肖軍波，李 麗，王宏平，許明剛，李程科

(暨南大學附屬順德醫(yī)院手足顯微外科，廣東 佛山 528305)

近年來，隨著我國工農(nóng)業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展，手部及前臂皮膚缺損的發(fā)生率明顯增高，這類患者往往是在交通事故中被碾壓致傷，或高速運轉(zhuǎn)機器絞軋[1]。手部及前臂皮膚缺損患者普遍伴有大面積的皮膚撕脫性損傷，包括肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)以及骨骼損傷、外露等[2-3]。手部及前臂皮膚缺損由于皮損位置特殊或皮損面積較大，同時患者對美觀的要求較高，故選擇一種合理、有效的皮瓣修復技術(shù)極為重要[4]。本研究對比穿支皮瓣與游離皮瓣修復手部及前臂皮膚缺損的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月暨南大學附屬順德醫(yī)院收治的46例手部及前臂皮膚缺損患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組(每組23例)。試驗組男15例、女8例；年齡28～73歲，平均(51.52±2.67)歲；受傷原因：重物砸傷9例、機器碾壓傷8例、車禍傷6例；受傷部位：左手16例、右手7例；受傷時間42 min～7 h，平均(3.52±0.64)h；創(chuàng)面大小為1.4 cm×2.1 cm～3.0 cm×5.2 cm。對照組男14例、女9例；年齡29～72歲，平均(51.58±2.61)歲；受傷原因：重物砸傷8例、機器碾壓傷12例、車禍傷3例；受傷部位：左手15例、右手8例；受傷時間52 min～7 h，平均(3.53±0.61)h；創(chuàng)面大小為1.6 cm×2.0 cm～3.2 cm×5.1 cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：1)年齡25～75周歲。2)具備正常溝通、交流能力。3)患者以及家屬簽署知情同意書。

排除標準：1)存在認知、精神、心理障礙。2)合并急慢性感染、惡性腫瘤、凝血功能障礙或血管損傷。3)處于哺乳期、妊娠期女性。4)中途退出本研究。5)嚴重神經(jīng)損傷。6)未開展研究前接受過對癥治療。7)臨床資料不真實、缺失。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

所有患者入院后進行常規(guī)全身檢查，確定皮膚、皮下組織缺損的范圍、位置以及周邊皮膚的活力，判斷血管、神經(jīng)以及肌腱是否受損。完成相關(guān)檢查后，局部麻醉患者，上臂扎氣囊止血帶清創(chuàng)處理，使污染創(chuàng)口轉(zhuǎn)為清潔創(chuàng)口，加快Ⅰ期愈合。對照組：根據(jù)患者手部及前臂皮膚缺損情況，于患者胸腹部設(shè)計皮瓣，將皮膚及皮下組織切開，從深筋膜淺層切開掀起皮瓣，修剪皮下組織，盡可能保留蒂部的皮下組織。術(shù)后患肢以醫(yī)用膠布固定，避免皮瓣出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)等情況。術(shù)后加壓包扎，每隔10 d更換1次敷料，2周左右可拆線。試驗組：根據(jù)血管穿支部位設(shè)計皮瓣大小面積，在距離血管1 cm部位，暴露脂肪小葉，鈍性切除，暴露穿支血管，根據(jù)所需長度游離穿支血管到主干附近，結(jié)扎并切斷穿支血管，切開皮瓣邊界，提起并游離皮瓣，術(shù)后采用膠布固定患肢，防止皮瓣折疊，給予抗生素及改善微循環(huán)藥物。

1.3 觀察指標與判定標準

對比2組修復治療效果、血清炎癥因子、并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時間。1)修復效果判定標準[5-6]：手功能評分在110分以上，無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥為顯效；手功能評分在100～109分，無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥為有效；手功能評分在100分以下，皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥較多為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)血清炎癥因子檢測：術(shù)前及術(shù)后7 d，抽取所有患者5 mL空腹靜脈血，離心處理10 min(速率3500 r·min-1)，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)，試劑均由上海通蔚生物科技有限公司提供。3)并發(fā)癥：包括皮瓣壞死、脂肪液化和感染。4)創(chuàng)面愈合：創(chuàng)面創(chuàng)緣整齊、組織缺損較少、無異物、無感染，組織層可以嚴密對合，即可判定為創(chuàng)面愈合。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組修復治療效果比較

試驗組修復總有效率明顯高于對照組(95.65%比56.52%，P<0.01)，見表1。

表1 2組修復治療效果比較

*P=0.002 2(χ2=9.340 4)與對照組比較。

2.2 2組血清炎癥因子比較

2組術(shù)前血清TNF-α、IL-8和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-8和IL-6水平均明顯低于對照組(均P<0.001)，見表2。

表2 2組血清炎癥因子比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(4.35%比30.43%，P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

*P=0.019 6(χ2=5.447 4)與對照組比較。

2.4 2組創(chuàng)面愈合時間比較

創(chuàng)面愈合時間：試驗組為(15.06±1.64)d、對照組為(24.62±2.84)d，試驗組顯著短于對照組(t=13.980 2，P=0.000 0)。

