彭品 陸俊 方瑜 房明浩

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，好發(fā)于中老年人群，可導(dǎo)致發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音、呼吸功能下降等，且近年來隨著社會(huì)老齡化，其發(fā)病率日益增加，嚴(yán)重危害患者的身體健康[1]。目前，CAP一般采取常規(guī)治療可有效緩解患者的病情，但其臨床療效單一，重癥患者療效不顯著，故如何有效提高臨床療效是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。而炎癥反應(yīng)在CAP病情轉(zhuǎn)歸中具有重要的作用，其中單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)是機(jī)體重要的趨化因子，中性粒細(xì)胞明膠酶載脂蛋白(NGAL)是反映中性粒細(xì)胞活性的因子，MCP-1、NGAL可反映患者的病情嚴(yán)重程度[3-4]。有研究顯示，糖皮質(zhì)激素是臨床上常用的激素藥物，具有良好的抗炎作用，近年來已逐漸被應(yīng)用于肺炎治療中，有助于提高療效[5]。對(duì)此，本研究對(duì)重癥CAP患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，探討其臨床療效及其對(duì)血清MCP-1、NGAL水平的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年3月至2019年3月本院重癥CAP患者120例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室、X線胸片等檢查為重癥CAP[6]，②無肺癌、支氣管擴(kuò)張癥等其他肺疾病，③年齡>18歲、無精神病病史，④簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前1個(gè)月有激素、抗炎、免疫等治療史，②孕產(chǎn)婦或有惡性腫瘤，③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病，④有本次治療禁忌癥；本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，觀察組和對(duì)照組性別、高血壓、糖尿病、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

二、方法

①對(duì)照組依據(jù)《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)》[6]給予常規(guī)止咳、祛痰、吸氧、抗生素(依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素)等常規(guī)治療；②觀察組在此基礎(chǔ)上給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，第1～5 d靜脈滴注甲潑尼龍(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070007，20 mg)40 mg，2次/d，第6～8d靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，1次/d，第9d靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍20 mg，1次/d，第10d停藥。

三、指標(biāo)觀察

比較兩組血清MCP-1、NGAL水平、炎癥狀態(tài)、病情、治療療效、不良反應(yīng)及預(yù)后情況。① 血清MCP-1、NGAL水平檢測(cè)，于治療前后抽取外周靜脈血3 mL分離血清(3000r/min、10min)后，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)MCP-1、NGAL；② 炎癥狀態(tài)，于治療前后，以相同的血清MCP-1、NGAL水平檢測(cè)方法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；③ 病情，記錄咳嗽消失、氣急緩解、體溫復(fù)常、肺啰音消失、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)升高10 mmHg時(shí)間等；④治療療效[7]，臨床癥狀基本消失、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常、X線胸片示肺炎病灶減少>70%為顯效，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善、X線胸片示肺炎病灶減少30%～70%為有效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重為無效；⑤不良反應(yīng)，記錄惡心、嘔吐、嗜睡、乏力等；⑥預(yù)后，記錄28d存活、出院情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組一般資料比較

結(jié) 果

一、兩組血清MCP-1、NGAL水平比較

觀察組和對(duì)照組治療前血清MCP-1、NGAL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組和對(duì)照組治療后血清MCP-1、NGAL水平明顯低于治療前，觀察組治療后血清MCP-1、NGAL水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組血清MCP-1、NGAL水平比較

二、兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較

觀察組和對(duì)照組治療前血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組和對(duì)照組治療后血清CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于治療前，觀察組治療后血清CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較

三、兩組病情比較

觀察組咳嗽消失、氣急緩解、體溫復(fù)常、肺啰音消失、PaO2升高10 mmHg時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組病情比較(d)

四、兩組療效比較

觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組療效比較(n/%)

五、兩組不良反應(yīng)比較

觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表6)。

表6 兩組不良反應(yīng)比較(n/%)

六、兩組預(yù)后比較

觀察組和對(duì)照組28d存活率、出院率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表7)。

表7 兩組預(yù)后比較(n/%)

討 論

CAP是臨床常見感染性疾病之一，具有病情復(fù)雜、易周期性惡化、復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，近年來隨著免疫缺陷宿主增加、抗生素耐藥率上升、病原體變遷等因素影響，其發(fā)病率和死亡率日益上升，尤其是重癥CAP的病情危重，若未及時(shí)治療，可引起爆發(fā)性全身炎癥反應(yīng)、呼吸衰竭、嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，其死亡率可達(dá)10%[8-9]。

