王俊英

[摘要] 目的 研究糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺臨床護(hù)理干預(yù)結(jié)局。方法 該研究選擇該院2017年1月—2019年8月收治的80例糖尿病腎病作為研究對(duì)象，隨機(jī)均分為兩組后，先給予兩組患者血管通路，予以維持性血液透析，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組在此基礎(chǔ)上采用強(qiáng)化動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理、心理護(hù)理以及飲食護(hù)理等臨床護(hù)理干預(yù)。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)瘺成熟時(shí)間以及護(hù)理滿意度評(píng)分。結(jié)果 研究組并發(fā)癥發(fā)生率2.5%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率15.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.914，P=0.048）。研究組內(nèi)瘺成熟時(shí)間（6.2±0.4）周，對(duì)照組內(nèi)瘺成熟時(shí)間（7.8±0.8）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.314，P=0.000）。研究組患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間相較于對(duì)照組更短，并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)照組對(duì)比更少，護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)糖尿病腎病維持性血液透析患者，采用綜合臨床護(hù)理干預(yù)，相較于常規(guī)護(hù)理，效果更加顯著。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;腎病;維持性血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2020）07（b）-0113-03

[Abstract] Objective To study the outcome of clinical nursing intervention of arteriovenous fistula in patients with diabetic nephropathy maintenance hemodialysis. Methods The study selected 80 cases of diabetic nephropathy admitted to the hospital from January 2017 to August 2019 as the research object. They were randomly divided into two groups. The two groups were given vascular access and maintained hemodialysis. The control group adopted routine nursing intervention， on this basis， the research group adopted clinical nursing interventions such as intensive arteriovenous fistula nursing， psychological nursing and diet nursing. Statistical analysis of the incidence of complications， maturity of internal fistula， and nursing satisfaction scores of the two groups of patients. Results The incidence of complications in the study group was 2.5%， the incidence of complications in the control group was 15.0%， and the difference was statistically significant（χ2=3.914， t=0.048）; Fistula maturation time in the study group （6.2±0.4）weeks， control group fistula maturation time （7.8±0.8）weeks， and the difference was statistically significant（t=11.314， P=0.000）. Compared with the control group， the maturation time of the fistula in the study group was shorter than that of the control group， and the incidence of complications was less compared with the control group. The nursing satisfaction score was significantly higher than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with diabetic nephropathy maintenance hemodialysis， comprehensive clinical nursing intervention is adopted. Compared with conventional nursing， the effect is more significant.

[Key words] Diabetes; Nephropathy; Maintenance hemodialysis; Arteriovenous fistula; Nursing

