郭家 閔婕 李娟 于海洋

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，成都 610041

在臨床上，復(fù)雜的牙齒冠根骨折包括釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙髓的損傷，占所有牙折類型的5%，多發(fā)于中切牙，這一類牙折的患牙多有一個(gè)以上的位點(diǎn)低于牙齦。隨著牙體牙髓學(xué)、正畸學(xué)及粘接技術(shù)的發(fā)展，齦下殘根的保留成為可能[1]。相對(duì)于拔牙后種植修復(fù)的方案，正畸牽引齦下斷根是一種公認(rèn)的保存方案，它既能保存患者的牙周支持組織[2]，也能很好地暴露牙齦下的牙齒結(jié)構(gòu)，獲得足夠的修復(fù)固位高度。但以往的牽引方法缺乏可預(yù)見性，牽出的量與修復(fù)設(shè)計(jì)的需求結(jié)合不緊密。另外，對(duì)是否需進(jìn)行軟硬組織增量，也缺乏判斷對(duì)應(yīng)的牽引指標(biāo)，使得選擇快速正畸牽引伴嵴上纖維環(huán)切術(shù)較盲目。依據(jù)擬定的修復(fù)完成后的修復(fù)體的最小空間—目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space，TRS），采用數(shù)字化模型[3]計(jì)算牽引量，預(yù)估正畸牽引時(shí)間。為此，本文提出修復(fù)正畸聯(lián)合治療進(jìn)行齦下斷根保存時(shí)的數(shù)字化流程，提高整個(gè)治療的可預(yù)見性及療效。

1 操作方法介紹

1.1 收集病史資料

收集患者年齡、性別等一般資料，了解患者發(fā)生前牙折裂的原因、時(shí)間以及是否進(jìn)行過(guò)其他治療，了解患者是否患有其他疾病和口腔治療史。

1.2 檢查

1.2.1 臨床檢查 利用定位尺測(cè)量患牙唇側(cè)、舌側(cè)的近中、正中、遠(yuǎn)中共6個(gè)位點(diǎn)的斷面位置，并記錄每個(gè)患牙的松動(dòng)度以及牙齦狀態(tài)[4]。

1.2.2 影像學(xué)檢查 拍攝錐形束CT（cone beam com-puted tomo graphy，CBCT）用于影像分析。首先檢查根管治療是否完成。然后測(cè)量剩余牙齒殘根的長(zhǎng)度和各個(gè)斷面到牙槽嵴頂?shù)奈恢茫詈髮⒁陨蠑?shù)據(jù)填寫在殘根分析表（表1）上以分析患牙是否能夠進(jìn)行快速正畸牽引治療。

1.3 根據(jù)牽引關(guān)鍵參數(shù)，制定治療計(jì)劃

如果患牙剩余牙根均位于齦下1～3 mm，或者至少有兩壁缺損，且最低缺損斷面到根尖的長(zhǎng)度≥預(yù)告的臨床牙冠長(zhǎng)度+1 mm，及能夠在保證至少1 mm牙本質(zhì)肩領(lǐng)的前提下獲得小于1的冠根比，且牙根無(wú)明顯彎曲、畸形、松動(dòng)。那么TPS導(dǎo)向下的殘根牽引術(shù)是保存患者天然牙根的最優(yōu)選擇。

1.4 序列治療過(guò)程

1.4.1 完善根管治療 如果患者之前還未進(jìn)行完善的根管治療，則需清潔牙齒斷面，完成完善的根管治療。完成1周后復(fù)診，如果沒(méi)有問(wèn)題則開始修復(fù)治療。

1.4.2 美學(xué)預(yù)告 通過(guò)預(yù)告技術(shù)展現(xiàn)最終修復(fù)效果，獲得中線、平面、切緣位置等關(guān)鍵位置參數(shù)（圖1）。1）一級(jí)預(yù)告（數(shù)字預(yù)告）：拍攝患者口內(nèi)、顏面照片用以數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)。2）二級(jí)預(yù)告（蠟型預(yù)告）：取口內(nèi)模型，在模型上制作診斷蠟型。

