王慧 張佳馨 和玉 靳寸朵

血液透析(hemodialysis,HD)是臨床上采取的腎臟替代治療方式之一?；颊邥捎陂L期進(jìn)行血液透析發(fā)生多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥,并且極容易產(chǎn)生焦慮、悲觀等消極心理,因此,對維持性血液透析的患者進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理十分重要[1]。臨床護(hù)理路徑是針對特定的患者群體,以時(shí)間為縱軸,以護(hù)理手段為橫軸而制定的以時(shí)間為順序的診治護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程,它是一種包含循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、質(zhì)量保證以及持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化方法[1]。主要由科室醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自身科室特點(diǎn)共同制定,以使患者在臨床治療過程中接受到更加系統(tǒng)化。規(guī)范化的護(hù)理,在減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí),為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),提高患者的滿意度[3]。我中心現(xiàn)有的透析患者中>60歲的老年人占 79%,普遍存在記憶力減弱、依賴程度高、自我管理能力差等特點(diǎn)。于2019年10月開始實(shí)行臨床護(hù)理路徑護(hù)理患者,通過標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的護(hù)理方式,提高了醫(yī)護(hù)人員的綜合能力和護(hù)理的質(zhì)量[4],本研究旨在維持性血液透析患者的護(hù)理過程中,應(yīng)用臨床護(hù)理路徑的方式,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10～12月解放軍總醫(yī)院110例血液透析患者作為本次研究對象,其中慢性腎小球腎炎患者40 例,糖尿病腎病患者29例,高血壓腎病患者16例,有多囊腎患者23 例,狼瘡性腎炎患者2例。110例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。對照組56例，男33例,女23例；年齡33～76歲,平均年齡(60.2±3.5)歲；病程3個(gè)月～12年,平均病程(5.1±0.6)年；自體動靜脈內(nèi)瘺患者47例,中心靜脈置管患者9例;文化程度大學(xué)及以上24例,高中18例,初中13例,小學(xué)及以下1例。觀察組54例，男31例,女23例；年齡35～74歲,平均年齡(60.8±4.1)歲；病程5個(gè)月到14年,平均病程(6.1±0.8)年;自體動靜脈內(nèi)瘺患者44例,中心靜脈置管患者10例;文化程度大學(xué)及以上25例,高中15例,初中12例,小學(xué)及以下2例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①入選對象均根據(jù)臨床診斷確診慢性腎功能衰竭患者;②患者或家屬知情并簽署知情同意書;③患者無語言交流和精神意識障礙;④患者在接受護(hù)理治療前均采用血液透析的方式維持基本的機(jī)體健康狀態(tài);⑤患者均有完整的檢查結(jié)果和隨訪記錄[5]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①精神障礙語言無法溝通的患者;②既往有其他嚴(yán)重家族遺傳病史者;③不愿意接受本次研究的患者。

1.3 透析方式 血液透析(HD)，血液透析濾過(HDF)，血液灌流(PE)。

1.4 護(hù)理

1.4.1 對照組:上下機(jī)各測1次血壓,透析中常規(guī)每0.5 h一巡視、1 h測1次血壓,病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)測量,上下機(jī)根據(jù)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑和患者病情設(shè)置參數(shù)、觀察病情等護(hù)理方法。