糖尿病較為多見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是糖尿病腎病，這也是導(dǎo)致糖尿病患者病死的關(guān)鍵原因。糖尿病腎病主要是患者的血管損傷引起腎小球硬化，患者會(huì)有高血壓或者水腫等癥狀。大部分患者要經(jīng)過(guò)血液透析維持生命，而糖尿病患者易出現(xiàn)感染，血液透析動(dòng)靜脈瘺感染是導(dǎo)致血栓出現(xiàn)的重要因素，也會(huì)發(fā)生血管內(nèi)膜增厚等血透并發(fā)癥。報(bào)道表明，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的開(kāi)展需要執(zhí)行相對(duì)嚴(yán)格的操作，護(hù)理工作也不容懈怠，如果存在差錯(cuò)，患者極易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥狀，增加了患者的負(fù)擔(dān)，影響了病情的預(yù)后，同時(shí)對(duì)患者的身心健康均有不利影響[1]。該研究于2017年1月—2019年8月以該院收治的80例糖尿病患者為對(duì)象，對(duì)糖尿病腎病維持性血液透析患者護(hù)理措施予以討論，以此分析探討糖尿病腎病維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺臨床護(hù)理干預(yù)結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究選擇該院收治的80例糖尿病腎病作為研究對(duì)象，隨機(jī)均分為兩組。對(duì)照組，男16例，女24例;年齡最大75歲，最小40歲，平均年齡（55.9±2.15）歲;病程從6個(gè)月～10年，平均病程（5.1±0.61）年;Ⅰ型糖尿病19例，2型糖尿病21例。研究組，男19例，女21例;年齡最大76歲，最小41歲，平均年齡（55.1±2.10）歲;病程從7個(gè)月～12年，平均病程（5.9±0.58）年;Ⅰ型糖尿病22例，2型糖尿病18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 mL/min;②透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月;③病情穩(wěn)定;④患者知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙者;②神智不清，無(wú)法配合研究者;③合并血液系統(tǒng)疾病者;④?chē)?yán)重心血管疾病。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 ?方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)。研究組在此基礎(chǔ)上采用強(qiáng)化動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理、心理護(hù)理以及飲食護(hù)理等臨床護(hù)理干預(yù)。①心理護(hù)理：糖尿病腎病患者需要長(zhǎng)時(shí)間予以血液透析，患者遭受身體苦痛時(shí)，其心理狀態(tài)也并不佳，會(huì)有諸多壓力產(chǎn)生，大部分患者會(huì)有抑郁以及焦慮等消極情緒出現(xiàn)，會(huì)對(duì)治療失去信心。醫(yī)護(hù)人員需要定期和患者及其家屬予以溝通，掌握患者的心理狀態(tài)，予以針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，耐心地解答患者及其家屬的問(wèn)題，分享患者治療的過(guò)往案例，增強(qiáng)其治療的信心，予以患者放松療法或者音樂(lè)療法，使其保持良好的心態(tài)，告知患者保持好心情的重要性，鼓勵(lì)家屬積極參與到護(hù)理工作中，予以患者情感支持[2]。②術(shù)前護(hù)理：患者在腎小球?yàn)V過(guò)率小于20 mL/min，肌酐超過(guò)500 μmol/L時(shí)，需要及時(shí)予以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，術(shù)前的1周，患者的瘺側(cè)手臂不能執(zhí)行輸液或者測(cè)量血壓的操作，醫(yī)護(hù)人員向患者及其家屬講解手術(shù)的知識(shí)和相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者提前做好準(zhǔn)備，減輕其壓力，術(shù)前2周，引導(dǎo)患者予以握拳訓(xùn)練，執(zhí)行充盈血管的活動(dòng)[3]。手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員將患者的瘺處皮膚予以相應(yīng)的消毒和清潔。③穿刺護(hù)理：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理工作中，穿刺護(hù)理是較為重要的環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格在無(wú)菌環(huán)境下執(zhí)行，確定患者的穿刺位置，通常情況下，吻合口需要超過(guò)3 cm，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以及靜脈穿刺之間的距離相隔超過(guò)8 cm，小于10 cm[4]。每次在予以患者穿刺時(shí)，需要換位置，以免同一位置穿刺。糖尿病患者其血管呈現(xiàn)粥樣硬化，具有較差的彈性，并不利于血管通路的建立，對(duì)于新成熟的內(nèi)瘺前3次穿刺過(guò)程中，應(yīng)該減少血腫的出現(xiàn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員予以穿刺操作，盡量做到1次穿刺成功，若是多次穿刺極易損傷患者的血管內(nèi)膜，對(duì)其血管會(huì)有一定的影響。穿刺如果失敗，立刻拔針冰敷，并且第2天在穿刺位置予以硫酸鎂濕敷，緩解血管損傷[5]。針對(duì)糖尿病患者需要在靜脈動(dòng)脈化后再執(zhí)行內(nèi)瘺。④內(nèi)瘺護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員觀察患者內(nèi)瘺震顫以及水腫狀況，確保局部的干燥性，以免出現(xiàn)感染。叮囑患者術(shù)側(cè)手臂不能夠長(zhǎng)時(shí)間的受壓，確保血液循環(huán)的暢通。術(shù)后2周予以拆線，做好瘺管衛(wèi)生。透析時(shí)，患者穿刺位置不能碰水。透析完成后予以壓迫，做好止血工作。針尖拔出后再對(duì)穿刺位置進(jìn)行壓迫。⑤飲食護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員合理安排患者的飲食，遵循糖尿病飲食規(guī)則，若是患者血糖控制不良，患者極易出現(xiàn)肌肉分解或者糖原異生的狀況。叮囑患者多食用及蛋以及魚(yú)類(lèi)食物，控制水分的補(bǔ)充，透析期間應(yīng)該禁水，忌鉀元素豐富的食物，以免出現(xiàn)高血鉀。

1.3 ?觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，有阻塞、血栓、感染以及狹窄，記錄患者內(nèi)瘺成熟時(shí)間。分析兩組患者滿意度評(píng)分，指標(biāo)為滿意、較滿意和不滿意，采用醫(yī)院自制滿意度評(píng)分表，百分制，滿意：超過(guò)80分;較滿意：60～80分;不滿意：小于60分。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