表 1 正畸牽引數(shù)據(jù)收集表Tab 1 Data collection forms of orthodontic traction

圖 1 美學(xué)預(yù)告Fig 1 Aesthetic preview

1.4.3 數(shù)字化分析 利用模型掃描倉(cāng)掃描診斷蠟型與初診CBCT影像進(jìn)行擬合（圖2左），分析計(jì)算為達(dá)到目標(biāo)修復(fù)位置所需的正畸牽引距離以及軸向角度的變化（圖2中）。為保證修復(fù)體邊緣位于正常的牙體組織之上，增加箍效應(yīng)，要求斷面位于齦上至少1 mm，要求的最小正畸牽引距離（高度）=美學(xué)設(shè)計(jì)齦緣到殘根斷面距離+1 mm[5]（圖2右）。

1.4.4 樁核修復(fù) 根據(jù)根管治療病歷選擇纖維樁，保留根尖4 mm充填物，樹脂粘接劑粘接固位。

1.4.5 快速正畸牽引[6]采用匣型牽引[7]、W型牽引[8]或者三角牽引[9]等方法，將托槽固定在樹脂樁核上，近遠(yuǎn)中至少各選擇2顆牙作為支抗牙，彎制弓絲達(dá)到0.05～0.06 N的牽引力（圖3）。每月復(fù)診一次，將固定裝置上一點(diǎn)作為參考點(diǎn)，每次復(fù)診時(shí)測(cè)量參考點(diǎn)到達(dá)鄰牙切端的距離用以計(jì)算牽引距離，用此與正畸前設(shè)計(jì)的牽引距離對(duì)比。如果牽引距離還未到達(dá)數(shù)字化分析的距離，則繼續(xù)調(diào)整弓絲保證牽引力的大小，并采取嵴上纖維環(huán)切術(shù)預(yù)防骨重塑。達(dá)到計(jì)劃的位置后[5]停止快速牽引，進(jìn)行8周[2-3]的保持期防止復(fù)發(fā)。

1.4.6 牙齦塑形 利用牙周探針或定位尺測(cè)量患牙與鄰牙牙齦的關(guān)系，根據(jù)美學(xué)設(shè)計(jì)中的齦緣位置對(duì)比保持期結(jié)束后的患者齦緣計(jì)算需切除的牙齦高度，指導(dǎo)進(jìn)行牙齦切除術(shù)，同期進(jìn)行嵴上纖維環(huán)切術(shù)保證臨床牙冠高度。預(yù)備肩臺(tái)位置，唇側(cè)放置在齦下1 mm，舌側(cè)平齦。隨后用美觀蠟型制作陰模，用樹脂材料制作臨時(shí)冠（圖4）。1個(gè)月后[10]復(fù)診，利用牙周探針和定位尺子測(cè)量牙齦與鄰牙牙齦的關(guān)系，以判斷牙齦位置是否已經(jīng)達(dá)到初期美學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)的位置。如果未達(dá)到位置繼續(xù)行二次牙齦手術(shù)。

圖 2 數(shù)字化分析最小牽引距離Fig 2 Digital analysis of minimum traction distance

圖 3 正畸牽引Fig 3 Orthodontic traction

圖 4 牙齦成形與臨時(shí)冠制作Fig 4 Gingivoplasty and fabrication of temporary crown

1.4.7 上部修復(fù)體制作 取下臨時(shí)冠，排開牙齦，進(jìn)行患者口內(nèi)掃描并比色。將掃描數(shù)據(jù)與美觀蠟型數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合打印最終修復(fù)體。在患者口內(nèi)調(diào)整合適后永久粘接劑粘接（圖5）。

1.4.8 術(shù)后隨訪 囑患者于戴牙后1、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行復(fù)診。復(fù)診時(shí)主要檢查患者的咬合情況是否發(fā)生變化，牙齦位置是否保持在理想狀態(tài)，患牙是否發(fā)生術(shù)后松動(dòng)以評(píng)估患牙的預(yù)后。

