花紅霞，許勤，徐欣怡，陸金玲，朱涵菲

腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，是威脅人類生命健康的重大疾?。?］。由于腫瘤消耗、手術(shù)及放化療等，患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為20%～70%［2］，嚴重的營養(yǎng)不良會導致患者出現(xiàn)肌肉減少癥、惡病質(zhì)等癥狀［3-4］。研究顯示，20%～50%的腫瘤患者最終會死于營養(yǎng)不良，而非腫瘤本身［5］，因此，營養(yǎng)管理至關(guān)重要。規(guī)范的營養(yǎng)管理應遵循“營養(yǎng)篩查-營養(yǎng)評定-營養(yǎng)干預”三步驟有序進行［6］。目前針對腫瘤患者的營養(yǎng)評定工具缺乏統(tǒng)一的金標準，存在局限性。2016年美國胃腸病學會（American College of Gastroenterology，ACG）臨床指南［7］中強調(diào)應將人體組成評定用于營養(yǎng)評定中。但人體組成評定指標、表達術(shù)語和測量工具較多，且大多數(shù)指標間存在定量關(guān)聯(lián)，表達術(shù)語概念不清易致使用混淆［8］。因此本研究就人體組成評定在腫瘤患者營養(yǎng)評定中的應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 常用的營養(yǎng)評定工具及不足

目前常用的營養(yǎng)評定工具有復合型營養(yǎng)評定工具：主觀全面評定法（Subjective Global Assessment，SGA）、 患者參與的主觀全面評定（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、 微型營養(yǎng)評定（Mini Nutritional Assessment，MNA）；單項營養(yǎng)評定工具：人體測量如體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、體質(zhì)量丟失情況等，血液生化檢查如清蛋白、前清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等［8］。SGA可用于腫瘤患者的營養(yǎng)評定，但內(nèi)容不夠全面，營養(yǎng)評定時仍需參照其他指標［9］。因此，1995年OTTERY［10］在SGA的基礎(chǔ)上開發(fā)出PG-SGA，該工具的特異度和靈敏度均較高，但依賴于醫(yī)務(wù)人員的主觀測量，難度較大且耗時耗力，臨床難以推廣實施。MNA則更適用于評定老年住院患者的營養(yǎng)狀況［11］。單項營養(yǎng)評定工具也存在不足之處：當患者合并水腫、腹腔積液時，體質(zhì)量和BMI無法真實反映營養(yǎng)狀況，也無法區(qū)分肌肉、脂肪等所占比例［12］；體質(zhì)量丟失情況由患者回憶測得，患者與醫(yī)務(wù)人員對體質(zhì)量丟失程度的理解存在差距，因此測量誤差較大［13］；血液生化檢查指標在病情危重或急性炎癥期時，由于血管通透性增加，清蛋白選擇性分解代謝，導致測量值下降，無法客觀地評定營養(yǎng)狀況［14］。

2 人體組成的5水平模式

人體組成評定是指采用各種方法對人體組成進行分析，從而了解人體組成成分的變化［15］，其能有效提高營養(yǎng)評定的客觀性和準確性，為選擇合適的營養(yǎng)支持方案及動態(tài)評估營養(yǎng)干預的效果提供客觀依據(jù)［16］。1992年WANG等［17］提出了5水平模式，認為人體組成成分可分為原子、分子、細胞、組織和整體5個水平，明確了各個人體組成成分水平的定義以及關(guān)聯(lián)，為人體組成評定的深入研究奠定了基礎(chǔ)。為便于區(qū)分各人體組成評定指標，本文將基于5水平模式對人體組成評定在腫瘤患者營養(yǎng)評定中的應用現(xiàn)狀進行綜述。

2.1 原子水平 原子水平的成分是人體的基本組成部分，主要包括氧、碳、氫、氮、鈣、磷、鉀等。對該水平成分的傳統(tǒng)測量方法是取尸體或器官進行活檢，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，目前可在人體內(nèi)直接測量，例如：總體鉀（total body potassium，TBK）可通過使用人體放射線測定器裝置測量機體放射性40K的量進行推算［18］；鈉、氯、鈣等均可通過中子活化技術(shù)測量［19］。但以上測量工具價格昂貴、臨床難以實施，因此目前僅TBK被用于腫瘤患者的營養(yǎng)評定中，且相關(guān)研究較少。TBK與分子水平的去脂肪組織（FAT）間存在定量關(guān)聯(lián)，可通過計算公式換算：男：FAT（kg）=TBK（g）/2.66（g/kg），女：FAT（kg）=TBK（g）/2.55（g/kg）［18］。

