洪祎純 張歡楷 張志鋒

自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病或靠近肺表面的局限性肺大皰破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，引起刺激性咳嗽、胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，本病常繼發(fā)于重體力勞動、劇烈運(yùn)動之后，反復(fù)發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量[1-2]。電視胸腔鏡(VATS)肺大皰切除術(shù)是治療本病的首選術(shù)式，傳統(tǒng)手術(shù)是在全身麻醉下置入雙腔氣管插管行單肺通氣下完成，雖然可保證術(shù)中具有良好的操作空間和視野，但麻醉和氣管插管引起的氣道肺損傷、氣管痙攣和炎癥反應(yīng)成為困擾手術(shù)醫(yī)師和患者的主要問題[3-4]。自主呼吸麻醉無氣管插管及肌松藥殘留,可避免氣管插管損傷，但是對于自主呼吸麻醉與雙腔氣管插管全身麻醉對VATS患者呼吸生理和氣道炎癥影響的研究鮮有報道，筆者通過對比本中心95例采取不同麻醉配合方式的肺大皰切除術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及恢復(fù)情況，進(jìn)一步分析SV-VATS(Self-breathing TV-assisted thoracoscopic surgery, 自主呼吸電視輔助胸腔鏡手術(shù))肺大皰切除術(shù)的安全性、優(yōu)勢及可行性，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析2017年9月～2019年5月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的95例肺大皰伴/不伴自發(fā)性氣胸患者病理資料，根據(jù)麻醉方式分為，其中以52例雙腔氣管插管全身麻醉的患者作為對照組，43例自主呼吸靜脈麻醉患者作為觀察組，兩組均采取單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。觀察組男性31例，女性12例，中位年齡35歲(25～50歲)，BMI (22.3±1.5)kg/m2，肺大皰病變程度為輕度2例，中度31例，重度10例；對照組男性36例，女性16例，中位年齡37歲(27～50歲)，BMI (22.1±1.6)kg/m2，肺大皰病變程度為輕度4例，中度32例，重度16例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～50歲，CT證實局限性肺大皰需手術(shù)治療者[5]，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)I～I(xiàn)I級，體力狀態(tài)(ECOG)評分≤1分，心、肺功能正常能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確的肺、胸膜疾病史，胸腔手術(shù)史；術(shù)前B超提示中等及以上胸腔積液；合并肺部感染；BMI≥25kg/m2；術(shù)前抗生素或鎮(zhèn)痛藥物停用時間未超過24h；臨床資料不全；對研究中所涉藥物過敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)其他術(shù)式；術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛肺大皰及彌漫性胸膜腔粘連；術(shù)中肺無法正常膨脹。