圖 5 最終修復(fù)效果Fig 5 The final restorative effect

2 討論

2.1 殘根保存術(shù)的選擇

常規(guī)的殘根保存術(shù)有冠延長(zhǎng)術(shù)、外科手術(shù)再定位[11]和正畸牽引等方法。其中，冠延長(zhǎng)術(shù)通過(guò)手術(shù)的方法，去除一定的牙齦和牙槽骨，使牙齒的暴露量增加，以進(jìn)行下一步的修復(fù)。這種方法可能會(huì)導(dǎo)致冠根比不協(xié)調(diào)、臨床牙冠長(zhǎng)度增加，亦可能導(dǎo)致牙齦退縮、牙齦形態(tài)不佳、牙齦曲線與鄰牙不一致等問(wèn)題，從而影響美觀。并且鄰牙骨量在術(shù)中有一定損失。外科手術(shù)再定位的方法通過(guò)骨內(nèi)一次性牽移牙根至理想位置[12]，遠(yuǎn)期效果未知，可能會(huì)導(dǎo)致牙根松動(dòng)。而正畸牽引術(shù)通過(guò)生理性骨改建牽引殘根至理想位置，不需去除牙槽骨，能達(dá)到較好的美觀[13]。而本文所推薦的快速正畸牽引術(shù)是正畸牽引術(shù)中一個(gè)分支，采用比傳統(tǒng)正畸牽引術(shù)更大的牽引力[6]，在牙槽骨改建還未完成時(shí)將牙根牽出[1]，恢復(fù)生物學(xué)寬度并最大程度恢復(fù)患者的紅白美學(xué)效果[8]。

2.2 快速正畸牽引的適應(yīng)證

1）牙根發(fā)育完成且有一定長(zhǎng)度，余根長(zhǎng)度不小于對(duì)側(cè)同名牙臨床牙冠長(zhǎng)度，預(yù)計(jì)樁冠修復(fù)后冠根比小于 1︰1[14]；2）殘根缺損至牙齦下1～3 mm或平齊牙齦，或患牙至少有兩壁缺損，不能獲得1 mm以上牙本質(zhì)肩領(lǐng)[15]；3）牙根無(wú)明顯彎曲、畸形、松動(dòng)；4）無(wú)夜磨牙及緊咬牙，咬合正常，無(wú)反、鎖等錯(cuò)畸形；5）X線片示經(jīng)過(guò)完善的根管治療，根尖無(wú)炎性病變及吸收，牙周間隙清晰，無(wú)明顯牙槽嵴吸收，牙根與牙槽骨無(wú)骨性粘連。

2.3 TRS導(dǎo)向技術(shù)在正畸牽引中的意義

TRS[16]是擬定的修復(fù)完成后的修復(fù)體的最小空間，即在正畸牽引具體操作實(shí)施前，測(cè)量殘根的各項(xiàng)參數(shù)后，通過(guò)美學(xué)設(shè)計(jì)、功能設(shè)計(jì)等得出最終修復(fù)體的具體形態(tài)與位置，從而逆推出牽引完成時(shí)殘根需要達(dá)到的位置[17]。對(duì)于涉及到美學(xué)區(qū)的前牙外傷殘根正畸牽引，如果沒(méi)有通過(guò)修復(fù)引導(dǎo)的數(shù)字牽引技術(shù)，在未設(shè)計(jì)牽引終點(diǎn)的流程下直接進(jìn)行操作，將會(huì)對(duì)將來(lái)的美學(xué)修復(fù)帶來(lái)巨大的困難，甚至導(dǎo)致美學(xué)效果的失敗。而TRS的數(shù)量及數(shù)量函數(shù)模型關(guān)系可應(yīng)用于幫助精確正畸牽引重點(diǎn)的確定，從而將精確美學(xué)修復(fù)的分析設(shè)計(jì)結(jié)果轉(zhuǎn)移到最終的修復(fù)效果上，達(dá)到良好的美學(xué)和功能修復(fù)效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。