2.2 分子水平 分子水平包括水、脂類、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和糖原5種主要成分。該水平的脂類與組織水平的脂肪組織（AT）代指不同的組成部分，分子水平的脂類是指人體所包含的所有類型的脂肪，由10%的基礎(chǔ)脂肪和90%的非基礎(chǔ)脂肪組成；組織水平的AT可近似認為是非基礎(chǔ)脂肪，因此組織水平的AT占分子水平脂類的90%，兩者并非完全相等。分子水平的人體組成評定指標總體水量（total body water，TBW）可通過放射性核素稀釋法或生物電阻抗分析（bio-electrical impedance analysis，BIA）測量［20］，礦物質(zhì)可通過光子吸收法測定［21］。而 AT、FAT、瘦體組織（lean body mass，LBM）等則既可通過電子計算機X射線斷層成像（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance Imaging，MRI）、BIA、雙能量X射線吸收法（dual- energy X-ray absorptiometry，DEXA）直接測量，也可由與其余四水平成分間的定量關(guān)系換算得到。上述提及的FAT和LBM兩術(shù)語，因其均包含基礎(chǔ)脂肪、水、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和糖原5大物質(zhì)，組成成分幾乎相同，可認為兩者相等［17］。此外為便于評定比較，產(chǎn)生了一些附加指標如：AT百分比（AT%）、FAT百分比（FAT%）、AT指數(shù)（ATI）、FAT指數(shù)（FATI）、瘦體組織指數(shù)（lean body mass index，LBMI），具體計算公式見表 1。分子水平下用于腫瘤患者營養(yǎng)評定的人體組成評定指標主要為TBW、AT、FAT、LBM、AT%、FAT%、FAT、FATI、LBMI。TBW與FAT之間可通過計算公式換算：TBW/FAT=0.732［22］。

2.3 細胞水平 細胞水平主要包括細胞、細胞外液體和細胞外固體三大成分。該水平的人體組成評定指標體細胞量（body cell mass，BCM）可由BIA測得或通過與原子水平下TBK的定量關(guān)系換算得到，即BCM（kg）=0.008 33×TBK（mmol）［17］。相位角（phase angle，PA）由BIA測量出全身或各節(jié)段（左右上肢、軀體、左右下肢）的阻抗和容抗值計算得到，計算公式：PA=（阻抗/容抗）×（180/π）［23］。該水平用于腫瘤患者營養(yǎng)評定中的指標主要為BCM和PA。

2.4 組織水平 組織水平包括骨質(zhì)、脂肪、肌肉、內(nèi)臟和血液。該水平的人體組成評定指標，如：骨骼肌（skeletal muscle，SM）、AT、 皮 下 AT（subcutaneous adipose tissue，SAT）、內(nèi)臟 AT（visceral adipose tissue，VAT）等，可由 CT 或 DEXA直接測量［24］。該水平的附加指標有骨骼肌組織指數(shù)（skeletal muscle mass index，SMI）、皮下脂肪組織指數(shù)（subcutaneous adipose tissue index，SATI）和內(nèi)臟脂肪組織指數(shù)（visceral adipose tissue index，VATI），具體計算公式見表 1。用于腫瘤患者營養(yǎng)評定中的該水平的人體組成評定指標主要為SM、AT、SAT、VAT、SMI、SATI、VATI。

2.5 整體水平 整體水平包括體質(zhì)量、臂圍、皮褶厚度等。整體水平上發(fā)生的改變與其他4水平的變化是密切相關(guān)的，因此測量整體水平的人體組成評定指標是估計其他水平成分的基礎(chǔ)，測量方法通常簡單方便，更適用于大規(guī)模的研究，但準確性較差，也無法深入分析人體組成情況，因此本綜述未關(guān)注該水平的指標在腫瘤患者營養(yǎng)評定中的應用。

表1 人體組成成分附加指標計算公式Table 1 Calculation formula of additional index of body composition

