馬紅霞

痰癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)院至我院。我院門(mén)診以“胸腔積液”收住入院。入院查體：體溫：38.5℃，血壓109/70 mmHg，心率125次/分，呼吸42次分?？诖桨l(fā)紺，呼吸急促，右下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及干濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)檢驗(yàn)可見(jiàn)WBC 5.42×109g/L，中性粒百分比 73%，淋巴細(xì)胞比例10%，降鈣素原(PCT)小于0.5 ng/mL。血沉18 mm/h。胸部CT片檢查結(jié)果(圖1)，右下肺肺炎，右側(cè)胸腔積液，右肺膨脹不全。根據(jù)患者病史特點(diǎn)、癥狀、體征及胸部CT檢查結(jié)果，初步診斷為右肺肺炎。因患者前期治療無(wú)效，入院后積極完善氣管鏡檢查未見(jiàn)異常，右肺下葉氣管鏡下行TBLB病理活檢提示曲霉菌感染(圖2)，右側(cè)胸腔積液培養(yǎng)96 h可見(jiàn)曲霉菌生長(zhǎng)。修正診斷為右肺曲霉菌感染。給予伊曲康唑注射液200 mg 靜滴(2次/日)，治療周時(shí)體溫逐漸恢復(fù)正常，治療14天咳嗽、咳痰、胸痛癥狀消失出院。因肺曲霉菌治療周期長(zhǎng)，建議患者繼續(xù)口服伊曲康唑膠囊治療15天后復(fù)查。

圖1 A、B心臟肺窗層面：可見(jiàn)右肺下葉基底段少量炎性滲出，伴右側(cè)水樣密度影；C、D心臟縱隔窗層面縱隔窗可見(jiàn)右側(cè)胸腔水樣密度影

圖2 活組織病理(400×)。PAS染色:肺組織炎癥、糜爛，組織內(nèi)可見(jiàn)大量孢子菌

討 論

隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)人口老齡化帶來(lái)的老年危重患者的增多等眾多因素的影響，肺曲霉菌感染呈逐年增多趨勢(shì)[5]，本病早期無(wú)特異性表現(xiàn)，臨床往往表現(xiàn)為類(lèi)似肺炎、肺結(jié)核、支氣管哮喘的表現(xiàn)，起病隱匿，多數(shù)患者表現(xiàn)為粘痰拉絲，不易咯出，患者具有嚴(yán)重的肺部感染癥狀，但并無(wú)嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，本病病情進(jìn)展迅速，死亡率高，有研究顯示重癥肺炎合并肺曲霉菌感染者死亡率達(dá)74%[6]，因此，早期及時(shí)診斷及盡早治療對(duì)肺曲霉菌感染至關(guān)重要，肺曲霉菌病治療主要以多烯類(lèi)抗真菌藥、三唑類(lèi)抗真菌藥、棘白菌素類(lèi)抗真菌藥為主，其中三唑類(lèi)抗真菌藥最為常用，合理、規(guī)律、全程的抗真菌治療可明顯改善患者預(yù)后，降低死亡率。近年來(lái)，痰液半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM 實(shí)驗(yàn))被推薦用于侵襲性曲霉菌病患者的篩查及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有意義，使用正五聚蛋白-3(PTX3)這樣的促炎標(biāo)志物，有助于區(qū)分曲霉菌定植與感染，并提高感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，對(duì)早期提高診斷具有重要臨床意義[7]。既往傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為空氣新月征、空洞、暈輪征被認(rèn)為是此病典型的影像學(xué)表現(xiàn)，然而表現(xiàn)為單側(cè)胸腔積液者罕見(jiàn)，病理診斷是本病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本培養(yǎng)亦被認(rèn)為是臨床確診的可靠依據(jù)，因此，臨床表現(xiàn)為咳痰粘稠、呈絲狀，不易咯出，伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道嚴(yán)重癥狀，但并無(wú)細(xì)菌感染嚴(yán)重臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到肺曲霉菌感染，并非所有的肺曲霉菌感染影像學(xué)均表現(xiàn)為空洞、曲霉球或暈輪征，而胸腔積液是罕見(jiàn)肺曲霉菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)。