謝文杰

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU室，廣東 佛山 528500)

膿毒癥是臨床上重癥醫(yī)學(xué)科的常見疾病，是一種由感染因素引起的全身炎癥性反應(yīng)綜合征，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，可劃分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克等三種類型。膿毒癥發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，其與嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、免疫力低下等因素有關(guān)，患者患病后常伴有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、嗜睡及低體溫等臨床表現(xiàn)，病情加重患者可出現(xiàn)器官功能障礙、循環(huán)障礙等，甚至危及生命，因此探尋經(jīng)濟(jì)、有效及可行的治療方法是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)。有研究[1]顯示，早期液體復(fù)蘇治療本病的療效顯著，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)、改善其血容量，滿足機(jī)體重要內(nèi)臟器官的血液灌注需求、控制病情進(jìn)展。要莉莉等[2]認(rèn)為，采用脈搏指示劑持續(xù)心排血量法(PICCO)是膿毒癥傳統(tǒng)的治療方法，該方法可達(dá)到提供血容量、完成液體復(fù)蘇的臨床效果，但創(chuàng)傷性較強(qiáng)，增加氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后，因此未能得到醫(yī)患一致認(rèn)可、滿意。臨床上應(yīng)用床旁超聲指導(dǎo)能提高治療疾病效果，隨時(shí)開展床旁重復(fù)檢測(cè)評(píng)估，利于及時(shí)調(diào)整治療方案，且可避免給患者帶來額外創(chuàng)傷。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究的方法探討床旁超聲指導(dǎo)下早期液體復(fù)蘇治療重癥膿毒癥的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院2018年5月至2020年1月收治的重癥膿毒癥患者106例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組53例，男30例、女23例，年齡42～78歲、平均(55.36±11.34)歲，急性生理、慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)15～26分、平均(21.04±5.06)分；對(duì)照組53例，男31例、女22例，年齡43～79歲、平均(55.42±11.26)歲，APACHEⅡ評(píng)分15～27分、平均(20.96±5.47)分。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制定的“膿毒癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)序貫器官功能衰竭評(píng)分(SOFA)≥2分；3)生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰；4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；2)惡性腫瘤者；3)超聲檢查、PICCO禁忌證者；4)認(rèn)知、行為及精神障礙者；5)中途轉(zhuǎn)院治療者。

1.3 液體復(fù)蘇指導(dǎo)方法

入院后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、血壓等指標(biāo)，早期選擇液體復(fù)蘇、控制感染等治療方法。1)對(duì)照組予以PICCO指導(dǎo)，利用PICCO置管監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓、肺血管通透指數(shù)、心臟指數(shù)等，將獲得的結(jié)果指導(dǎo)患者行液體復(fù)蘇治療。2)觀察組予以床旁超聲指導(dǎo)，具體措施如下：掃描患者胸骨旁長(zhǎng)軸、短軸、下腔靜脈、心尖四腔以及劍下四腔切面，室間隔二尖瓣、左室內(nèi)后壁取樣，測(cè)定左心室收縮、舒張末期內(nèi)徑，計(jì)算心臟排血量、射血分?jǐn)?shù)；以M模式為基點(diǎn)，在下腔靜脈右房2 cm位置標(biāo)線，測(cè)定呼吸變異率(呼氣、吸氣時(shí)的下腔靜脈內(nèi)徑)；患者雙側(cè)胸壁的上下藍(lán)點(diǎn)、膈肌、后藍(lán)點(diǎn)等位置行肺部掃描，對(duì)B線情況做好記錄，通過獲得的上述數(shù)據(jù)，完成液體復(fù)蘇的指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組臨床指標(biāo)及不良事件發(fā)生情況。1)臨床指標(biāo)：包括治療后24 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(心率、中心靜脈壓、平均靜脈壓)、最終液體復(fù)蘇量。2)不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)2組持續(xù)腎臟替代(CRRT)治療及≤72 h發(fā)生肺水腫的例數(shù)、≤4周內(nèi)的病死人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組心率、中心靜脈壓及平均靜脈壓均顯著升高，最終液體復(fù)蘇量顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

2.2 2組不良事件發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組肺水腫發(fā)病率、病死率無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組CRRT發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P<0.000 1)。見表2。

表2 2組不良事件發(fā)生情況比較 %

3 討論

重癥膿毒癥是臨床常見的危急重癥，是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、外科大手術(shù)及休克等患者中常見的并發(fā)癥，患病后常有胸痛、少尿、嗜睡、淡漠及昏迷等癥狀表現(xiàn)。研究[4]顯示，治療該疾病的關(guān)鍵是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，糾正代謝紊亂、提供足夠的心輸出量及組織灌注等，避免病情持續(xù)發(fā)展引起全身器官功能衰竭，從而提高患者生存質(zhì)量。另有研究[5]表明，早期液體復(fù)蘇治療本病療效顯著，通過PICCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)能明確治療的有效性，通過監(jiān)測(cè)肺部溫度、動(dòng)脈脈搏曲線等，將監(jiān)測(cè)方法轉(zhuǎn)換為容量監(jiān)測(cè)，從而獲得豐富的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但采用該方式將導(dǎo)致氣胸、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)提高，影響預(yù)后，其臨床應(yīng)用也受到限制。

有研究[6]報(bào)道，早期液體復(fù)蘇治療時(shí)應(yīng)用床旁超聲指導(dǎo)能提高治療疾病效果，隨時(shí)開展床旁重復(fù)檢測(cè)評(píng)估，利于及時(shí)調(diào)整治療方案，連續(xù)動(dòng)態(tài)地檢測(cè)、評(píng)估機(jī)體容量狀態(tài)、心臟功能，精準(zhǔn)地開展血流動(dòng)力學(xué)治療，使用期間更專注于單獨(dú)臟器檢測(cè)，確保檢查不中斷，且容量狀態(tài)能直接反映前負(fù)荷、心功能狀態(tài)，監(jiān)測(cè)呼吸變異率能適時(shí)調(diào)整補(bǔ)液、藥物治療方案，針對(duì)心功能較差者可及時(shí)提供強(qiáng)心治療，以穩(wěn)定其生命體征[7]，因此采用超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者行血流動(dòng)力學(xué)治療，指導(dǎo)臨床行合理的補(bǔ)液、用藥治療，促進(jìn)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定早期恢復(fù)，降低肺水腫、容量負(fù)荷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高整體療效、改善預(yù)后效果，在臨床中具有較為重要的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，觀察組肺水腫發(fā)病率、病死率無明顯變化(P>0.05)，但觀察組CRRT發(fā)生率顯著降低(P<0.000 1)；觀察組心率、中心靜脈壓及平均靜脈壓顯著上升，最終液體復(fù)蘇量顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，與羅彬等[8]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近，由此可見床旁超聲指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇治療重癥膿毒癥能改善預(yù)后、穩(wěn)定病情，提高治療達(dá)標(biāo)率、加速疾病康復(fù)進(jìn)程，且能減少復(fù)蘇治療所需的液體，降低肺水腫、腎臟替代治療等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，療效顯著，具有較高的安全性。

綜上所述，重癥膿毒癥患者行早期液體復(fù)蘇治療時(shí)應(yīng)用床旁超聲指導(dǎo)能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少最終液體復(fù)蘇量，降低CRRT發(fā)生率，具有較為積極的臨床意義。