3 常用人體組成評定指標在腫瘤患者營養(yǎng)評定中的應用

腫瘤患者處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)狀況常發(fā)生顯著改變，目前人體組成評定指標已較廣泛地用于此類患者的營養(yǎng)狀況評定、營養(yǎng)干預效果評價及探討各營養(yǎng)評定工具診斷營養(yǎng)不良的一致性三方面。本文從人體組成的原子水平、分子水平、細胞水平和組織水平綜述了常用人體組成評定指標在腫瘤患者營養(yǎng)評定中的應用。

3.1 原子水平 人體內(nèi)的鉀大部分存在于肌肉中，且肌肉中鉀的濃度相對穩(wěn)定，因此TBK可間接反映個體的肌肉含量從而用于營養(yǎng)評定。LAKY等［25］采用SGA和PG-SGA調(diào)查194例婦科腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，并測量了其中145例患者的三角肌皮褶厚度和51例患者的TBK水平，研究結(jié)果顯示，以SGA為診斷營養(yǎng)不良的近似金標準，TBK診斷營養(yǎng)不良的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）下面積（area under the curve，AUC）為 0.77，準確性低于PG-SGA得分和三角肌皮褶厚度，因此，盡管TBK可診斷出營養(yǎng)不良的婦科腫瘤患者，但考慮其測量的難度及診斷的準確性，更推薦使用PG-SGA對此類人群進行營養(yǎng)評定。但由于目前腫瘤患者營養(yǎng)評定工具缺乏統(tǒng)一的金標準，該研究選擇SGA為金標準，且僅有51例患者接受了人體組成評定，在一定程度上會影響該研究結(jié)果的準確性。

3.2 分子水平 RIETVELD等［26］對食管癌患者放化療期間的營養(yǎng)狀況進行評定，發(fā)現(xiàn)約49%的食管癌患者放化療期間的營養(yǎng)狀況惡化，且患者術(shù)前的FATI越大，放化療期間營養(yǎng)狀況惡化的可能性反而越大。由此可見，無論患者在治療前是否發(fā)生營養(yǎng)不良，放化療期間應對所有患者進行營養(yǎng)篩查和評定。國內(nèi)TANG等［27］調(diào)查了101例頭頸部、乳腺和腹部腫瘤患者放療期間的營養(yǎng)狀況，分別于放療前、放療的第2周和第4周、放療結(jié)束時、放療結(jié)束后1個月和3個月調(diào)查其TBW、AT和FAT的水平，結(jié)果顯示頭頸部腫瘤患者在放療的第4周和放療結(jié)束時TBW和AT明顯下降，乳腺癌患者于放療的第2周和第4周時AT明顯下降，而腹部腫瘤患者的FAT在放療的第2周、放療結(jié)束時明顯下降，AT在放療結(jié)束后3個月明顯增加。該研究提示，不同類型的腫瘤患者，在治療的不同階段營養(yǎng)狀況也會呈現(xiàn)出不同的變化特征。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應利用人體組成評定動態(tài)監(jiān)測所有腫瘤患者放化療期間的營養(yǎng)狀況及階段性變化，從而幫助指導個體化營養(yǎng)干預方案的構(gòu)建。

