趙天平 蔡強(qiáng)

支氣管哮喘是兒童時(shí)期常見的慢性氣道疾病。根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為輕、中、重度持續(xù)。其中，重度持續(xù)哮喘急性發(fā)作尤為緊急，可造成呼吸和心力衰竭，對患兒生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。重度哮喘患兒急性發(fā)作頻率高，且病死率高，消耗著巨大的衛(wèi)生資源[2]。目前臨床上對重度哮喘患兒主要以糖皮質(zhì)激素治療，部分患兒效果不理想且有較大的不良反應(yīng)，因此臨床上亟需新的治療方式。維生素D是人體重要營養(yǎng)物質(zhì)，在體內(nèi)鈣磷代謝活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，同時(shí)還具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用[3-4]。本研究回顧分析我科2016年10月至2018年11月宜賓市第二人民醫(yī)院兒科收治126例重度持續(xù)哮喘患兒，探討維生素D3輔助治療對重度哮喘患兒炎癥反應(yīng)、免疫功能的影響及臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析宜賓市第二人民醫(yī)院兒科于2016年10月至2018年11月收治的126例重度哮喘患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均符合兒童重度持續(xù)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡6～14歲；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)曾服用維生素D，1個(gè)月內(nèi)使用過免疫調(diào)節(jié)劑；正在進(jìn)行哮喘規(guī)范治療者；合并其他自身免疫性疾?。幌忍煨孕姆渭膊?、其他代謝性疾病者；無法按時(shí)隨訪者。根據(jù)治療方案不同將患兒分為觀察組和對照組，各63例。兩組一般資料比較無差異性(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組一般臨床資料比較

二、治療方法

對照組在急性發(fā)作期予以吸氧、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、全身使用糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)液等對癥支持治療，合并肺部細(xì)菌感染予以抗感染治療，長期治療方案予以沙美特羅替卡松粉吸入劑(規(guī)格：50μg/100μg/泡，商品名：舒利迭，批號：R541320，葛蘭素史克公司生產(chǎn))吸入治療，1泡/次，2次/d；每晚睡前嚼服孟魯司特鈉咀嚼片(四川大冢制藥有限公司生產(chǎn))，5 mg/d；按需使用沙丁胺醇?xì)忪F劑(葛蘭素史克集團(tuán)公司)治療。在治療過程中每3月評估并調(diào)整吸入激素劑量。觀察組加用口服維生素D3 600 IU/d，療程均為12個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)

治療前和治療6、12月后比較兩組免疫功能(IgA、IgG、IgM)、炎癥因子(IL-6、IL-13、TNF-α)和肺功能(FEV1/FVC、FEV1)。采用速率散射比濁法測定血清 IgA、IgM、IgG水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TNF-α、IL-6、IL-13水平；應(yīng)用MasterScreen IOS 肺功能儀測定FEV1、FEV1/FVC。兩組隨訪12個(gè)月，比較兩組12個(gè)月內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)和哮喘復(fù)發(fā)時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、治療前后兩組免疫功能比較

兩組治療前IgA、IgG、IgM水平比較無差異性(P>0.05)；兩組IgA、IgM、IgG水平治療12月后>治療6月后>治療前(P<0.05)；治療6、12月后IgA、IgM、IgG水平觀察組高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 治療前后兩組免疫功能比較

二、治療前后兩組血清炎性因子比較

兩組治療前TNF-α、IL-6、IL-13水平比較無差異性(P>0.05)；兩組IL-6、IL-13、TNF-α水平治療12月后<治療6月后<治療前(P<0.05)；治療6、12月后IL-6、IL-13、TNF-α水平觀察組低于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 治療前后兩組炎癥指標(biāo)比較

三、治療前后兩組肺功能指標(biāo)比較

兩組治療前FEV1、FEV1/FVC比較無差異性(P>0.05)；兩組FEV1、FEV1/FVC治療12月后>治療6月后>治療前(P<0.05)；治療6、12個(gè)月后FEV1、FEV1/FVC兩組比較無差異性(P>0.05)(見表4)。

表4 治療前后兩組肺功能比較

四、兩組哮喘發(fā)作次數(shù)和哮喘復(fù)發(fā)時(shí)間比較

觀察組12個(gè)月內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)少于對照組(P<0.05)(見表5)；Kaplan-Meier法分析顯示，觀察組哮喘首發(fā)至復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長于對照組(χ2=6.257,P<0.05)(見圖1)。

表5 治療后兩組12個(gè)月內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)比較(次)

