張悅鳴 王貞 張?chǎng)?/p>

支氣管異物是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的意外傷害之一。支氣管異物可部分或完全阻塞氣道，嚴(yán)重者可危及生命[1]。異物在支氣管局部滯留，持續(xù)刺激可形成肉芽增生，從而導(dǎo)致肺不張，阻塞性肺炎、支氣管擴(kuò)張等[2]。支氣管異物所致肉芽形成的機(jī)制尚不清楚。本研究回顧性分析2019年1月至2019年10月西安市兒童醫(yī)院收治的140例支氣管異物患兒的臨床資料，分析影響支氣管異物患兒氣管內(nèi)肉芽形成的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥，從而早期識(shí)別可能出現(xiàn)氣管內(nèi)肉芽的支氣管異物患兒，做到早診斷、早治療、早處理，以免延誤病情導(dǎo)致不可逆的肺部損害。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析家長(zhǎng)提供明確異物嗆咳史且經(jīng)電子支氣管鏡確診支氣管異物的病例140例，其中鏡下發(fā)現(xiàn)肉芽形成者56例(40%)，無(wú)肉芽形成者84例(60%)。140例患兒中，男性患兒96例(68.6%)，女性患兒44例(31.4%)；年齡<1歲8例(5.7%)，1～3歲125例(89.3%)，3～5歲5例(3.6%)，>5歲2例(1.4%)。左主支氣管63例(45%)、右主支氣管44例(31.4)、左主支氣管開(kāi)口5例(3.6%)，右主支氣管開(kāi)口8例(5.7%)及右肺中間支13例(9.3%)、右肺下葉4例(2.9%)、左肺下葉3例(2.1%)。異物的種類(lèi)可分為植物和非植物兩類(lèi)，以植物類(lèi)為主，主要有花生、西瓜子、南瓜子、葵花籽、板栗、核桃、蠶豆等，共計(jì)116例(82.9%)。非植物類(lèi)有雞骨、筆帽、蟹鉗、玩具零件等，亦可見(jiàn)哨子、牙齒等罕見(jiàn)異物。支氣管異物常見(jiàn)支氣管鏡下改變有局部黏膜紅腫、糜爛、分泌物增多，肉芽增生等，共計(jì)24例(17.1%)。支氣管異物患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥有肺氣腫、肺不張、肺部感染、支氣管擴(kuò)張等。發(fā)生并發(fā)癥的患兒共計(jì)129例(92.1%)，其中肺不張44例(34.1%)，肺氣腫122例(94.6%)，阻塞性肺炎34例(26.4%)，其中合并兩種或以上并發(fā)癥者60例。肉芽組中肉芽形成位于左主支氣管23例(41.07%)，右主支氣管20例(35.71%)，左下支氣管1例(1.78%)，右下支氣管2例(3.59%)，右肺中間支氣管10例(17.85%)。

二、方法

患兒家長(zhǎng)均簽署支氣管鏡檢查知情同意書(shū)。術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能、乙肝系列、輸血前檢查、以及心電圖等檢查。術(shù)前禁飲食6～8h。術(shù)前30min肌注阿托品(0.02 mg/kg)，操作前靜推咪達(dá)唑侖(0.20 mg/kg)以減少呼吸道黏液分泌及鎮(zhèn)靜。根據(jù)患兒年齡及體重選用合適型號(hào)的支氣管鏡、異物鉗等。采用“邊麻邊進(jìn)”的方法經(jīng)鼻插入[3]。逐個(gè)檢查氣管，支氣管及其分支等，對(duì)照胸部影像學(xué)重點(diǎn)檢查阻塞部位。檢查發(fā)現(xiàn)異物后，可局部采用生理鹽水沖洗以保證視野清晰。根據(jù)異物的大小及形狀選取適合的嵌取工具。異物取出后，再行支氣管鏡檢查以確保無(wú)異物殘留，感染明顯者可給予肺泡灌洗治療，留取灌洗液行病原學(xué)檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、影響支氣管異物患兒肉芽形成的單因素分析

兩組患兒在性別、年齡、喘息癥狀發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒在白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面，肉芽組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肉芽組患兒異物平均滯留時(shí)間顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P<0.05)兩組患兒異物種類(lèi)比較，肉芽組患兒植物型異物比率顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 影響支氣管異物患兒肉芽形成的單因素分析

二、影響支氣管異物患兒支氣管肉芽形成的Logistic回歸分析

將有無(wú)肉芽生成分組為因變量，將有肉芽形成組賦值為1，無(wú)肉芽形成賦值為0，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括異物滯留時(shí)間(天)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及異物種類(lèi)為自變量，將植物型異物賦值為1，非植物型異物賦值為2，行二元Logistic回歸分析，得到異物滯留時(shí)間及白細(xì)胞升高為兩個(gè)危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表2)。

表2 影響支氣管異物患兒支氣管肉芽形成的Logistic回歸分析

三、兩組支氣管異物患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

肉芽組與普通組患兒在肺不張、肺氣腫發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在阻塞性肺炎發(fā)生率上，肉芽組患兒顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組支氣管異物患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