分子水平下的FATI在營養(yǎng)不良診斷標準中也有所涉及。2015 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）頒布的營養(yǎng)不良診斷共識［28］指出，個體的BMI＜18.5 kg/m2；非自主性體質(zhì)量下降在任意時間內(nèi)＞10%或最近3個月內(nèi)＞5%，且符合以下兩項標準之一：BMI＜20 kg/m2（年齡 ＜70 歲）或 ＜22 kg/m2（年齡≥ 70 歲）；FATI＜15 kg/m2（女）或 ＜17 kg/m2（男），即可診斷為營養(yǎng)不良。但目前營養(yǎng)不良的評定標準尚存在爭議，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng) 學 會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，A.S.P.E.N.）［29］推薦PG-SGA為腫瘤患者首選的營養(yǎng)評定工具，根據(jù)總分將營養(yǎng)狀況分為4個等級，0～1分為營養(yǎng)良好，2～3分為輕度營養(yǎng)不良，4～8分為中度營養(yǎng)不良，≥9分為嚴重營養(yǎng)不良。國內(nèi)丁慧萍等［30］探討了兩種營養(yǎng)不良診斷標準在鼻咽癌患者營養(yǎng)評定中的一致性，分別于放療前及放療第2周、第4周和第6周評估48例鼻咽癌放療患者的營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示，兩種診斷方法在放療的第4周和第6周一致性較好，Kappa值分別為0.911和0.957，而ESPEN診斷標準中的非自主性體質(zhì)量下降和低FATI診斷標準的檢出率與PG-SGA的檢出率更為一致。為解決現(xiàn)有的營養(yǎng)不良評定標準較為混亂這一問題，2018年頒布了《營養(yǎng)不良全球領(lǐng)導倡議》營養(yǎng)不良評定（診斷）標準［31-32］，將營養(yǎng)不良評定分為“營養(yǎng)篩查”和“診斷評定”兩個步驟，所有住院患者應先使用經(jīng)臨床有效性驗證的營養(yǎng)篩查工具如營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）［33］進行營養(yǎng)篩查。對于篩查結(jié)果陽性的患者再進行營養(yǎng)不良評定和分級，營養(yǎng)不良的評定指標分為表現(xiàn)型指標，如：非自主性體質(zhì)量丟失、低BMI、肌肉量降低；病因?qū)W指標，如：降低的食物攝入或吸收、疾病負擔或炎癥。當患者符合至少1項表現(xiàn)型診斷標準和1項病因?qū)W診斷標準時，即可做出營養(yǎng)不良的評定；若需對營養(yǎng)不良的嚴重程度進行分級，還需進一步利用3個表現(xiàn)型指標進行等級劃分。該標準在一定程度上統(tǒng)一了營養(yǎng)不良的評定標準，但尚未得到臨床有效性驗證，也缺乏與臨床結(jié)局的關(guān)聯(lián)研究，以上提及的部分評定指標在國內(nèi)外均缺乏參考范圍，營養(yǎng)不良的評定量表如SGA、PG-SGA等也均未能入選。由此可見，營養(yǎng)不良評定并不能依賴于某一個量表，未來研究還需進一步探討營養(yǎng)不良評定指標的參考范圍，明確應如何具體利用3種表現(xiàn)型指標對營養(yǎng)不良的嚴重程度進行分級，從而推動營養(yǎng)方向研究的發(fā)展。

3.3 細胞水平 細胞水平的人體組成評定指標BCM是指細胞內(nèi)液和蛋白質(zhì)的重量之和，反映細胞內(nèi)蛋白質(zhì)的狀態(tài)，因此當患者合并蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良時BCM會急劇下降。KAWAGUCHI等［34］調(diào)查了56例肝癌患者和25例合并營養(yǎng)不良的胃腸道疾病患者的營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示肝癌患者的BCM明顯低于胃腸道疾病患者，肝癌患者的營養(yǎng)狀況更差，且BCM水平與40～60歲肝癌患者的病情嚴重程度呈負相關(guān)。FIETKAU等［35］將111例接受放化療的頭頸部腫瘤及食管腫瘤患者隨機分為干預組（55例）和對照組（56例），干預組于放化療期間接受富含二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充，對照組接受常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充，分別于放化療前、結(jié)束后、結(jié)束后第7周測量患者的BCM水平，結(jié)果顯示，與基線水平相比，放化療結(jié)束后第7周干預組BCM水平下降程度明顯低于對照組，干預組的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組。PA主要取決于細胞膜的容抗值，反映具有完整細胞結(jié)構(gòu)和功能的細胞數(shù)量，PA越大表明機體具有完好結(jié)構(gòu)和功能的細胞越多，營養(yǎng)狀況越好。2017年CARDOSO等［36］調(diào)查208例婦科腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)PG-SGA評分將患者分為營養(yǎng)正常組和營養(yǎng)不良組，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良組的PA明顯低于營養(yǎng)正常組，PA能較好地評定婦科腫瘤患者的營養(yǎng)狀況。2019年DI RENZO等［37］將45例合并營養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者分為干預組（14例）和對照組（31例），干預組接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，前3 d給予常規(guī)制劑補充，后5 d給予免疫增強配方制劑補充，對照組接受為期8 d的口服營養(yǎng)制劑補充，分別于干預前、干預后第3天、第8天調(diào)查PA，結(jié)果顯示，干預組在干預后的第8天，PA明顯上升，營養(yǎng)狀況得到有效改善。因此，未來研究應擴大樣本量，探討應用細胞水平人體組成評定指標制定營養(yǎng)干預方案的近、遠期療效，從而為進一步的營養(yǎng)干預提供指導。

