任立志 孫睿

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，太原 030001；

2.山西省人民醫(yī)院口腔頜面外科，太原 030012

嬰幼兒肌纖維瘤?。╥nfantile myofibromatosis，IM）是一種罕見的良性兒童肌纖維母細胞瘤。山西省人民醫(yī)院收治1例左側(cè)下頜骨嬰幼兒肌纖維瘤病，現(xiàn)對此進行報道，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對該腫瘤的臨床特點、發(fā)病原因、影像學(xué)特征、病理特征、診斷及鑒別診斷、治療等進行相關(guān)探討，以提高對其的認識。

1 病例報道

患兒，男，2歲，2019年3月因左側(cè)面下部長一腫物2月余入院。患者生命體征平穩(wěn)，睡眠飲食可，大小便正常，體重?zé)o減輕。專科檢查：頜面部左右不對稱，左側(cè)面部腫大明顯，開口度及開口型正常，于左側(cè)下頜第一乳磨牙頰側(cè)可觸及一大小約5.0 cm×2.5 cm的腫物，呈乒乓樣感，質(zhì)硬，壓痛（-），雙側(cè)頸部及頜下區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。頜面部CT示：左側(cè)下頜角及升支內(nèi)占位伴鈣化（圖1）。初步診斷：左側(cè)下頜骨腫物。

圖 1 術(shù)前CTFig 1 Preoperative CT

治療：全身麻醉下，沿左側(cè)下頜第二乳磨牙遠中至乳磨牙后區(qū)行角形切口，翻瓣，暴露下頜骨腫物，腫物呈實性，大小約5.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，淡粉色，質(zhì)軟，完整刮除腫物，腫物送病檢，拔除創(chuàng)腔內(nèi)左側(cè)下頜第一恒磨牙牙胚（圖2）。

術(shù)后病檢報告：梭形細胞腫瘤，局灶細胞豐富，部分區(qū)域呈結(jié)節(jié)狀，周邊見少許骨組織受累（圖3）。免疫組織化學(xué)結(jié)果：平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）（+），CD34（部分+），S-100（-），結(jié)蛋白（desmin）（-），混合性細胞角蛋白（mixed cytokeratin，MCK）（-），Ki-67（20%+），富含AT序列特異性結(jié)合蛋白2（special AT-rich se-quence-binding protein 2，SATB2）（+），雙微體2（murine double minute 2，MDM2）（+），細胞周期蛋白依賴性激酶4（cyclin-dependent kinase 4，CDK4）（+），CD56（-）（圖4）。結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，診斷為肌纖維瘤。

術(shù)后3個月CT示：左側(cè)下頜角及升支可見新骨形成（圖5）。

圖 2 實性腫物及左側(cè)下頜第一恒磨牙牙胚Fig 2 Solid mass and the first permanent molar embryo of the left mandibular

圖 3 病理切片示梭形細胞腫瘤，局灶細胞豐富 HEFig 3 Pathological sections showed spindle cell tumor with abundant focal cells HE

圖 4 部分蛋白陽性表達 免疫組織化學(xué) × 200Fig 4 Positive expression of partial proteins immunohistochemistry × 200

圖 5 術(shù)后3個月CTFig 5 CT at 3 months after operation

2 討論

2.1 臨床特點

IM是一種罕見的良性兒童肌纖維母細胞瘤。1954年首次由Stout[1]報道，1981年由Chung和Enzin-ger[2]發(fā)現(xiàn)其肌成纖維細胞來源，并命名為IM。雖然IM被認為是一種罕見的腫瘤，但在每15萬新生嬰兒中就有1例發(fā)現(xiàn)[3]。大多數(shù)IM都發(fā)生于新生兒或24個月大的嬰兒，很少有成人發(fā)病的報道。30%～50%的病例在出生時或新生兒期得到診斷[4]。IM的平均診斷年齡為7.2歲，男女比例為2.1︰1[5]。根據(jù)臨床特征的不同，IM可分為3型。Ⅰ型（孤立型）：好發(fā)于皮膚、骨、軟組織、肌肉的單一病變，預(yù)后較好。腫瘤生長迅速，無痛，通常附著在肌肉和/或骨組織上；如果病變向中線生長并到達口咽，則有可能阻塞氣道[6]。Ⅱ型（多中心型）：表現(xiàn)為多個部位的軟組織或骨內(nèi)有病灶但不伴有累及內(nèi)臟的病變。Ⅲ型（全身型）：表現(xiàn)為除軟組織外，同時伴累及肺、心臟、胃腸道等內(nèi)臟的病變[7]。Chung等[2]研究表明，受影響的主要解剖部位為頭部和頸部（33%）、軀干（33%）和四肢（31%）。

