楊進(jìn) 趙卉 陸友金

在正常生理情況下，胸膜腔存在少量液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起到潤(rùn)滑作用。而在多種病理情況下，胸膜腔內(nèi)液體的生成或吸收發(fā)生異常，導(dǎo)致胸膜腔積液量超過(guò)正常生理所需，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液為臨床的常見(jiàn)病，病因繁多，肺、胸膜、腫瘤及肺外疾病均可導(dǎo)致。其中惡性胸腔積液(malignant pleural effusion, MPE)和感染性胸腔積液(包括結(jié)核性胸腔積液及細(xì)菌性胸腔積液)是中國(guó)最常見(jiàn)的胸腔積液，且MPE患者預(yù)后險(xiǎn)惡，早期診斷及治療是目前改善MPE預(yù)后最為重要的手段。目前臨床鑒別胸腔積液病因主要依賴于胸腔積液常規(guī)、生化檢查及分子標(biāo)志物，如ADA、CEA、炎性因子等的檢測(cè)，部分MPE可通過(guò)脫落細(xì)胞學(xué)獲得診斷。近年來(lái)，胸腔鏡在胸腔積液的病因診斷上發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。但由于胸腔鏡檢查存在費(fèi)用較高，且為創(chuàng)傷性檢查，并不適合作為胸腔積液病因診斷的常規(guī)檢查。因此，亟需尋找新的、簡(jiǎn)便的檢測(cè)指標(biāo)用于胸腔積液的鑒別診斷。

外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)及淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(LMR)是反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[1-3]，有相關(guān)研究表明腫瘤、感染等疾病可影響NLR、PLR、LMR水平[3-4]。本研究通過(guò)回顧性分析66例胸腔積液病因明確病人的臨床資料，分析NLR、PLR及LMR在胸腔積液患者中的水平，探討NLR、PLR及LMR在胸腔積液鑒別診斷上價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年11月-2020年3月期間安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的胸腔積液患者66例，患者臨床資料均完整。惡性胸腔積液(MPE)組31例，男16例，女15例，年齡66.35±1.67歲，其中原發(fā)性肺癌29例，惡性胸膜間皮瘤1例，腎臟透明細(xì)胞腫瘤1例，均為首次經(jīng)胸腔積液細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢組織病理診斷，且未曾接受抗腫瘤治療(包括放化療、靶向藥物、免疫治療等)。感染性性胸腔積液35例，男25例，女10例，年齡62.00±2.09歲，其中結(jié)核性胸腔積液15例，診斷均符合核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)且抗結(jié)核治療有效；細(xì)菌性胸腔積液20例，均為多次胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)查見(jiàn)膿細(xì)胞而未查見(jiàn)癌細(xì)胞，抗感染治療有效。兩組之間患者年齡及性別構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)入院前三個(gè)月內(nèi)接受過(guò)胸膜腔有創(chuàng)檢查和(或)治療，或者胸部外傷史；2)無(wú)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及非甾體抗炎藥物者；3)合并自身免疫性疾病或免疫缺陷疾病(先天性、獲得性)；4)胸腔積液病因不明者。

二、方法

收集66例患者的臨床資料，如性別、年齡、血常規(guī)、胸水常規(guī)、生化等，并計(jì)算出NLR、PLR及LMR。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、惡性胸腔積液和感染性胸腔積液兩組患者NLR、PLR、LMR水平比較

惡性胸腔積液組NLR、PLR水平顯著低于感染性胸腔積液組，而LMR水平在惡性胸腔積液組中顯著升高(見(jiàn)表1)。

表1 兩組胸腔積液患者NLR、PLR、LMR水平比較

二、ROC曲線分析NLR、PLR及LMR鑒別惡性胸腔積液

應(yīng)用ROC分析NLR、PLR及LMR在鑒別惡性胸腔積液中的價(jià)值，NLR、PLR及LMR曲線下面積分別為0.85、0.81及0.86，三者曲線下面積超過(guò)0.8(見(jiàn)表2)。NLR、PLR和LMR通過(guò)約登指數(shù)確定最佳截?cái)嘀捣謩e為5.67、228.9和2.16。NLR以5.67為截?cái)嘀奠`敏度和特異度分別為65.71%和93.33%，PLR以228.9為截?cái)嘀奠`敏度和和特異度分別為68.57%和86.67%，LMR以2.16為截?cái)嘀奠`敏度和特異度分別為77.14%和86.67%(見(jiàn)圖1)。

