郭美玲 黃臻 王寵 王予江

1.南昌大學附屬口腔醫(yī)院綜合科 江西省口腔生物醫(yī)學重點實驗室，南昌 330006；

2.南昌大學附屬口腔醫(yī)院正畸科 江西省口腔生物醫(yī)學重點實驗室，南昌 330006；

3.惠州市口腔醫(yī)院淡水分院，惠州 516001；

4.南昌大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 江西省口腔生物醫(yī)學重點實驗室，南昌 330006

TMD是由身體、心理及社會等多種因素造成的一種綜合征，其發(fā)病機制尚未完全闡明，僅從術(shù)后關(guān)節(jié)癥狀的變化來推導BSSRO對TMJ的影響缺乏嚴謹性，尚需結(jié)合TMJ骨性結(jié)構(gòu)的變化，來綜合探討該術(shù)式是否會對TMJ產(chǎn)生影響。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）能在三維方向上重構(gòu)及顯示頜面部組織結(jié)構(gòu)，避免了二維平片影像重疊等缺點，且空間分辨率高，對TMJ髁突骨改變的評價更加直觀準確。本研究通過CBCT對行BSSRO的骨性Ⅲ類錯患者不同時期TMJ癥狀的檢查記錄及骨性結(jié)構(gòu)的變化進行分析，探究該術(shù)式對此類患者TMJ癥狀及髁突位置的影響，為臨床相關(guān)治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2014—2018年在南昌大學附屬口腔醫(yī)院行正畸—正頜聯(lián)合治療的骨性Ⅲ類錯畸形患者24例，其中男性10例，女性14例，年齡18～25歲，平均年齡21.25歲。病例納入標準：不伴明顯偏頜、鎖頜的骨性Ⅲ類錯患者；無全身系統(tǒng)性疾病；就診時均為初診患者；所有患者均由同一正畸醫(yī)師采用相同正畸牽引方法去代償，術(shù)前正畸治療結(jié)束后進行正頜手術(shù)，手術(shù)前按相同條件掃描獲取清晰CBCT影像；術(shù)前安置好頜間牽引鉤。所有患者均由同一主刀醫(yī)師采用BSSRO術(shù)式后退下頜，術(shù)中雙側(cè)下頜骨斷端均行堅固內(nèi)固定，術(shù)后24 h即行上下頜間橡皮圈牽引固定，4～6周后拆除頜間固定，并指導張口訓練，逐漸恢復正常張口及飲食。本研究為回顧性研究，已通過南昌大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審查批準[批準號：口醫(yī)倫審字2016第（017）號]。

1.2 研究方法

1.2.1 關(guān)節(jié)癥狀 在BSSRO術(shù)前（T0組）、術(shù)后1個月（T1組）、術(shù)后12個月（T2組）詢問和檢查患者的TMJ情況。并按照Helkimo指數(shù)[包括主訴癥狀指數(shù)（anamnestic dysfunction index，Ai）和臨床檢查指數(shù)（clinical dysfunction index，Di）]的分級方法進行檢查并記錄[4]。

1.2.2 TMJ骨性結(jié)構(gòu) 在T0組、T1組、T2組收集病例的CBCT影像資料。

所有病例均使用同一CBCT機（KaVo公司，德國），在電壓120 kV、電流5 mA、分辨率0.250 mm、曝光時間4 s、端坐位條件下進行掃描。本研究在姜華等[5]建立的TMJ成像及骨性結(jié)構(gòu)測量技術(shù)的基礎(chǔ)上，使用eXam Vision軟件（卡瓦盛邦公司，德國）自帶的線性測量工具及PicPick軟件（角度測量），于水平位、垂直于髁突長軸的斜位、平行于髁突長軸的斜位[6]三維方向上進行測量。

