張芮，楊晨韻，張耀東

抑郁是一類以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認(rèn)知功能損害、意志活動減退和軀體癥狀為主要臨床特征的心境障礙［1］。輕度抑郁對生活、學(xué)習(xí)沒有長期影響，但重度抑郁可對生理、情緒造成長期嚴(yán)重威脅。世界衛(wèi)生組織（WHO）最新統(tǒng)計的全球抑郁癥和惡劣心境者患病率達(dá)12.8%，并預(yù)測2020年抑郁癥將成為全球第2位的醫(yī)療疾患［2］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生群體的抑郁發(fā)生率高于一般人群，這與大學(xué)生處于青年期，心理狀態(tài)不成熟，同時面對生活環(huán)境、人際關(guān)系的巨大改變，學(xué)業(yè)壓力和就業(yè)形勢嚴(yán)峻等多種因素有關(guān)［3］。國內(nèi)外研究均表明，大學(xué)生的抑郁發(fā)生率高于一般人群［3-4］。我國大學(xué)生抑郁發(fā)生率在13.25%～79.90%，而一般人群僅為5%～6%［3］。長期處于抑郁情緒中會使大學(xué)生的學(xué)習(xí)效率下降，人際交往出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)藢W(xué)、出現(xiàn)自殺意念或行為［5］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對大學(xué)生抑郁影響因素的認(rèn)識不斷深入，但研究結(jié)果還有不明確或不一致的地方，仍需進(jìn)一步探討。目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)中國大學(xué)生抑郁影響因素的Meta分析，因此本研究采用Meta分析的方法對國內(nèi)外近年來公開發(fā)表的有關(guān)中國大學(xué)生抑郁影響因素的研究進(jìn)行綜合分析，探討中國大學(xué)生抑郁發(fā)病的主要危險因素，為開展大學(xué)生心理健康教育提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法，計算機(jī)檢索 PubMed、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)（VIP）等數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于中國大學(xué)生抑郁影響因素分析的相關(guān)研究，檢索時限為1998—2018年。同時追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括：university students、college students、depression、influence factors、China；中文檢索詞包括：高校、大學(xué)生、抑郁、影響因素。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）1998—2018年在國內(nèi)外公開發(fā)表的描述性流行病學(xué)研究的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)的主要內(nèi)容涉及中國大學(xué)生的抑郁影響因素分析，且有清楚準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)；（3）對于同一人群的研究，選用最優(yōu)的1篇納入；（4）抑郁的篩查使用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）或流調(diào)用抑郁量表（CES-D）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）綜述類文獻(xiàn)；（2）與研究目的無關(guān)的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表或疑似重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）無法獲取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（5）所用的評定量表是除SDS及CES-D之外的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 由2名研究人員獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。資料提取的內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時間、研究設(shè)計類型、調(diào)查地區(qū)、抑郁檢測量表、樣本量、抑郁檢出率。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價 使用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價［6］。該評價共11個條目，分別用“是”“否”“不清楚”作答并賦分，選“是”得1分，“否”或“不清楚”得0分，其中第5條為反向計分。各條目總分越高說明文獻(xiàn)的質(zhì)量越高，其中≥8分為高質(zhì)量，6～7分為中等質(zhì)量，≤5分為低質(zhì)量，低于7分的研究不納入最后的Meta分析。文獻(xiàn)質(zhì)量評價和篩選過程由2名研究人員獨立完成，意見不統(tǒng)一時，通過討論達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3和R軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。（1）根據(jù)Meta分析的要求對納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，并整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。（2）效應(yīng)量采用中國大學(xué)生抑郁影響因素OR值及其95% CI進(jìn)行描述，同時繪制森林圖。（3）采用I2值和Q檢驗對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)I2＜50%且P＞0.100時，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，即Mantel-Haensel方法（M-H法）；反之若存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性首先分析異質(zhì)性來源，排除存在較大偏倚的低質(zhì)量文獻(xiàn)后重新計算合并效應(yīng)量，若經(jīng)上述處理后多項研究結(jié)果仍不具同質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型，即Dersimonian-Laird法（D-L法）。（4）通過比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型效應(yīng)合并值的差異分析研究結(jié)果的敏感性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 按照檢索策略共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)584篇，初篩及去重后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選得到21篇文獻(xiàn)。再根據(jù)橫斷面研究評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)評價，最終19篇文獻(xiàn)［7-25］納入Meta分析（見圖1），均為中文文獻(xiàn)。有效樣本量共27 437例，納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評價得分見表1。