1.4.2 觀察組:在常規(guī)工作基礎(chǔ)上實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)治療:①選取有3年以上血液透析工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員組成護(hù)理小組,對小組內(nèi)的成員進(jìn)行系統(tǒng)的血液透析并發(fā)癥預(yù)防知識和導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn);②向患者講解血液透析的方法、目的及透析機(jī)的工作原理和安全性;③對患者產(chǎn)生的焦慮、悲傷、痛苦等不良情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo);④在為動靜脈內(nèi)瘺患者建立透析通路前,仔細(xì)檢查其進(jìn)行穿刺部位皮膚情況,有無紅腫、觸摸是否有震顫,聽診是否有雜音;在進(jìn)行穿刺后,觀察穿刺部位是否有滲血的情況;⑤在為中心靜脈置管患者建立透析通路前,仔細(xì)檢查置管部位有無紅腫及分泌物,注意詢問患者有無疼痛,使用無菌注射器試抽流量,如不滿足要求不可上機(jī);⑥在血液透析結(jié)束后,再次檢查患者置管或者穿刺點(diǎn)的皮膚情況,是否有紅腫、疼痛及其他不適的癥狀。具體實(shí)施方案如下:①接診患者時(shí),透析患者需更換病號服后方可進(jìn)入病區(qū);②在SOP流程的基礎(chǔ)上提高操作技能,縮短操作時(shí)間;③利用交班時(shí)間,組織晨間教學(xué),提高護(hù)理人員綜合能力;④護(hù)理人員嚴(yán)格手衛(wèi)生時(shí)機(jī),嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作,避免交叉感染,從而減少血管通路并發(fā)癥;⑤進(jìn)行HD 后,需對中心靜脈置管患者進(jìn)行換藥更換敷料,尤其是有血液或組織液滲出,應(yīng)該及時(shí)更換;⑥按時(shí)做好中心靜脈導(dǎo)管的消毒處理,每次透析結(jié)束后使用0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_凈導(dǎo)管內(nèi)殘留的血液,再使用肝素鈉溶液彈丸式封管,充分防止血液回流,用無菌肝素帽旋緊導(dǎo)管防止空氣進(jìn)入,并用無菌紗布包裹妥善固定;⑦利用空閑時(shí)間護(hù)理小組成員對患者及家屬進(jìn)行多種途徑的血液透析知識宣傳和教育,叮囑患者及其陪護(hù)人員疾病及各種類型血管通路的相關(guān)注意事項(xiàng),督促其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,提高其對疾病的認(rèn)識,降低不良反應(yīng)和感染的發(fā)生率;⑧按時(shí)巡視患者掌握病情,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向值班醫(yī)生匯報(bào);⑨每班次透析結(jié)束,開窗通風(fēng)后接診下一批透析患者。以一位上午透析患者臨床護(hù)理路徑為例。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對比實(shí)施臨床護(hù)理路徑對護(hù)理工作效率、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的影響,以及自制護(hù)理問卷調(diào)查表對患者滿意程度進(jìn)行調(diào)查,分為3個(gè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):為滿意(評分<60 分)、滿意(60 分≤評分< 90 分)、十分滿意(評分≥90 分)，(滿意+十分滿意)/總例數(shù)×100%=總滿意率,并對患者并發(fā)癥總發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 2組每班次工作時(shí)間比較 臨床路徑的實(shí)施優(yōu)化了工作流程,在執(zhí)行護(hù)理操作的過程中,有效縮短了治療時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 每班次工作時(shí)間比較

2.2 增加了業(yè)務(wù)培訓(xùn)時(shí)間 通過實(shí)施臨床護(hù)理路徑,護(hù)理人員有了更多時(shí)間充實(shí)自己,教學(xué)組利用節(jié)省下來的時(shí)間對全體護(hù)理人員進(jìn)行血液透析相關(guān)知識培訓(xùn)和實(shí)操,與對照組相比顯著增加了教學(xué)培訓(xùn)次數(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組每月教學(xué)培訓(xùn)次數(shù)比較 次，

2.3 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.25%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為33.92%，2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 例(%)

2.4 患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較 觀察組滿意度顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較 例(%)

3 討論

3.1 縮短工作時(shí)間、提高工作效率 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施,使護(hù)理人員更加明確工作職責(zé),以往工作拖拉現(xiàn)象得到改明顯善,護(hù)理人員的自覺地、有預(yù)見性地主動工作,以護(hù)理程序?yàn)橹鲗?dǎo),在日常工作的基礎(chǔ)上加規(guī)范,全員參與到患者的護(hù)理過程中,使患者得到最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。傳統(tǒng)的護(hù)理工作方式?jīng)]有固定的時(shí)間路線,護(hù)士憑著經(jīng)驗(yàn)和感覺認(rèn)為這個(gè)時(shí)間應(yīng)該怎么做就怎么做[7],憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn),目標(biāo)不明確,沒有邏輯性和條理性。工作進(jìn)展緩慢,缺乏主觀能動性,影響工作效率,導(dǎo)致工作時(shí)間長,護(hù)理人員疲憊感增加,患者也得不到較全面系統(tǒng)的護(hù)理,臨床護(hù)理路徑細(xì)化了每一個(gè)時(shí)間護(hù)理人員的工作內(nèi)容,明確了什么時(shí)間應(yīng)該完成什么,條理性強(qiáng),可有效避免因醫(yī)護(hù)人員水。能力差異而造成的遺漏或者疏忽,有了臨床路徑的指引[8],護(hù)士可對本區(qū)域內(nèi)工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃,認(rèn)真有序完成好各項(xiàng)工作,從而有效提高了工作效率。

3.2 增強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì) 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施,調(diào)動了護(hù)理人員的工作積極性[9],血液透析中心具有極強(qiáng)的專業(yè)性,很多患者又合并高血壓、糖尿病、冠心病等情況,病情十分復(fù)雜,導(dǎo)致護(hù)理工作內(nèi)容多、操作難度更大,對于護(hù)理人員提出了更高的要求[10]。日常情況下大家學(xué)習(xí)積極性低,如果想要提高科室工作的整體護(hù)理質(zhì)量,就需要從日常教學(xué)培訓(xùn)中做起,幫助護(hù)理人員打好基礎(chǔ),不斷提高其整體操作能力。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施讓護(hù)理人員有更多的時(shí)間精力去提升自身能力素質(zhì),鍛煉基本功,通過理論、PPT授課不僅提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平,主講人還提高了自己授課水平,為以后參加各類授課比賽奠定了基礎(chǔ),通過操作示教鍛煉了護(hù)理人員實(shí)操能力,將理論有效與實(shí)踐相結(jié)合,通過科內(nèi)練兵比武,增強(qiáng)了人員能力,強(qiáng)化自身榮譽(yù)感從而調(diào)動護(hù)理人員積極性,使護(hù)理人員的專業(yè)水平進(jìn)一步提高,漸漸形成了“比、學(xué)、趕、幫、超”的學(xué)習(xí)氛圍。