1）水平位：在重建的水平位影像上選取髁突截面積最大層作為測量平面[7]。如圖1所示，過鼻尖、鼻中隔及枕骨大孔中心點作連線1[8]，作為矢狀位中軸線；線2為髁突長軸內(nèi)外級連線，其線距記為d1（水平位截面最大徑）；線3為線2的垂直平分線與髁突重疊部分，線距記為d2（髁突短軸徑）；線4為髁突外極到線1的垂線段，長度記為r（髁突外極到矢狀中線距離，左右雙側(cè)r之和記為D，作為雙側(cè)髁突間距）；線段2、4交角記為α角（髁突水平角）[5]。

圖 1 水平位Fig 1 Horizontal position

2）垂直于髁突長軸的斜位：過圖1所示線3截取重建的垂直于髁突長軸的斜位測量平面。如圖2所示，過外耳道中點與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點作連線1，作為水平參考線[2]；線2為過髁突最高點的與線1的垂線，過線1、2的交點作線3、4分別與線1成45°、135°[6]；線3、2、4在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的距離分別記為 L1-45°、L1-90°、L1-135°（髁突前、上、后間隙寬度）；線5為過乙狀切跡最低點的與線1的平行線，髁突最高點到線5的距離記為h（髁突高度）；線6為髁突頸部最窄處所作與線1平行線，其與髁突所截線段長度記為d3（髁突頸部寬度）。

圖 2 垂直于髁突長軸的斜位Fig 2 Oblique position perpendicular to the long axis of the condyle

3）平行于髁突長軸的斜位：過圖1所示線2截取重建的平行于髁突長軸的斜位測量平面。如圖3，過髁突外極作真性水平線1；線2為髁突內(nèi)、外極連線，線距記為d4（冠狀截面最大徑），其與線1成角記為β角（髁突垂直角）；線3為線1與髁突所截線段垂直平分線，過線1、3的交點作線4、5分別與線1成45°、135°，線4、3、5在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的距離分別記為 L2-45°、L2-90°、L2-135°（髁突內(nèi)、上、外間隙寬度）；于髁突內(nèi)、外極向髁頸方向分別作連線6、7，交角記為γ角（髁突受力角）[5]。

圖 3 平行于髁突長軸的斜位Fig 3 Oblique position parallel to the long axis of the condyle

以上所有測量平面均由同一研究者嚴格按照選取標準選取并測量3次。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。各組內(nèi)左、右兩側(cè)以及男、女不同性別間TMJ測量數(shù)據(jù)的比較使用非參數(shù)檢驗；T0-T1、T0-T2組間TMJ測量數(shù)據(jù)的比較采用方差分析。設(shè)定檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)癥狀變化

BSSRO術(shù)前，24例患者的開口度及開口型均在正常范圍內(nèi)，無關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)脫位、張口受限等情況，7例患者主訴并經(jīng)檢查有關(guān)節(jié)彈響，但無關(guān)節(jié)區(qū)自發(fā)痛及感覺異常；T1期尚處于頜間牽引期，無法檢查關(guān)節(jié)彈響與雜音、下頜運動情況等，關(guān)節(jié)癥狀不予考慮；T2期24例患者的關(guān)節(jié)癥狀情況與T0期二者之間無差異（表1）。

2.2 TMJ骨性結(jié)構(gòu)變化

統(tǒng)計分析表明，各組內(nèi)左、右兩側(cè)TMJ各測量項目值之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同性別間TMJ各測量項目值之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T0期術(shù)前7例有關(guān)節(jié)癥狀患者與17例無癥狀者測量項目值之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 各組測量值及統(tǒng)計分析結(jié)果見表2。與T0期相比，T1期α角、L1-45°、L1-90°、L2-45°及L2-90°增大，L1-135°及L2-135°減小，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余測量項目間差異均無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與T0期相比，T2期除α角增大（P<0.05）外，其余測量項目間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明此時髁突位置已接近恢復到術(shù)前水平。