目前，止咳、祛痰、吸氧、抗生素等常規(guī)治療可有效改善CAP患者病情，但重癥患者病情較嚴(yán)重，復(fù)雜，且受個(gè)體差異影響，易導(dǎo)致療效欠佳，使部分患者未能有效改善肺部炎癥[10-11]。而有研究顯示，在CAP病情轉(zhuǎn)歸中，肺部炎癥反應(yīng)發(fā)揮著重要的作用，肺部炎癥反應(yīng)會(huì)刺激產(chǎn)生大量的炎癥因子，不僅會(huì)增加局部分泌物、造成氣道痙攣水腫，還可誘導(dǎo)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞等聚集于呼吸道而造成肺局部的炎癥損害，提示抗炎治療對(duì)CAP可能具有積極的作用[12-13]。而有研究表明，甲潑尼龍是臨床上常用的糖皮質(zhì)激素之一，已逐漸被應(yīng)用于肺炎治療中，具有抗感染、免疫應(yīng)答、抗炎等作用，不僅可抑制多種炎癥因子和細(xì)胞的活性，還可解除小動(dòng)脈痙攣及減輕組織滲出、水腫[14-15]。此外，MCP-1是機(jī)體重要的趨化因子，具有趨化單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞的作用；NGAL則是與中性粒細(xì)胞活化相關(guān)的因子，其水平增加提示中性粒細(xì)胞大量活化；提示MCP-1、NGAL在CAP炎癥反應(yīng)中具有重要的作用[3-4]。而IL-6、TNF-α是具有介導(dǎo)、參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的炎癥因子，CRP是一種可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的急性時(shí)相蛋白，三者可反映CRP肺部炎癥狀態(tài)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療后血清MCP-1、NGAL、CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于治療前，觀察組治療后血清MCP-1、NGAL、CRP、IL-6、TNF-α水平和咳嗽消失、氣急緩解、體溫復(fù)常、肺啰音消失、PaO2升高10 mmHg時(shí)間明顯低于對(duì)照組，表明小劑量糖皮質(zhì)激素能夠有效降低重癥CAP患者的血清MCP-1、NGAL水平，有利于改善患者炎癥狀態(tài)，促進(jìn)了患者病情的良好轉(zhuǎn)歸。這可能是由于常規(guī)治療中，通過止咳、祛痰、吸氧、抗生素等能夠在一定程度上抑制重癥CAP患者病原體及其所致的炎癥反應(yīng)，減輕患者肺組織的炎癥損傷，從而促進(jìn)患者肺康復(fù)而緩解其病情；但可能由于部分患者病情較為嚴(yán)重，且受個(gè)體差異、病情復(fù)雜等影響，導(dǎo)致部分患者療效欠佳，未能有效改善患者的炎癥及病情。而本研究聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療中，可能由于甲潑尼龍具有抗感染、免疫應(yīng)答、抗炎等作用，不僅能夠提高重癥CAP患者對(duì)抗病原體的能力而減輕病原體所致的炎癥反應(yīng)，還能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，尤其是可能有效減少了MCP-1、NGAL、CRP、IL-6、TNF-α等炎癥相關(guān)因子分泌，抑制了MCP-1、NGAL等對(duì)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞的活化作用，及減輕了CRP、IL-6、TNF-α等對(duì)肺部炎癥反應(yīng)的促炎作用，從而有效緩解了患者肺部的局部炎癥反應(yīng)，且其還能夠有效改善肺組織的滲出、水腫，及緩解肺內(nèi)小動(dòng)脈的痙攣，有助于肺組織炎癥、水腫的吸收，從而能夠更有效地促進(jìn)患者肺康復(fù)，提高了患者病情轉(zhuǎn)歸的積極作用。同時(shí)，本研究中，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，此結(jié)果與既往研究[1-2]相似，表明小劑量糖皮質(zhì)激素提高了重癥CAP患者的臨床療效。這可能是由于在本研究治療中，常規(guī)治療能夠有效緩解重癥CAP患者的病情，聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素能夠進(jìn)一步改善患者肺部炎癥反應(yīng)，有助于減輕患者肺組織的炎癥性損傷，從而更好地促進(jìn)了患者病情轉(zhuǎn)歸而提高了治療療效。此外，本研究中，觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在重癥CAP患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，不會(huì)顯著增加患者不良反應(yīng)。這可能是由于本研究糖皮質(zhì)激素治療中，采取的是小劑量給藥方式，不會(huì)因大量使用糖皮質(zhì)激素而嚴(yán)重引起患者惡心、嘔吐、嗜睡、乏力等不良反應(yīng)的發(fā)生，故其安全性好。而本研究中，觀察組和對(duì)照組28d存活率、出院率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示小劑量糖皮質(zhì)激素尚未能有效改善重癥CAP患者預(yù)后，這可能是由于近年來隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，止咳、祛痰、吸氧、抗生素等常規(guī)治療可有效控制患者病情，有助于挽救患者的生命，也可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)，故聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素未能顯著改善患者預(yù)后，還需作更深入、更大樣本的研究。

綜上所述，小劑量糖皮質(zhì)激素可有效降低重癥CAP患者的血清MCP-1、NGAL水平，有利于改善患者炎癥狀態(tài)及病情，提高了臨床療效，且安全性好，但不能改善預(yù)后，值得臨床推廣。