2.2 發(fā)病原因

IM是一種隱性常染色體疾病，病因不明，其發(fā)病與創(chuàng)傷、激素和遺傳因素等有關(guān)。研究[8-9]證實，IM的發(fā)病與PDGFRB和NOTCH3基因突變有關(guān)。PDGFRB基因具有促進包括血管和平滑肌在內(nèi)的間充質(zhì)細胞的生長作用。NOTCH3基因參與細胞分化，在常染色體顯性遺傳性病、皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病中均有NOTCH3基因突變的報道[10-11]。6號染色體的長臂和間質(zhì)缺損（q12q15）以及9號染色體和16號染色體之間的異位證實了IM具有遺傳異質(zhì)性[12-13]。

2.3 影像學(xué)特征

IM在CT上最常見的表現(xiàn)為非特異性溶骨性病灶，邊界清楚，可伴有或不伴有硬化性病灶邊緣或低密度腫塊，腫塊內(nèi)可有鈣化。對全身型IM，Lasso Betancor等[14]認為彩超和MRI檢查應(yīng)作為首選的輔助檢查手段，超聲影像的特點為厚壁的中心完全無回聲腫塊或部分中心無回聲的實體腫塊；MRI影像的特點為：T1加權(quán)成像下為低信號，T2加權(quán)成像下部分病例為高信號，部分病例為低信號，而在增強MRI下均表現(xiàn)為周邊高信號影。

2.4 病理特征

研究[15]報道肌纖維瘤病有4種病理組織學(xué)形態(tài)：平滑肌瘤樣或束狀型、梭形細胞或結(jié)節(jié)型、血管外皮細胞瘤或血管球（血管）型、雙相型或多結(jié)節(jié)型。不同組織學(xué)形態(tài)顯示病變發(fā)展的不同階段：在早期病變中呈現(xiàn)血管外皮細胞瘤或血管球（血管）型，成熟的病變中常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型和多結(jié)節(jié)型，而平滑肌瘤樣或束狀型則多發(fā)生于晚期病變中[16]。

2.5 鑒別診斷

IM雖然是一種良性病變，但其具有浸潤性生長的特點，容易被誤診為惡性腫瘤。嬰幼兒發(fā)病者需要同以下幾種疾病進行鑒別：1）嬰兒纖維瘤病，指來源于纖維結(jié)締組織的良性腫瘤，根據(jù)纖維瘤內(nèi)所含成分的不同而有不同種類。嬰兒纖維瘤位于深部組織，生長緩慢，無明顯自覺癥狀或稍有不適感；形狀不規(guī)則或呈橢圓形，其長徑與受累肌纖維方向一致。2）骨肉瘤，其是較常發(fā)生于20歲以下青少年或兒童的一種惡性骨腫瘤，在小兒骨惡性腫瘤中最多見，約為小兒腫瘤的5%。隨著病情發(fā)展，局部可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位可觸及腫塊，腫塊表面皮溫增高，淺表靜脈顯露，腫塊表面和附近軟組織可有不同程度的壓痛。3）平滑肌瘤，其是皮膚平滑肌細胞的良性腫瘤，可分為單純平滑肌瘤和血管平滑肌瘤，常發(fā)生于肢體伸側(cè)或軀干的皮膚，多發(fā)，直徑小于2 cm。

2.6 治療

對IM的治療，原則上以最少的長期并發(fā)癥及低毒性為原則。本病例的腫瘤范圍較大，但下頜骨下緣尚有部分骨皮質(zhì)。下頜骨快速發(fā)育時期為4歲之前及8～12歲之間[17]，所以本病例采取了腫物刮除的治療方案，并術(shù)后預(yù)防病理性骨折發(fā)生。對于孤立型的IM，可以采取保守的治療方法，對于這種不完全切除的病例，若術(shù)后復(fù)發(fā)可以考慮二次切除[18]。當(dāng)腫瘤范圍較大、包膜較薄或不完整、患者年齡小、或與重要的解剖結(jié)構(gòu)接近時，完全切除腫瘤更加復(fù)雜。由于IM具有局部侵襲性，所以手術(shù)時應(yīng)盡可能擴大切除[19]。也有學(xué)者[20]報道了采取下頜骨切除聯(lián)合頦下皮瓣、游離腓骨瓣分期重建的治療方案。在孤立型IM的治療中，僅有少量病例使用放療或化療的治療方法，因為在嬰幼兒期使用放化療藥物會對其生長及重要的結(jié)構(gòu)發(fā)育造成影響[21]。對于多中心型IM，因其可以自行消退，所以通常建議觀察。對于全身型IM，由于病變累及內(nèi)臟，有危及生命的危險，建議采用根治性切除手術(shù)并結(jié)合放化療[22]。IM的復(fù)發(fā)率較高，鄺亦元等[23]報道IM的復(fù)發(fā)率達30%，但Pena等[24]報道IM的復(fù)發(fā)率為16%，這尚需要更多的病例來觀察。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。