表2 NLR、PLR、LMR鑒別惡性胸腔積液ROC曲線下面積

圖1 NLR、PLR及LMR預(yù)測(cè)惡性胸腔積液的ROC曲線

討 論

惡性胸腔積液和感染性胸腔積液是我國(guó)最常見(jiàn)的兩種胸腔積液病因，兩者的發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后大相徑庭。感染性胸腔積液是由病原體侵犯胸膜或(結(jié)核)導(dǎo)致全身的遲發(fā)型超敏反應(yīng)所致，行正規(guī)抗感染治療可臨床治愈，預(yù)后佳。惡性胸腔積液由惡性腫瘤侵犯胸膜或者原發(fā)胸膜腫瘤所致，多見(jiàn)于肺癌、淋巴瘤、乳腺癌等，出現(xiàn)惡性胸腔積液表明腫瘤明顯進(jìn)展，即使針對(duì)性治療，大多預(yù)后險(xiǎn)惡。因此，明確胸腔積液病因是診治過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

感染與腫瘤均可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，從廣泛意義上，二者均可認(rèn)為是機(jī)體炎癥反應(yīng)性疾病。結(jié)核桿菌介導(dǎo)的機(jī)體炎癥反應(yīng)時(shí)，淋巴細(xì)胞發(fā)揮關(guān)鍵作用，故表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為主；細(xì)菌性胸腔積液多引起機(jī)體中性粒細(xì)胞升高。腫瘤患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)較為復(fù)雜，血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞可能在其中起到重要作用[5-6]。Virchow在19世紀(jì)就提出炎癥和免疫反應(yīng)是腫瘤發(fā)生的主要刺激因子，近年來(lái)大量研究也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。另外，在腫瘤微環(huán)境中，炎癥細(xì)胞可通過(guò)釋放炎癥因子及趨化因子促可進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。NLR、PLR、LMR是機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物，能敏感反應(yīng)機(jī)體炎癥水平。國(guó)內(nèi)外大量研究證明，NLR、PLR、LMR水平與腫瘤的進(jìn)展及預(yù)后有相關(guān)性。另外，NLR、PLR常用于判斷機(jī)體細(xì)菌感染水平。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液組中NLR、PLR水平顯著低于感染性胸腔積液組，LMR水平顯著高于感染性胸腔積液組。

NLR水平是體內(nèi)炎性反應(yīng)的可靠指標(biāo)，在眾多炎癥性疾病被用作判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后[7-9]。本課題組曾回顧性分析證明NLR與社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10]。在本研究中，惡性胸腔積液中NLR水平顯著低于感染性胸腔積液，這表明NLR在機(jī)體感染性疾病導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)中顯著升高。ROC曲線分析表明，NLR預(yù)測(cè)惡性胸腔積液曲線下面積(AUC值)為0.85，靈敏度和特異度分別為65.71%和93.33%。肺癌患者血小板水平與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。這主要與肺癌患者血小板可釋放多種生物分子促進(jìn)腫瘤血管生成相關(guān)[11]。而淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的抗腫瘤免疫細(xì)胞，其水平與患者預(yù)后呈正相關(guān)[12]。因此，PLR在多種實(shí)體腫瘤中被視為重要的預(yù)后指標(biāo)[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)PLR在肺部良惡性疾病中表達(dá)有顯著差異[13]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液患者PLR水平顯著低于感染性胸腔積液患者，這表明PLR可能在良惡性疾病的判斷上也具有重要意義。應(yīng)用ROC曲線分析，PLR預(yù)測(cè)惡性胸腔積液AUC值為0.81，靈敏度和特異度分別為68.57%和86.67%。不同于淋巴細(xì)胞，腫瘤患者體內(nèi)的單核細(xì)胞可以分化為巨噬細(xì)胞，兩種細(xì)胞通過(guò)協(xié)同作用促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，單核細(xì)胞被視作腫瘤預(yù)后的負(fù)性因子[5]。LMR水平在腫瘤患者中可作為預(yù)后的負(fù)性評(píng)價(jià)因子。而在本研究中發(fā)現(xiàn)，LMR在惡性胸腔積液患者中水平顯著高于感染性胸腔積液患者，且ROC曲線分析提示LMR預(yù)測(cè)惡性胸腔積液曲線下面積(AUC值)為0.86，靈敏度和特異度分別為77.14%和86.67%。

惡性胸腔積液和感染性胸腔積液在鑒別診斷上時(shí)常存在一定的困難，而本研究發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR及LMR在兩組患者中有顯著差異，同時(shí)應(yīng)用ROC曲線證明了其潛在的鑒別診斷價(jià)值。因此，NLR、PLR及LMR可能在臨床鑒別感染性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液中發(fā)揮重要的價(jià)值。