3.3 降低透析患者并發(fā)癥發(fā)生率 血液透析治療是一個(gè)漫長的過程,患者會由于長期受到疾病的困擾導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種抑郁、焦慮等不良情緒,降低患者的依從性,從而影響治療[11]。由此可見,加強(qiáng)對維持性血液透析患者的護(hù)理管理,改善患者不良心理狀態(tài),提高患者護(hù)理依從性,是確?；颊咄肝鲂Ч年P(guān)鍵[12]。在透析治療過程中加強(qiáng)護(hù)理工作流程和護(hù)理質(zhì)量管理,進(jìn)行規(guī)范化的疾病相關(guān)知識宣傳和教育,盡可能的緩解患者不良的心理狀態(tài),可顯著提高患者對疾病及治療過程的認(rèn)識程度,促使患者積極主動的參與到治療的過程中來[13],從而逐步強(qiáng)化患者自身的管控能力和意識,減少患者低血壓、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生,并取得了較好的臨床療效。另有相關(guān)研究顯示HD患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高[14],本研究通過在日常治療的同時(shí)輔以臨床護(hù)理路徑干預(yù)提高護(hù)理質(zhì)量,減少各類并發(fā)癥發(fā)生率,并降低了并發(fā)癥總發(fā)生率。

3.4 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患關(guān)系,提高了滿意度 臨床護(hù)理路徑減少了護(hù)士不必要的工作量和工作時(shí)間支出,可以與患者多交流多溝通,長期的透析治療會使患者產(chǎn)生大量的負(fù)面情緒,負(fù)面情緒的體驗(yàn)會影響透析患者的身心健康，我們作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視透析患者的心理護(hù)理,幫助他們建立積極向上的生活態(tài)度,減少負(fù)面情緒,提高生活質(zhì)量。多與患者進(jìn)行有效溝通,幫助鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我調(diào)適,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。負(fù)面情緒的產(chǎn)生多數(shù)由于對疾病相關(guān)知識缺乏的導(dǎo)致的。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者的文化水平,用通俗易懂的語言,講解疾病相關(guān)知識,例如:疾病發(fā)生的原因、血液透析的目的、飲食飲水的注意事項(xiàng)等,讓患者對疾病有個(gè)了解。對于疾病的發(fā)展與結(jié)局,在講解時(shí)應(yīng)該給予患者一定的信心,告訴他們積極配合治療,規(guī)律透析。此外,臨床路徑的實(shí)施避免了以前工作沒有目標(biāo)沒有規(guī)劃的隨意性,避免了為了檢查而盲目工作,效率低,浪費(fèi)時(shí)間所造成的紊亂,通過實(shí)施臨床護(hù)理路徑提高效率和工作質(zhì)量[15],使護(hù)理人員有更多的精力為患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo),根據(jù)其文化程度、理解能力的不同給予不同形式的宣教指導(dǎo)。如給患者發(fā)放卡片資料,微信宣教,一對一宣教等,鼓勵(lì)他們多與樂觀開朗的患者多多溝通交流,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。從而為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),提高了護(hù)理服務(wù)滿意度。

臨床護(hù)理路徑是近些年來全新發(fā)展起來的一種護(hù)理模式,是對于某一種疾病結(jié)合多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)制定的臨床護(hù)理計(jì)劃,改變了傳統(tǒng)護(hù)理方式,目的是進(jìn)一步提高護(hù)理工作的計(jì)劃性和實(shí)效性[16]。通過實(shí)施臨床護(hù)理路徑優(yōu)化工作流程,可以顯著的促進(jìn)護(hù)理人員的預(yù)見性和計(jì)劃性并實(shí)施到相應(yīng)的護(hù)理工作當(dāng)中,它既有利于提高護(hù)士工作效率,又便于護(hù)理能力素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平的提高,還可以讓護(hù)士有更多的時(shí)間去關(guān)注患者,是一種提高病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量行之有效的工具,將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于透析患者中,可促進(jìn)透析患者的依從性,增強(qiáng)患者自我管控水平和意識,顯著降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率,提高透析患者日常生活質(zhì)量,促使患者對護(hù)理工作的滿意度也顯著提高,相比常規(guī)護(hù)理模式,擁有更好的護(hù)理效果。綜上所述,實(shí)施臨床護(hù)理路徑可有效提高護(hù)理人員工作效率、增強(qiáng)業(yè)務(wù)水平、促進(jìn)透析患者的生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,達(dá)到了較好的治療效果。