目前缺乏公認的診斷營養(yǎng)不良的PA截斷值。GUPTA等［38］選擇73例晚期結(jié)直腸癌患者為研究對象，以SGA為診斷營養(yǎng)不良的金標準，探討診斷營養(yǎng)不良的PA截斷值，最終未獲得靈敏度和特異度均較高的最佳截斷值，但以性別分組后發(fā)現(xiàn)當PA取5.9時，診斷男性患者營養(yǎng)不良的靈敏度和特異度均較高，分別為100.0%和73.3%。MALECKA-MASSALSKA等［39］選擇75例頭頸部腫瘤患者為研究對象，以PG-SGA為診斷營養(yǎng)不良的近似金標準，探討診斷營養(yǎng)不良的PA截斷值，得出當PA取值為4.73時，診斷營養(yǎng)不良的價值最高。由此可見，不同年齡、性別和地區(qū)等的人群，PA的參考范圍也不一致，未來可針對國內(nèi)人群，以大樣本量探討診斷特定年齡階段、性別的腫瘤患者營養(yǎng)不良的PA截斷值。

3.4 組織水平 SANCHEZ等［40］調(diào)查50例接受放化療的宮頸癌患者的營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示放化療后宮頸癌患者的SMI、SATI和VATI均明顯下降，下降百分比的中位數(shù)分別為-5.5%、-17.2%、-17.7%，營養(yǎng)狀況呈下降趨勢。2018年MAURíCIO等［41］探討不同的營養(yǎng)評定方法對結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預測性，結(jié)果顯示，低SMI、PG-SGA評分B和C級、低SMI結(jié)合低手握力是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，其中低SMI結(jié)合低手握力的預測效能最強。由此可見，未來研究可將SMI與手握力相結(jié)合應用于腫瘤患者的營養(yǎng)評定中，對營養(yǎng)不良嚴重者予以早期營養(yǎng)干預。MURPHY等［42］選擇16例接受化療的肺癌患者為研究對象，在2個化療周期內(nèi)每天給予5 g魚肝油膠囊或7.5 ml的液體魚肝油（含2.2 g的EPA），干預結(jié)束后患者的SM增加，AT減少，但均無統(tǒng)計學意義。此研究結(jié)果可能與納入樣本量少、依從性差有關(guān)。因此，應擴大樣本量，制定患者依從性好的營養(yǎng)干預方案，以進一步得到有效證據(jù)。

4 展望

綜上所述，人體組成評定有利于動態(tài)評定腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，評價營養(yǎng)干預方案的實施效果，其在營養(yǎng)評定中的重要性正逐漸得到醫(yī)護人員的關(guān)注。但目前尚缺乏統(tǒng)一的營養(yǎng)不良評定標準，未來研究應對2018年《營養(yǎng)不良全球領(lǐng)導倡議》營養(yǎng)不良評定標準進行臨床驗證，探討其與臨床結(jié)局的關(guān)聯(lián)性；此外也需從眾多的人體組成評定指標中篩選出準確客觀易測量的指標，并基于國內(nèi)的大樣本人群探討這些指標用于診斷營養(yǎng)不良的截斷值，以及如何與其他指標相結(jié)合全方位進行營養(yǎng)評定。此外，還應進一步探討人體組成評定應如何具體地指導營養(yǎng)干預方案的制定，以滿足臨床需要。

本文文獻檢索策略:

以“body composition assessment”“tumor”“nutrition assessment”等為關(guān)鍵詞檢索 PubMed、Web of Science、CINAHL、The Cochrane Library、SinoMed，以“人體組成評定”“腫瘤”“營養(yǎng)評定”等為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，檢索日期為建庫至2019年3月，共檢索到8 000余篇文獻。文獻納入標準：綜述和臨床研究文獻；排除標準：會議摘要和無法獲得全文的文獻，最終納入42篇參考文獻。

作者貢獻：花紅霞、許勤、徐欣怡、陸金玲、朱涵菲共同參與文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻整理與分析，文章的質(zhì)量控制和審校；花紅霞負責文章的撰寫；許勤進行論文修訂并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。