宋應(yīng)亮 張思佳

軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔生物工程技術(shù)研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔種植科，西安 710032

種植體周圍炎是種植治療常見(jiàn)并發(fā)癥之一，隨著口腔種植學(xué)的飛速發(fā)展，種植體的使用量與日俱增，種植體周圍炎的發(fā)病率也呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。種植體周圍炎是導(dǎo)致種植治療失敗的重要原因，其具有患病率高，治療難度大等特點(diǎn)。依據(jù)Tonetti等[2]于2015年發(fā)表的數(shù)據(jù)，種植體周圍炎患病率的加權(quán)平均值為22%。種植體周圍炎是每一位口腔種植醫(yī)生都需面對(duì)的重要問(wèn)題。因此，需要正確地認(rèn)識(shí)種植體周圍炎并預(yù)防其發(fā)生，以更好地為患者服務(wù)。

1 種植體周圍炎的定義

早在20世紀(jì)90年代，種植體周圍炎就引起了國(guó)外學(xué)者的關(guān)注。1993年第一屆歐洲牙周病研討會(huì)上，將種植體周圍炎定義為：已行使功能的種植體周圍組織發(fā)生的破壞性炎癥反應(yīng)過(guò)程，導(dǎo)致種植體周圍支持骨喪失[3]（圖1）。

圖 1 種植體周圍炎的臨床（左）和影像學(xué)表現(xiàn)（右）Fig 1 Clinical (left) and imaging (right) features of peri-implantitis

2018年種植體周圍病和牙周健康的共識(shí)報(bào)告[4]中將種植體周圍病與狀況共分為4類，包括種植體周圍健康、種植體周圍黏膜炎、種植體周圍炎與種植體周圍軟硬組織缺損。對(duì)種植體周圍健康這一概念的正確認(rèn)識(shí)是了解種植體周圍炎的前提，種植體周圍組織健康這一狀態(tài)應(yīng)從臨床表現(xiàn)與組織學(xué)表現(xiàn)2個(gè)方面進(jìn)行定義，其中臨床表現(xiàn)包括：無(wú)紅腫，輕探下無(wú)出血和溢膿；而組織學(xué)表現(xiàn)則包括：無(wú)炎癥表現(xiàn)、無(wú)輕探出血、探診深度較之前無(wú)增加以及初期骨改建后無(wú)進(jìn)一步骨吸收[4]。

種植體周圍炎是以菌斑為始動(dòng)因素的種植體周圍黏膜炎癥，伴持續(xù)進(jìn)展的種植體周圍骨組織喪失，其病程的發(fā)展速度往往要快于牙周炎，主要表現(xiàn)包括：1）臨床炎癥表現(xiàn)為輕探出血和/或溢膿，探診深度較前次檢查增加和/或黏膜緣退縮；2）影像學(xué)檢查顯示骨喪失，探診深度與骨吸收程度相關(guān)等；3）組織學(xué)表現(xiàn)主要包括病損延伸到結(jié)合上皮/袋上皮根方，含大量炎癥細(xì)胞等[5]。

臨床上，醫(yī)生常需要鑒別種植體周圍炎與種植體周圍黏膜炎。種植體周圍黏膜炎的臨床表現(xiàn)主要包括輕探出血、黏膜紅腫和/或溢膿，組織學(xué)表現(xiàn)主要包括結(jié)合上皮/袋上皮側(cè)方有明顯的炎癥病損，有豐富的血管和密集的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。有研究表明，菌斑也是種植體周圍黏膜炎的致病因素。種植體周圍黏膜炎的診斷包括：種植體周圍炎癥表現(xiàn)，存在探診出血和/或溢膿，探診深度較基線水平增加或無(wú)增加，除因初期骨改建所致的牙槽嵴頂水平改建外無(wú)骨喪失[6]。

2 種植體周圍炎的病因

種植體表面菌斑的聚集被認(rèn)為是導(dǎo)致種植體周圍炎發(fā)生的始動(dòng)因素，進(jìn)而在宿主體內(nèi)引起有害的炎癥反應(yīng)，并抑制骨細(xì)胞重新附著到種植體表面。種植體周圍炎的危險(xiǎn)因素包括牙周病史、口腔衛(wèi)生不良、吸煙、遺傳、糖尿病、粘接劑殘留和咬合超負(fù)荷等[7]。

