并發(fā)癥，彌補了這一缺陷，療效顯著。本研究樣本量偏少，應(yīng)擴大樣本量進一步研究證實。