劉學(xué)丹 周浩泉 李曉春

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(Persistent Pulmonary Hypertension，PPHN)是一種由于生后各種因素導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力下降受阻，導(dǎo)致卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放或者無(wú)法正常關(guān)閉，出現(xiàn)右向左分流，臨床表現(xiàn)為持續(xù)青紫。目前雖對(duì)PPHN臨床的治療取得了很大的進(jìn)步，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)常見(jiàn)的危重癥，病情進(jìn)展快，易發(fā)展為多臟器功能衰竭、DIC，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]，文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)10.0%～ 20.0%[3]。有學(xué)者[4]研究認(rèn)為高乳酸血癥、低血壓、低體溫、低血糖和酸中毒是新生兒窒息復(fù)蘇后發(fā)生PPHN的主要危險(xiǎn)因素。杜嵐嵐[5]等認(rèn)為吸入性肺炎或胎糞吸入綜合征、濕肺、呼吸窘迫綜合征、窒息、新生兒敗血癥、孕母孕周>42周、孕母妊娠高血壓及剖宮產(chǎn)均是新生兒PPHN的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。本研究為進(jìn)一步探討生后患兒肺動(dòng)脈高壓形成的危險(xiǎn)因素，對(duì)41例PPHN及44例non-PPHN臨床資料進(jìn)行回顧性分析，摸索發(fā)病原因。

資料與方法

一、臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合PPHN診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；2)臨床資料完善。剔除標(biāo)準(zhǔn)：左心發(fā)育不良、完全性肺靜脈異位引流、肺靜脈狹窄、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等發(fā)紺型心臟病病例。選取2014年8月至2018年5月，安慶市立醫(yī)院NICU收治的PPHN患兒41例作為觀察組。選取同期病房收治的44例non-PPHN為對(duì)照組。

二、PPHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓診治專家共識(shí)[6]，臨床表現(xiàn)為反復(fù)青紫，肺部原發(fā)病不能完全解釋，吸入氧濃度超過(guò)60%仍不能緩解，動(dòng)脈導(dǎo)管前后實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，行床邊心臟彩超通過(guò)測(cè)定三尖瓣返流流速峰值(v)，Benouli方程計(jì)算出肺動(dòng)脈收縮壓即右心室收縮壓=(4V2+5 mmHg)，測(cè)算出肺動(dòng)脈壓力>35 mmHg或者>2/3體循環(huán)收縮壓即可診斷。

三、研究方法

整理和記錄兩組患兒的性別、胎齡、出生體重、圍產(chǎn)期因素、肺部原發(fā)病、機(jī)械通氣情況。對(duì)兩組患兒行血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查并記錄其數(shù)值。研究組患兒行動(dòng)脈導(dǎo)管前后血氧飽和度檢測(cè)，床邊心臟超聲，測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，同時(shí)排除發(fā)紺型心臟病。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS22.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用單因素χ2檢驗(yàn)、fisher精確概率法，再對(duì)篩選出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤(SE(β))、優(yōu)勢(shì)比(OR)、和95%可信區(qū)間(95%CI)；取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 兩組在性別、胎齡和出生體重方面差異無(wú)顯著性(P>0.05)(見(jiàn)表1)。單因素分析結(jié)果顯示Apgar評(píng)分、剖腹產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、氧分壓、Ⅱ型呼吸衰竭、BE值、氣胸、肺炎、接受機(jī)械通氣兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而母親有糖尿病史、低鈣血癥、肺出血、呼吸窘迫綜合癥兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 觀察組和對(duì)照組性別、胎齡、出生體重方面對(duì)照

表2 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的單因素分析

二、新生兒PPHN多因素Logistic分析 將Apgar評(píng)分、剖腹產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、氧分壓、Ⅱ型呼吸衰竭、BE值、氣胸、肺炎、接受機(jī)械通氣作為自標(biāo)量，是否患病作為因變量，納入Logistic回歸分析。賦值: 宮內(nèi)窘迫(有=1，無(wú)=0 分)，Apgar評(píng)分(新生兒Apgar評(píng)分?jǐn)?shù)值作為賦值)，機(jī)械通氣(接受=1，未接受=0分)，剖腹產(chǎn)(剖腹產(chǎn)=1，自然分娩=0分)，Ⅱ型呼吸衰竭(有=1，無(wú)=0分)，BE值(數(shù)值作為賦值)，氧分壓(數(shù)值作為賦值)，最后得出宮內(nèi)窘迫、機(jī)械通氣、剖腹產(chǎn)、Ⅱ型呼吸衰竭為PPHN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001，OR值為2.75、14.574、4.024、1.051)。高Apgar評(píng)分、BE值正常、高氧分壓為PPHN的保護(hù)因素(P<0.001，OR值為0.751、0.893、0.958)(見(jiàn)表3)。