3 討論

手部及前臂皮膚缺損是一種臨床常見的手外傷，部分患者由于機器軋傷或火器傷，手部洞穿，手背以及受傷皮膚存在大面積損傷，如果處理不及時或處理方法不恰當，極易導致創(chuàng)傷部位感染，增加致殘率、死亡率[7-8]。手部及前臂皮膚缺損修復一直都是外傷軟組織修復的重點、難點，該部位解剖結(jié)構(gòu)復雜、功能精細，對于修復的要求較高，不僅要恢復手部外觀，還要保護手部功能，最大限度降低對患者工作及生活的影響，因此應慎重選擇修復治療方式[9-10]。

皮瓣移植是目前臨床治療手部及前臂皮膚缺損的首選，不僅要保留適合的肢體長度，還要促進肢體功能恢復，但皮瓣的選擇、設(shè)計是目前臨床高度關(guān)注的難點[11-12]。本研究對46例手部及前臂皮膚缺損患者給予不同的修復方法，結(jié)果顯示，試驗組修復總有效率明顯高于對照組(95.65%比56.52%，P<0.01)，表明手部及前臂皮膚缺損患者經(jīng)穿支皮瓣修復治療后，手功能明顯改善。穿支皮瓣是在肌皮瓣的基礎(chǔ)上研究出的一種只有皮膚、皮下組織的皮瓣，穿支皮瓣修復的出現(xiàn)，是整形修復外科領(lǐng)域的一個新階段[13]。穿支皮瓣修復保留了穿過肌肉的營養(yǎng)血管，皮瓣雖然沒有肌肉作為載體，但成活率仍舊較高，進而保留供區(qū)筋膜以及肌肉的完整性，避免供區(qū)功能喪失和畸形，徹底顛覆了肌皮瓣成活的必要條件是肌肉這一傳統(tǒng)觀念[14]。穿支皮瓣修復依靠主干血管分支，將皮瓣小型化、精細化，皮瓣獲取的過程中，穿支皮瓣可攜帶皮神經(jīng)，轉(zhuǎn)移到后受區(qū)，通過神經(jīng)吻合，可以加快手部感覺功能恢復，以最小的供區(qū)取得最佳的修復治療效果，與游離皮瓣修復比較，具有明顯的優(yōu)勢。

既往有研究[15]表明：手部受損后，巨噬細胞、中性粒細胞等炎癥介質(zhì)被激活，生成、釋放大量的炎癥因子，導致創(chuàng)面難以愈合。TNF-α是由單核巨噬細胞分泌的一種炎性反應啟動因子，通過刺激單核巨噬細胞、誘導細胞凋亡、促進中性粒細胞聚集，分泌IL-8、IL-6等炎癥介質(zhì)，引發(fā)級聯(lián)炎癥反應。另外，術(shù)后皮瓣血運受阻，極易出現(xiàn)創(chuàng)面感染、組織壞死，細菌產(chǎn)生大量的代謝物、毒素，是導致創(chuàng)面延遲愈合的重要原因。本研究顯示，試驗組術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-8和IL-6水平均明顯低于對照組(均P<0.001)，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(4.35%比30.43%，P<0.05)，表明穿支皮瓣修復可有效減輕手部及前臂皮膚缺損患者受損部位炎癥反應。分析如下：穿支皮瓣修復可以提高血液中的氧含量、氧分壓，改善局部血液循環(huán)，加快毛細血管再生，減輕局部缺氧、缺血等問題，破壞細菌的生長環(huán)境，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，同時在術(shù)后輔助抗生素進行抗感染治療，對手部及前臂皮膚缺損區(qū)域的炎癥反應控制效果更為理想。

本研究顯示試驗組創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組(P<0.001)，表明手部及前臂皮膚缺損患者經(jīng)穿支皮瓣修復，創(chuàng)面愈合速度更快。分析如下：創(chuàng)面愈合是肉芽組織增生、創(chuàng)面壞死物質(zhì)被吸收、缺損組織被填充、瘢痕形成的過程，肉芽組織中含有豐富的毛細血管、膠原纖維以及纖維母細胞，對于促進創(chuàng)面愈合意義重大。游離皮瓣修復術(shù)后患肢往往需要長期制動，修復的皮瓣外形欠佳，二次手術(shù)的概率較高。穿支皮瓣修復很好地保留了供區(qū)的神經(jīng)、筋膜以及肌肉等，降低了對受損部位的破壞程度，且皮瓣設(shè)計靈活，具有較好的順應性，滿足“以相似組織替代”的原則，提高了修復技術(shù)的完美度，患者術(shù)后疼痛感普遍較輕，恢復速度較快，創(chuàng)面愈合時間較短。

綜上所述，手部及前臂皮膚缺損患者實施穿支皮瓣修復，可有效改善手功能，減輕炎癥反應，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，加快創(chuàng)面愈合。