種植體周圍炎的病程表現(xiàn)為一種炎癥和機(jī)體免疫功能間的失衡，種植體與牙槽骨發(fā)生的骨結(jié)合是機(jī)體對(duì)異物反應(yīng)的結(jié)果，種植體作為異物引起間充質(zhì)干細(xì)胞在骨組織中分化成成骨細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)生骨結(jié)合；頸部周圍形成穩(wěn)定的纖維束，確保修復(fù)體根方的封閉和健康[8]。當(dāng)這個(gè)免疫平衡被打破后便會(huì)導(dǎo)致種植體周圍炎的發(fā)生[9]。

3 種植體周圍炎的程序治療

種植體周圍炎的治療目標(biāo)應(yīng)該是使種植體恢復(fù)功能，同時(shí)令種植體周圍組織恢復(fù)到相對(duì)健康的狀態(tài)。目前，雖然國(guó)際上仍未對(duì)種植體周圍炎的治療標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，但是已有一些被普遍認(rèn)可的臨床量化指標(biāo)能為治療策略的制定提供參考。這些臨床指標(biāo)包括：牙周袋深度減少值，臨床附著水平的恢復(fù)值，牙周探診出血指數(shù)的減少值，再次骨結(jié)合水平的改善值等。種植體周圍炎的治療目標(biāo)包括：重新建立骨整合，骨缺損的愈合和對(duì)炎癥進(jìn)展的控制[10]。目前，對(duì)于種植體周圍炎的治療可以參考累積阻斷支持治療（cumulative interceptive supportive treatment，CIST）方案[11]。

3.1 方案一：機(jī)械清洗

參考指標(biāo)：種植體周圍袋深小于3 mm，存在齦下菌斑和/或牙石。治療操作：對(duì)種植體表面進(jìn)行的非手術(shù)機(jī)械清創(chuàng)，刮除結(jié)石，注意預(yù)防菌斑的形成。治療難點(diǎn)：大多數(shù)種植體為粗糙的表面，比較容易造成細(xì)菌的定植和黏附。不銹鋼刮匙或超聲波儀器應(yīng)禁止接觸種植體表面，因?yàn)樗鼈儠?huì)改變種植體表面，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)菌定植?？捎玫奶娲ぞ甙ǎ核芰瞎纬住⑻祭w維增強(qiáng)塑料刮匙、拋光刷/杯、聲波或超聲波驅(qū)動(dòng)聚醚酮塑料頭（聚醚醚酮）、甘氨酸粉末噴砂。有研究指出，振蕩聚醚醚酮塑料頭和噴砂的方法是清潔種植體周圍炎暴露表面最有效的方法。

3.2 方案二：消毒治療

參考指標(biāo)：種植體周圍袋深3～5 mm，或大于5 mm但沒(méi)有影像學(xué)上的杯狀吸收。治療操作：建議在方案一的基礎(chǔ)上配合使用氯己定消毒液，每天2次，持續(xù)3～4周，然后根據(jù)CIST方案對(duì)病變進(jìn)行重新分類和治療。治療難點(diǎn)：盡管CIST方案中描述了氯己定，但迄今為止還沒(méi)有確定清除種植體表面毒素的最有效治療方法?？商娲南救芤喊ǎ阂叶匪囊宜?、檸檬酸、過(guò)氧化氫、十六烷基吡啶氯和四環(huán)素等。此方案中消毒是十分關(guān)鍵的。

3.3 方案三：抗生素治療

參考指標(biāo)：種植體周圍袋深大于5 mm，存在探診出血，影像學(xué)上大于2 mm的骨吸收。治療操作：考慮增加全身或局部抗生素使用?？股刂委熗ǔＴ诜桨付淖詈?周開(kāi)始。全身抗生素使用包括：阿莫西林、甲硝唑、克林霉素、奧格門(mén)汀、四環(huán)素、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星（或以上的組合）。使用局部抗生素時(shí)應(yīng)當(dāng)保證它們?cè)谧饔貌课恢辽偻Ａ?～10 d，且應(yīng)避免不良反應(yīng)。推薦使用：四環(huán)素、牙周纖維和米諾環(huán)素微球等。治療難點(diǎn)：如種植體周圍袋較深，將主要有利于革蘭陰性厭氧菌的定植，因此要制定主要針對(duì)這類細(xì)菌的抗菌計(jì)劃。