二、方法

1 麻醉方法 對照組： l、阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)，肌肉松弛后行雙腔氣管插管機(jī)械純氧通氣，纖支鏡定位，術(shù)中麻醉深度維持在BIS (bispectral index，腦電雙頻譜指數(shù))45～60，術(shù)畢采用手法間斷低壓緩慢膨脹雙肺。觀察組：右美托咪定1.0 μg/kg/h速度泵注15min后，給予TCI(target controlled infusion，靜脈靶控輸注)： 2～3.5μg/mL、舒芬太尼 0.1μg/kg靜注，待BIS值降到60，置入喉罩，接呼吸回路，觀察呼吸狀況，如無自主呼吸，采用手控或者SIMV輔助通氣模式。切皮前TCI 1.5～2μg/mL、瑞芬太尼 0.05～0.08μg/kg/min、右美托咪定0.5～1μg/kg/h維持BIS在45～60。術(shù)中實施局麻、表面麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。關(guān)胸即停右美托咪啶，術(shù)畢停TCI、瑞芬太尼，全程不用吸入麻醉藥。通過手控輔助呼吸誘導(dǎo)自主呼吸恢復(fù)，10min未恢復(fù)者調(diào)減麻醉藥劑量，待自主呼吸恢復(fù)，調(diào)整氧濃度100%、氧流量4～5L/min。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法 所有患者行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備并完善相關(guān)檢查。采取健側(cè)臥位，上臂延伸固定于手托上，行單孔VATS肺大皰切除術(shù)。對照組采用常規(guī)手術(shù)方法。觀察組保留自主呼吸，先用1%利多卡因 2 mL行切口上肋骨下緣及切口下肋骨上緣，以切口為中心邊緣2cm，從皮膚-皮下組織-肋間肌- 肋間神經(jīng)-壁層胸膜，逐一浸潤麻醉。進(jìn)入胸腔后，用2%利多卡因5 mL行臟層胸膜表面噴灑，再用0.5%羅哌卡因 2.5 mL+2%利多卡因2.5 mL,行胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯。右側(cè)迷走神經(jīng)阻滯部位在奇靜脈弓上方氣管表面；左側(cè)迷走神經(jīng)阻滯在肺根上方升主動脈表面縱隔胸膜下。若有粘連，可用超聲刀或者電凝勾分離，腔鏡切割吻合器將肺大皰及周圍部分正常肺組織一并切除，胸腔內(nèi)灌注無菌溫?zé)嵘睇}水，正壓通氣試漏，如有漏氣，可進(jìn)行縫合加固，或用片狀奈維覆蓋防止漏氣，留置16號胸腔引流管1根，逐層縫合切口。

三、觀察指標(biāo)

血?dú)庵笜?biāo)：自麻醉開始至離開手術(shù)室之前，每10min記錄PaO2、PaCO2水平，計算平均值，記錄術(shù)中最低PaO2和最高PaCO2水平，術(shù)后1h記錄PaO2、PaCO2及血乳酸水平。炎癥指標(biāo)：分別于術(shù)后12h、48h檢測外周血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、降鈣素原(PCT)水平。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)總時間(麻醉開始至復(fù)蘇結(jié)束)，手術(shù)時間，引流量，術(shù)后胸管拔除時間，進(jìn)食時間，抗生素使用時間，術(shù)后3d 疼痛VAS評分，住院時間和住院費(fèi)用。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)中、術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患者術(shù)中平均PaO2、PaCO2水平，最低PaO2和最高PaCO2水平，術(shù)后1h PaO2、PaCO2、血乳酸水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較

二、兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

術(shù)后12 h及術(shù)后48 h，觀察組患者外周血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、PCT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

三、兩組手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組手術(shù)總時間、術(shù)后進(jìn)食時間、抗生素使用時間、拔管時間及住院時間均少于對照組，疼痛VAS評分及住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間及引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較

討 論

自發(fā)性氣胸(SP)通常發(fā)生在青少年，吸煙者發(fā)病率較高，胸圍較窄且身體較瘦的患者也較常見，多數(shù)是由局限性肺大皰破裂形成，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降、休克、甚至危及生命，閉式胸腔引流等保守治療方法往往容易復(fù)發(fā)，手術(shù)切除病灶是常用方法，以VATS肺大皰切除術(shù)為首選[6-8]。在傳統(tǒng)的手術(shù)方案中，為了滿足視野和技術(shù)操作的需求，必須在全身麻醉下采取雙腔氣管插管實施肺隔離[9]。但雙腔導(dǎo)管造成的氣道肺損傷，以及肌松藥物引起的氣道分泌物增加和炎癥反應(yīng)，極大程度影響了患者的術(shù)后恢復(fù)，甚至還會出現(xiàn)肺復(fù)張失敗、上呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，成為胸外科臨床的棘手問題[10]。