3 討論

表 1 不同時期Helkimo指數(shù)分級比較Tab 1 Helkimo indexes in different periods

表 2 各組測量值的比較Tab 2 Comparation of measured values in each group

與其他術(shù)式相比，BSSRO具有更安全簡便，能取得令人滿意的美學效果和咬合關(guān)系改善的優(yōu)點，對患者的心理健康改善亦起到重要作用。但其術(shù)后穩(wěn)定性仍不能確切預(yù)知。許多因素會影響術(shù)后穩(wěn)定性，包括下頜髁突的位置改變、外科手術(shù)操作的精確性、髁突的復位方法、內(nèi)固定類型、頜間牽引時間、附麗于下頜骨的肌肉和韌帶的牽拉等，這些因素既可以獨立地，也可以相互交叉地對BSSRO術(shù)后穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[12]。其中，下頜髁突的位置改變被認為是評估患者術(shù)后穩(wěn)定性和復發(fā)的關(guān)鍵因素[13]。正頜外科手術(shù)能直接引起下頜髁突位置的改變，但對于術(shù)后髁突移位的方向，各研究報道的結(jié)果不盡相同。de Paula等[14]認為術(shù)后髁突的移位方向為向后、下方移位，而de Santana Santos等[15]研究認為術(shù)后髁突多向關(guān)節(jié)窩前、下方移位。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)空間位置結(jié)構(gòu)BSSRO術(shù)后出現(xiàn)了連續(xù)的變化過程。在水平位，術(shù)后1個月與術(shù)前相比，雙側(cè)髁突間距和髁突水平角明顯增大，髁突向外側(cè)移位約1.5 mm并發(fā)生明顯前旋，但雙側(cè)髁突間距在發(fā)生迅速增大后很快即開始緩慢下降，最終在術(shù)后12個月時近于恢復到術(shù)前位置。這與Choi等[16]的研究結(jié)果基本一致。髁突水平角也表現(xiàn)出了同樣的變化趨勢，即在術(shù)后迅速發(fā)生顯著增大后很快轉(zhuǎn)入下降階段，但一直到術(shù)后1年時，其測量值較術(shù)前水平仍明顯增大，這與Choi等[16]報道的恢復至術(shù)前狀態(tài)有所不同。這可能是因為Choi等報道的病例采用的骨間內(nèi)固定方法是半堅固內(nèi)固定，即近心骨段只使用了一顆皮質(zhì)骨螺釘，給予了下頜骨升支微小的活動性使其術(shù)后能夠更靈活地調(diào)整髁突位置，更易于恢復到術(shù)前的位置；也可能是由于測量方法的差異所引起。Ueki等[17]報道，如果術(shù)中對用于骨固定的鈦板按術(shù)區(qū)骨面弧度進行預(yù)彎，則術(shù)后水平向髁突位置不會發(fā)生明顯變化。在垂直于髁突長軸的斜位，術(shù)后1個月關(guān)節(jié)前、中間隙顯著增大，而關(guān)節(jié)后間隙明顯減小，表明髁突發(fā)生了向關(guān)節(jié)窩后下方的移位，但很快關(guān)節(jié)前、中間隙即開始逐漸減小，而關(guān)節(jié)后間隙逐漸增大，最終在術(shù)后12個月時近于恢復到術(shù)前位置。同樣，在平行于髁突長軸的斜位，術(shù)后1個月關(guān)節(jié)內(nèi)、上間隙顯著增大，而關(guān)節(jié)外間隙明顯減小，表明髁突發(fā)生了向關(guān)節(jié)窩外側(cè)和下方的移位，但很快關(guān)節(jié)內(nèi)、上間隙即開始逐漸減小，而關(guān)節(jié)外間隙逐漸增大，在術(shù)后12個月時近于恢復到術(shù)前位置。這可能是BSSRO使下頜遠中段發(fā)生了向后、向外及向下方的移位，之后由于TMJ韌帶的牽拉作用，使得髁突有恢復到術(shù)前位置的趨勢。這與de Paula等[14]的研究結(jié)果基本是一致的。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。