表3 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的多因素Logistic分析

討 論

PPHN根據(jù)其發(fā)病病理機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是由于肺血管發(fā)育異常，在臨床只占小部分；而繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓通常肺小動(dòng)脈數(shù)量及肌層解剖結(jié)構(gòu)正常，多由于后天多種因素導(dǎo)致的肺血管持續(xù)痙攣，常由于圍生期各種應(yīng)激所致[7]。當(dāng)機(jī)體不能代償處理各種應(yīng)激時(shí)，便出現(xiàn)病理過(guò)程，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓形成，病情惡化。本文主要就圍生期各種病理因素進(jìn)行分析，積極避免，早期干預(yù)，改善患兒預(yù)后。

一、圍產(chǎn)期因素與PPHN的關(guān)系

宮內(nèi)慢性缺氧及圍生期窒息使得新生兒體內(nèi)出現(xiàn)缺氧和酸中毒，肺小動(dòng)脈內(nèi)皮受損，動(dòng)脈變形機(jī)化，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)缺氧加重，肺小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，形成PPHN。本研究認(rèn)為胎兒窘迫是導(dǎo)致PPHN的危險(xiǎn)因素，而高Apgar評(píng)分為PPHN的保護(hù)因素，與相關(guān)研究一致[8]。剖腹產(chǎn)作為PPHN的危險(xiǎn)因素之一，是由于剖腹產(chǎn)胎兒肺沒(méi)有經(jīng)過(guò)產(chǎn)道擠壓，導(dǎo)致肺液清除不完全；同時(shí)剖腹產(chǎn)新生兒內(nèi)源性血管舒張劑合成受限，保護(hù)性抗氧化劑水平降低，以及內(nèi)皮素-1水平增加均會(huì)導(dǎo)致PPHN[9]，與相關(guān)研究結(jié)論一致[4]。

二、出生后持續(xù)的代謝紊亂

嚴(yán)重缺氧和混合型酸中毒使肺動(dòng)脈痙攣或其肌層增生，使肺動(dòng)脈阻力增高[10].出生后由于各種原因?qū)е碌蘑蛐秃粑ソ咴诒緦?shí)驗(yàn)中被認(rèn)為與PPHN的發(fā)病有關(guān)，而高氧分壓，BE值正常，被認(rèn)為是PPHN的保護(hù)因素，機(jī)體在缺氧時(shí)可誘導(dǎo)缺氧因子信號(hào)增加，長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致肺血管重塑，誘導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓的形成[11]，同時(shí)積極糾正低氧血癥和酸中毒是 PPHN治療的關(guān)鍵，避免惡性循環(huán)[12]。

三、胸腔內(nèi)壓與PPHN的關(guān)系

既往研究認(rèn)為PPHN常繼發(fā)于肺實(shí)質(zhì)疾病，如新生兒肺炎、 新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征等[13]。本研究實(shí)驗(yàn)組患兒中36例(87.8%)存在肺部原發(fā)病變，其中肺炎22例(61.1%)、氣胸3例(8.33%)、胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome,MAS)4例(11.1%)、新生兒肺出血2例(5.6%) 呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)5例(13.8%)。單因素分析認(rèn)為氣胸及機(jī)械通氣是PPHN的危險(xiǎn)因素，機(jī)制是氣胸及機(jī)械通氣時(shí)存在較高的胸腔內(nèi)壓力，尤其是常頻機(jī)械通氣，容易導(dǎo)致氣壓傷[14]，可導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張，肺血管壓力升高，導(dǎo)致PPHN。

四、感染與PPHN的關(guān)系

單因素分析顯示肺炎是導(dǎo)致PPHN的危險(xiǎn)因素之一，許多炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與也是繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的重要促進(jìn)因素，有研究認(rèn)為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值是預(yù)測(cè)成人繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的因素之一[15]。因此積極治療肺部原發(fā)病、控制感染，減少炎癥因子的釋放，通常是減少PPHN發(fā)病的重要手段，同時(shí)在肺部疾患診療過(guò)程中應(yīng)積極關(guān)注肺動(dòng)脈壓力，及早判斷病情、積極干預(yù)，是避免PPHN發(fā)展的必要條件。

PPHN是一種多種因素綜合導(dǎo)致的疾病，減少圍生期的不良因素，生后積極干預(yù)糾正代謝紊亂，避免過(guò)高的胸腔內(nèi)壓力，控制感染，是減少PPHN發(fā)病的關(guān)鍵。