支氣管異物是在兒童意外事故中占有相當(dāng)?shù)谋壤?，是兒科常?jiàn)的危急癥之一。研究表明，支氣管異物的發(fā)病在年齡上有顯著特點(diǎn)[4]，1～3歲是支氣管異物的高發(fā)年齡。支氣管異物的種類(lèi)繁多，植物類(lèi)以瓜子、花生等堅(jiān)果為主。非植物類(lèi)以雞骨等為主。異物在氣道內(nèi)滯留可損傷氣道黏膜，局部成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生可形成肉芽組織[5]。增生的肉芽組織可包裹異物，行支氣管鏡檢查時(shí)可能由于大量肉芽包裹，鏡下不易發(fā)現(xiàn)異物，從而造成漏診。肉芽組織使異物與支氣管管腔連接緊密，取出過(guò)程中易造成局部出血，出血量較大時(shí)可造成氣道急劇阻塞，導(dǎo)致窒息，危及生命，從而增加異物取出的風(fēng)險(xiǎn)。

肉芽組與異物組患兒在年齡和性別方面無(wú)顯著差異，表明性別和年齡并不是影響支氣管異物患兒肉芽形成的因素。本文結(jié)果表明，異物滯留時(shí)間是影響支氣管異物患兒肉芽形成的危險(xiǎn)因素之一，且肉芽組患兒平均滯留時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于普通組。既往有研究表明，絕大多數(shù)長(zhǎng)期滯留于氣道內(nèi)的異物周?chē)?，均可?jiàn)黏膜炎癥及肉芽生長(zhǎng)[6]。異物在氣道內(nèi)滯留時(shí)間越長(zhǎng)，局部氣道黏膜損傷越明顯，局部炎癥刺激更顯著，從而促使形成肉芽組織[7]。本組病例，肉芽組中左主支氣管異物形成的肉芽較其它部位多，分析原因可能是左主支氣管細(xì)長(zhǎng)，異物較易嵌頓，導(dǎo)致長(zhǎng)期滯留，從而形成肉芽組織。本文另一結(jié)果表明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是支氣管異物患兒肉芽形成的另一危險(xiǎn)因素。白細(xì)胞是人體重要的防御系統(tǒng)，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志[8]。外界異物進(jìn)入呼吸道，刺激局部黏膜，可引起局部及全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致外周血白細(xì)胞聚集。嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可使其它各類(lèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，促使肉芽組織形成。這與本文另一研究結(jié)果，肉芽組患兒阻塞性肺炎發(fā)生率高于普通組患兒相一致。既往研究表明，花生、瓜子等植物性異物游離脂肪酸含量高，對(duì)局部氣道刺激明顯，炎癥反應(yīng)顯著，且易形成并發(fā)癥[9-10]。本文結(jié)果表明，植物性異物并不是支氣管異物患兒肉芽形成的危險(xiǎn)因素，分析原因可能是肉芽形成因素較復(fù)雜，與異物性質(zhì)、形狀、油脂含量等均有不同程度相關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

異物進(jìn)入支氣管，可造成管腔局部阻塞，氣流通過(guò)受限，臨床肺部聽(tīng)診可聞及喘鳴音[11]。本文結(jié)果表明，肉芽組與普通組患兒在喘息發(fā)生率上的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示支氣管異物進(jìn)入患兒氣道后是否出現(xiàn)喘息，與形成肉芽無(wú)關(guān)系不顯著。但是，肉芽形成可加重局部氣道阻塞，可能加重支氣管異物患兒的喘息程度[12]。既往的研究中曾發(fā)現(xiàn)[13]，患兒反復(fù)氣喘發(fā)作，經(jīng)平喘治療后可稍緩解，既往曾診斷為 “兒童哮喘”，行支氣管鏡檢查后，取出一“筆帽”樣異物，該異物呈“中空”結(jié)構(gòu)，頂端有小孔，內(nèi)部有部分氣流通過(guò)，因此給予支氣管擴(kuò)張劑治療后，患兒氣喘減輕，造成異物長(zhǎng)期滯留反復(fù)刺激氣道出現(xiàn)反復(fù)氣喘發(fā)作，病情遷延難愈。因此，臨床遇到反復(fù)喘息的患兒，需高度警惕支氣管異物的存在。

本文結(jié)果表明，肉芽組患兒阻塞性肺炎發(fā)生率顯著高于普通組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異物進(jìn)入氣道，造成氣道阻塞，反復(fù)刺激支氣管黏膜，外界細(xì)菌感入侵合并感染可形成阻塞性肺炎[14]。李慧君等人的研究表明，異物滯留時(shí)間越長(zhǎng)越容易形成阻塞性肺炎[15]。本文的研究結(jié)果表明，異物滯留時(shí)間和局部炎癥反應(yīng)是肉芽形成的危險(xiǎn)因素。綜上，由于局部炎癥反應(yīng)顯著，且異物滯留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，肉芽組患兒阻塞性肺炎的發(fā)生率顯著高于普通組患兒。本文結(jié)果表明，肉芽組患兒在肺不張及肺氣腫發(fā)生率上和普通組患兒差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺氣腫及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，與異物的類(lèi)型、形態(tài)及部位等多種因素有關(guān)[15]，很可能跟其它混雜因素有關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

總之，異物滯留時(shí)間及機(jī)體炎癥反應(yīng)程度是支氣管異物患兒肉芽形成的危險(xiǎn)因素，并發(fā)氣管內(nèi)肉芽的支氣管異物患兒阻塞性肺炎的發(fā)生率較高。因此，在臨床工作中處理異物滯留時(shí)間較長(zhǎng)、局部炎癥反應(yīng)明顯且合并阻塞性肺炎的患兒，應(yīng)警惕其氣道內(nèi)肉芽形成，操作輕柔、必要時(shí)積極處理，以免引起術(shù)中大量出血、后期不可逆的氣道狹窄及其他并發(fā)癥。