圖1 兩組哮喘復(fù)發(fā)時(shí)間比較

討 論

支氣管哮喘具有反復(fù)發(fā)作及遷延不愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患兒身心健康及生長發(fā)育[6]。哮喘急性發(fā)作會(huì)造成平滑肌痙攣、氣道黏膜腫脹、分泌物滲出增多，造成缺氧與二氧化碳潴留，嚴(yán)重者可造成腦損傷、認(rèn)知功能受損[7]。為及時(shí)有效緩解重度哮喘癥狀，臨床上常予以大劑量糖皮質(zhì)激素、β受體激動(dòng)劑等藥物治療，但這些藥物對兒童存在潛在的副作用。研究報(bào)道，哮喘患兒大劑量吸入糖皮質(zhì)激素對骨齡發(fā)育會(huì)產(chǎn)生影響[8-9]。因此，如何提高重度哮喘患兒生活質(zhì)量、改善預(yù)后，是兒科醫(yī)師亟待解決的重要課題。維生素D是人體必需營養(yǎng)元素之一，可調(diào)節(jié)鈣、磷平衡和骨骼代謝，近年研究表明其還具有抗炎、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)及肺組織重建等作用[10-13]。維生素D參與兒童生長發(fā)育過程，且是其中重要的角色，但在我國兒童中，維生素D缺乏是普遍存在的現(xiàn)象[14]。胡華蕓等[15]研究報(bào)道，廣州兒童存在維生素D缺乏率高達(dá)30.99%。研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏可能與兒童哮喘的發(fā)生、嚴(yán)重程度、藥物反應(yīng)等相關(guān)[16]。近年研究發(fā)現(xiàn)維生素D可刺激多種細(xì)胞因子分泌從而影響免疫功能[17]。維生素D能調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞功能，還能促進(jìn)B淋巴細(xì)胞成熟，改善患兒免疫功能。佘志婉等[18]研究報(bào)道，維生素D能提高哮喘患兒免疫功能，降低呼吸道感染率。王文慧等[19]研究報(bào)道，維生素D輔助治療兒童哮喘可改善患兒免疫功能。本研究結(jié)果顯示，兩組IgA、IgM、IgG水平治療12月后>治療6月后>治療前(P<0.05)；治療6、12月后，對照組IgA、IgM、IgG水平低于觀察組(P<0.05)。結(jié)果表明維生素D3可改善重度哮喘患兒免疫功能。哮喘是涉及多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的慢性氣道炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為氣道的高反應(yīng)性[20]。維生素D代謝產(chǎn)物可與α-球蛋白特異性結(jié)合，提高細(xì)胞抗性的多肽表達(dá)量，抑制炎癥細(xì)胞參與氣道炎癥反應(yīng)[21]。喬俊英等[22]研究報(bào)道，維生素D能降低哮喘患者氣道炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組IL-6、IL-13、TNF-α水平治療12月后<治療6月后<治療前(P<0.05)；治療6、12月后對照組TNF-α、IL-6、IL-13水平高于觀察組(P<0.05)。結(jié)果表明，維生素D3可減輕重度哮喘患兒的炎癥反應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)哮喘不僅是由多種炎癥介質(zhì)作用于氣道的炎癥反應(yīng)，還存在氣道重塑從而導(dǎo)致肺功能損害[23]。目前對哮喘患兒予以維生素D輔助治療對肺功能的影響報(bào)道并不統(tǒng)一。Babar等[24]研究報(bào)道，對哮喘患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以維生素D治療，F(xiàn)EV1顯著提高，肺功能獲得改善。Tachimoto等[25]研究報(bào)道，維生素D可有效降低哮喘患兒呼氣流量峰值[25]。但在一項(xiàng)白人哮喘患兒的試驗(yàn)中，對患兒補(bǔ)充維生素D可提高血清25-(OH)D3濃度，肺功能并未獲得有效改善[26]。本研究顯示，兩組FEV1、FEV1/FVC治療12月后>治療6月后>治療前(P<0.05)；治療6、12個(gè)月后FEV1、FEV1/FVC兩組比較無差異性(P>0.05)。結(jié)果表明，哮喘患兒補(bǔ)充維生素D不能明顯改善肺功能。Majak等[27]研究報(bào)道對哮喘患兒予以維生素D輔助治療可減少哮喘發(fā)作次數(shù)。本研究顯示，觀察組1年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)少于對照組(P<0.05)；觀察組哮喘首發(fā)至復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明，對哮喘患兒補(bǔ)充維生素D可減少哮喘的發(fā)作次數(shù)和延長復(fù)發(fā)時(shí)間。其原因可能與維生素D能抑制炎癥反應(yīng)與調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。

綜上所述，重度哮喘患兒予以維生素D3輔助治療能提高免疫功能，降低炎癥反應(yīng)，減少哮喘的發(fā)作次數(shù)和延長復(fù)發(fā)時(shí)間，對肺功能的作用有限。