該項(xiàng)研究的調(diào)查數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?并發(fā)癥發(fā)生率和內(nèi)瘺成熟時(shí)間

研究組內(nèi)瘺成熟時(shí)間（6.2±0.4）周，對(duì)照組內(nèi)瘺成熟時(shí)間（7.8±0.8）周，組間檢驗(yàn)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.314，P=0.000<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率相較于對(duì)照組更低，內(nèi)瘺成熟時(shí)間顯著短于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?滿意度

研究組患者滿意度評(píng)分和對(duì)照組對(duì)比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 ?討論

糖尿病患者其脂代謝會(huì)有異常，且微血管也會(huì)發(fā)生變化，極易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化以及血管內(nèi)膜增厚的情況，患者的血管彈性較差。大部分患者會(huì)有高脂血癥或者低蛋白血癥等，極易形成血栓，加之糖尿病患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗能力的降低會(huì)有感染的發(fā)生。根據(jù)血液透析中心的研究指出，糖尿病腎病是導(dǎo)致我國(guó)慢性腎功能衰竭發(fā)生的主要病因，而透析已經(jīng)成為必要的替代治療措施。要想確保透析的充分，就需要建立最佳的血管通路，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺就是維持性血液透析患者最有效的血液通路。然而糖尿病患者一般會(huì)伴隨有血管病變，在建立血管通路時(shí)其實(shí)際效果并不理想，內(nèi)瘺存活率相較于一般透析患者普遍較低。于糖尿病腎病患者而言，因?yàn)椴±淼南嚓P(guān)特點(diǎn)，血液的粘稠度和正常范圍對(duì)比更高，多數(shù)患者會(huì)有高脂血癥的狀況，極易形成血栓，維持性血液透析便是其所需要依賴(lài)的措施，而嚴(yán)重的并發(fā)癥便有閉塞、假性動(dòng)脈瘤和狹窄等。糖尿病腎病患者其自身的免疫能力相對(duì)較低，易發(fā)生感染。故而，針對(duì)糖尿病腎病患者，強(qiáng)化動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理干預(yù)工作十分必要。臨床使用血液透析的方式具有多樣性，比如外瘺、直接穿刺或者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺屬于永久性的一種血管通路[6]。予以患者有效的護(hù)理，能夠減少患者并發(fā)癥的出現(xiàn)。根據(jù)糖尿病腎病患者維持性血液透析護(hù)理工作的研究，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理也取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前準(zhǔn)備工作尤為關(guān)鍵，有些糖尿病腎病患者術(shù)前超聲檢測(cè)表明血管情況不良，受到毒素的刺激，其皮膚會(huì)有瘙癢的情況，穿刺位置一般處于挽袖口的位置，刺激強(qiáng)烈，建議更換手臂檢查;糖尿病腎病患者其內(nèi)瘺成熟時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，內(nèi)瘺建立后，在較短的時(shí)間不應(yīng)該使用，可以通過(guò)臨時(shí)性的血管通路予以相應(yīng)的過(guò)度;穿刺采用繩梯式，當(dāng)患者血管條件不滿足狀況時(shí)，予以定位穿刺，采取定位穿刺的患者，需要定期檢查，確定造瘺成功;患者治療階段需要嚴(yán)格控制自身的體重指標(biāo)，使用低分子肝素鈉予以相關(guān)的抗凝，避免血栓的出現(xiàn)。

綜上所述，針對(duì)糖尿病腎病維持性血液透析患者，采用綜合臨床護(hù)理干預(yù)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者滿意度，縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?陳小華. 護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病腎病血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的影響[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2018， 1（17）：16-17.

[2] ?吳麗民. 健康教育聯(lián)合常規(guī)護(hù)理在接受維持性血液透析糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理效果觀察[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志， 2017， 36（21）：2974-2976.

[3] ?王璐. 糖尿病腎病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理措施探討[J]. 糖尿病新世界， 2019， 20（7）：151-153.

[4] ?翟曉梅. 1例糖尿病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理體會(huì)[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2018，9（6下旬刊）：22-24.

[5] ?屈艷平. 評(píng)價(jià)飲食護(hù)理與健康指導(dǎo)在糖尿病腎病維持性血液透析的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代養(yǎng)生， 2019， 33（8）：198-199.

[6] ?郝偉英， 孫潔， 遲桂花. 終末期糖尿病腎病患者維持性血液透析中預(yù)防低血糖的護(hù)理配合分析[J]. 糖尿病新世界， 2018， 18（6）：44-46.

（收稿日期：2020-04-21）