2.2 大學(xué)生抑郁影響因素的Meta分析 對納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示性別、戶籍類型、是否獨生子女、家庭形式、戀愛狀態(tài)、年級、家庭經(jīng)濟(jì)狀況各因素相關(guān)文獻(xiàn)間均存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，性別、戶籍類型、是否獨生子女、戀愛狀態(tài)、年級與大學(xué)生抑郁的發(fā)生不存在關(guān)聯(lián)（P＞0.05）；家庭形式、家庭經(jīng)濟(jì)狀況是大學(xué)生抑郁的影響因素（P＜0.05，見表2、圖2～3）。

2.3 敏感性分析 對納入分析的7個因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩種模型合并OR值及其95% CI結(jié)果較接近（見表3），表明本研究的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較高。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評價得分Table 1 Main characteristics of included studies

表2 中國大學(xué)生抑郁影響因素的Meta分析Table 2 Meta-analysis of the influencing factors of depression in Chinese college students

3 討論

抑郁癥是危害人類健康的常見情感障礙疾病，其病理機(jī)制迄今尚未徹底闡明。近年來國內(nèi)外開展了大量流行病學(xué)研究以探討抑郁發(fā)病的危險因素，但研究結(jié)果間存在不一致。抑郁不但與多種危害健康行為相關(guān)，而且是大學(xué)生休學(xué)、退學(xué)及自殺死亡的主要原因之一［26］。本研究在整理以往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，對大學(xué)生群體中抑郁發(fā)病的主要影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評價。納入了國內(nèi)13個?。ㄊ小⒌貐^(qū)）的大學(xué)生為研究對象，具有較好的覆蓋面。通過嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評價，提高了研究結(jié)果的真實性和可靠性。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與雙親生活、家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好是大學(xué)生抑郁的保護(hù)因素。

表3 敏感性分析Table 3 Sensitivity analysis of the included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening process

圖2 不同家庭形式大學(xué)生抑郁發(fā)生情況的森林圖Figure 2 Forest plot of incidence of depression in Chinese college students between different living arrangement

圖3 不同家庭經(jīng)濟(jì)狀況大學(xué)生抑郁發(fā)生情況的森林圖Figure 3 Forest plot of incidence of depression in Chinese college students between different family economic status

本研究對大學(xué)生群體的性別因素與抑郁之間的關(guān)系進(jìn)行了分析，共納入19篇文獻(xiàn)，結(jié)果表明女性并不是大學(xué)生抑郁的危險因素，這與既往的一些研究不一致［27-28］，這些研究認(rèn)為女大學(xué)生比男大學(xué)生更容易發(fā)生抑郁。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)抑郁在不同性別大學(xué)生中的檢出率并無差異［29-30］。在年級因素方面，有 11 篇文獻(xiàn)［7-8，10-11，13-17，20，25］提供了詳細(xì)數(shù)據(jù)，Meta分析結(jié)果顯示，年級不是大學(xué)生抑郁的影響因素。

家庭環(huán)境對個體形成具有重要作用，同時又是個人社會支持系統(tǒng)的核心部分，影響著個體的應(yīng)對方式，家庭沖突和破裂均會增加青少年出現(xiàn)抑郁癥狀的危險。本研究選取的家庭因素主要包括戶籍類型（生源地）、是否與雙親共同生活、是否獨生子女以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況。Meta分析結(jié)果顯示，與雙親生活、家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好是大學(xué)生抑郁的保護(hù)因素。