近年來，隨著VATS手術(shù)和麻醉管理技術(shù)的發(fā)展，更能體現(xiàn)微創(chuàng)和快速康復(fù)理念的自主呼吸麻醉配合方案應(yīng)運(yùn)而生[11]。本次研究數(shù)據(jù)顯示自主呼吸麻醉能夠縮短總體手術(shù)時間(主要是縮短了術(shù)后復(fù)蘇時間)、拔管時間和抗生素使用時間，而且減少了住院費(fèi)用，上述指標(biāo)與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析其主要原因是自主呼吸麻醉方式能夠讓保留自主呼吸，利用靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、局部浸潤麻醉及神經(jīng)阻滯，人工氣胸達(dá)到術(shù)側(cè)肺萎陷以滿足胸腔鏡手術(shù)的需要，且能夠避免肌松藥物的殘留作用，降低各器官系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，保留術(shù)中術(shù)后的呼吸肌功能，術(shù)后康復(fù)明顯加快[12],目前該技術(shù)已有上百家醫(yī)療中心廣泛開展此項技術(shù)并取得了滿意成效[13]。臨床實踐證實，自主呼吸麻醉手術(shù)可顯著縮短患者的自主進(jìn)食時間和平均住院時間，減輕術(shù)后疼痛，充分迎合了外科快速康復(fù)理念[13-14]。

手術(shù)醫(yī)師和麻醉師最為關(guān)注的問題是，自主呼吸狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)是否會對術(shù)中和術(shù)后早期患者的氧合指標(biāo)造成影響，本研究顯示，觀察組術(shù)中平均PaO2、PaCO2，最低PaO2和最高PaCO2水平與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1h PaO2、PaCO2及血乳酸水平亦無顯著差異。在全麻狀態(tài)下膈肌上抬，功能性殘氣量下降，需呼氣末正壓通氣來維持，而自主呼吸麻醉患者的功能殘氣量則不會受到影響[15-16]。SP患者具有年輕、肺功能良好、血流動力學(xué)穩(wěn)定和既往合并癥少等特征，這些因素使得靜脈麻醉的控制更加可預(yù)測，并且可以保持穩(wěn)定的術(shù)中體征，無嚴(yán)重低氧血癥，更好地耐受中等程度的高碳酸血癥。在整個自主呼吸麻醉中能夠充分保留患者的心臟儲備能力，能夠?qū)崿F(xiàn)其氧合水平與機(jī)械通氣組無異[17-18]。在張滿等人還證實，自主呼吸麻醉對術(shù)中和術(shù)后早期患者的心率、呼吸頻率、平均動脈壓亦無影響，能夠保證手術(shù)過程中基本生命指標(biāo)的平穩(wěn)[19]。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，自主呼吸麻醉的另一個顯著優(yōu)勢是減少炎癥反應(yīng)，本研究顯示，觀察組術(shù)后12h、48h白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)和PCT水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。自主呼吸麻醉方式能夠避免由于氣管插管給人體帶來的直接損傷，同時由研究表明炎癥反應(yīng)程度與肌松藥密切相關(guān)，術(shù)中使用肌松藥和術(shù)后藥物殘留可影響氣道平滑肌收縮，咳嗽及排痰反射減弱，分泌物不能及時有效的排出引起感染和肺不張，導(dǎo)致人體更容易發(fā)生感染，進(jìn)而導(dǎo)致炎性因子的上升[20]。采用自主呼吸麻醉的方式避免了肌藥的殘留作用，能夠降低各系統(tǒng)并發(fā)癥機(jī)率，術(shù)后呼吸肌功能恢復(fù)更快，術(shù)后康復(fù)速度較氣管插管手術(shù)患者有所加快，此外，進(jìn)一步減少晚期感染和誤吸的風(fēng)險[13]。此類手術(shù)時間相對較短，并且出血等術(shù)中并發(fā)癥極為罕見。對于SP患者，自主呼吸麻醉下行VATS肺大皰切除術(shù)，是傳統(tǒng)氣管插管麻醉更為簡單高效的替代方案。

綜上所述，自主呼吸麻醉下VATS肺大皰切除術(shù)治療肺大皰(伴/不伴自發(fā)性氣胸)安全有效，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有降低炎癥反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢，值得推廣。