一些研究也發(fā)現(xiàn)農(nóng)村大學(xué)生總體抑郁情況較為嚴(yán)重，其抑郁檢出率高于生源地為城市的大學(xué)生［31-32］，單親家庭的大學(xué)生抑郁檢出率也明顯高于完整家庭［8，33-34］。這可能與農(nóng)村整體經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度普遍低于城鎮(zhèn)有關(guān)。農(nóng)村大學(xué)生來到城市，對城市環(huán)境的不適應(yīng)以及學(xué)習(xí)生活的壓力所導(dǎo)致的多重心理沖突，易使其產(chǎn)生抑郁等負(fù)向情緒。但本研究結(jié)果顯示，尚不能認(rèn)為戶籍類型是大學(xué)生抑郁的影響因素，這可能與近年來國家大力建設(shè)農(nóng)村，持續(xù)深化農(nóng)村改革，縮小城鄉(xiāng)差距等多種背景因素有關(guān)。不容忽視的是，未成年人與父母中一方或隔代親屬共同生活導(dǎo)致大學(xué)生在成長過程中，缺乏父母在情感上的關(guān)注與呵護(hù)，父母對孩子在思想認(rèn)識和價值觀念上的引導(dǎo)與幫助不夠合理。諸多因素綜合作用，容易導(dǎo)致青年學(xué)生在認(rèn)知和價值觀上產(chǎn)生偏離，若心理發(fā)展缺乏恰當(dāng)引導(dǎo)，則會產(chǎn)生不同程度的抑郁心理，甚至產(chǎn)生自殺意念。

從本研究Meta分析的結(jié)果來看，我國大學(xué)生抑郁研究對象包括了各地區(qū)各類型的高校和各年級學(xué)生，具有較好的覆蓋性。采用較為權(quán)威的抑郁檢測量表進(jìn)行影響因素的研究，研究結(jié)果具有較好的可信度。但由于研究因素復(fù)雜，且國內(nèi)缺少對相關(guān)研究因素的匯總分析，導(dǎo)致大部分研究仍然偏向于大學(xué)生基礎(chǔ)情況的調(diào)查，缺乏更深層次影響因素的發(fā)掘研究。同時，對于研究人員來說，不同量表的選擇，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果的差異，因此也有必要設(shè)計一份影響因素更為全面的抑郁檢測量表，有助于研究人員有針對性地對大學(xué)生開展測評，在抑郁檢出后及時采取干預(yù)措施，促進(jìn)大學(xué)生身心健康。

本研究共納入19篇文獻(xiàn)，同時應(yīng)用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，比較兩種模型的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究中的所有因素在兩種模型中計算的OR值相差不大，說明本研究的合并結(jié)果基本可靠。但也存在一定的局限性：（1）本研究僅納入了國人公開發(fā)表的中英文期刊文獻(xiàn)，資料的全面性受到了一定限制；（2）納入的研究均為描述性研究，含有大量的不確定性混雜因素；（3）納入因素中涉及是否與雙親生活、戀愛狀態(tài)、是否獨生子女，家庭經(jīng)濟(jì)狀況的文獻(xiàn)只有4～8篇，導(dǎo)致Meta分析可能存在一定偏倚，影響分析的結(jié)果及本研究所得結(jié)論的推廣，因此還需要更多針對大學(xué)生抑郁影響因素的研究進(jìn)行論證。盡管存在上述局限性，但本研究克服了單個研究樣本量小、地區(qū)局限的不足，較為客觀地反映了大學(xué)生相關(guān)狀況與抑郁之間的真實聯(lián)系。

綜上所述，與雙親生活、家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好是大學(xué)生抑郁的保護(hù)因素。因此，要緩解和改善大學(xué)生的抑郁狀況，應(yīng)從多方面加以考慮。首先，大學(xué)生應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)抑郁情緒并主動尋求幫助，積極面對自己的負(fù)面情緒。其次，家長對子女需加以關(guān)心，經(jīng)常交流和溝通，以舒緩和排解子女心中的苦惱。再次，高校應(yīng)成立專業(yè)性較強(qiáng)的心理咨詢隊伍，為大學(xué)生服務(wù)，定期對大學(xué)生進(jìn)行心理測評，針對測評情況及時開展干預(yù)措施，有效緩解和改善大學(xué)生抑郁狀況。

作者貢獻(xiàn)：張芮、楊晨韻、張耀東進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張芮、楊晨韻進(jìn)行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；張芮、張耀東進(jìn)行論文的修訂；張耀東負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。