3.4 方案四：手術(shù)治療

參考指標(biāo)：嚴(yán)重的種植體周圍炎伴隨明顯的杯狀骨吸收，或?qū)Ψ桨敢恢寥械母深A(yù)措施無(wú)效。治療操作：包括在成功控制炎癥后的再生或切除治療方案，以及方案一至方案三的全部治療。手術(shù)方式包括：隧道瓣、清創(chuàng)術(shù)、手術(shù)切除、引導(dǎo)骨再生。目前，對(duì)于以上這4種手術(shù)方式的優(yōu)劣尚無(wú)可供客觀比較的數(shù)據(jù)參考。治療難點(diǎn)：手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，手術(shù)器械容易損傷種植體的表面，難以徹底清除種植體周圍菌斑和牙石。目前，激光在治療種植體周圍炎中表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景。激光治療可以選擇性去除肉芽組織、清創(chuàng)、殺菌、修整牙齦和去上皮化等，與傳統(tǒng)治療方法相比而言更加微創(chuàng)[12]。筆者推薦采用“齦下噴砂+Er:YAG激光+局部抗生素”的綜合治療方案（圖2）。種植體周圍病變治療程序可以參考文獻(xiàn)[13]的建議，見(jiàn)表1。

圖 2 Er:YAG激光配合翻瓣清創(chuàng)術(shù)治療種植體周圍炎Fig 2 Treatment of peri-implantitis using Er:YAG laser combined with debridement

表 1 種植體周圍病變的治療程序Tab 1 Suggestion for therapeutic procedures of peri-implantitis

4 種植體周圍炎的預(yù)防

根據(jù)筆者臨床上的經(jīng)驗(yàn)，為防止種植體周圍炎的發(fā)生，對(duì)患者進(jìn)行種植術(shù)后維護(hù)意識(shí)和方法的宣教和培訓(xùn)是非常重要的。除此之外，應(yīng)當(dāng)盡可能選擇超親水表面種植體；后期修復(fù)采用螺絲固位、體外粘接和齦上粘接的上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)；選擇防止粘接劑殘留的粘接方式；選擇氧化鋅丁香油等對(duì)組織刺激性較小的粘接劑類型[14]；在制作個(gè)性化上部結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)當(dāng)減少種植體-基臺(tái)、基臺(tái)-牙冠之間的微間隙[15]。

4.1 種植體的選擇

超親水表面種植體可以自發(fā)吸附纖維蛋白網(wǎng)促進(jìn)成骨，能夠去除種植體表面的碳?xì)浠衔?，其處理液能夠激發(fā)凝血和成骨細(xì)胞的定植分化。相比于其他種植體，超親水表面種植體可以縮短一半的骨結(jié)合時(shí)間。

超親水大顆粒噴砂酸蝕表面種植體是由傳統(tǒng)的大顆粒噴砂酸蝕表面種植體改進(jìn)而來(lái)的，從生物學(xué)性能上來(lái)說(shuō), 超親水表面具有加快骨結(jié)合速度和縮短愈合時(shí)間的效果，且能夠促進(jìn)患者咬合功能的恢復(fù)[16]。但超親水表面種植體與種植體周圍炎間的關(guān)系仍需更多的臨床證據(jù)證實(shí)。

4.2 修復(fù)體的固位方式

固位方式盡量采用螺絲固位、體外粘接和齦上粘接的上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。種植修復(fù)分為螺絲和粘接固位2種方式，而臨床中如何選擇最適合患者的修復(fù)方式則需要考慮多方面的因素。Wittneben等[17]總結(jié)了粘接與螺絲固位選擇的依據(jù)：1）在齦距離不足4 mm，擬行懸臂梁設(shè)計(jì)的種植修復(fù)，種植跨度長(zhǎng)，需要避免使用粘接劑及避免粘接劑殘留，美學(xué)區(qū)制作過(guò)渡義齒，擬行可復(fù)性修復(fù)設(shè)計(jì)等情況下選擇螺絲固位；2）在邊緣位于黏膜或黏膜上的短跨度種植修復(fù)，需要補(bǔ)償不適當(dāng)?shù)闹搀w傾斜，不設(shè)計(jì)螺絲也能獲得良好咬合（如窄徑的冠）等情況下則選擇粘接固位[17-18]。而對(duì)于上頜后牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重萎縮患者的種植后修復(fù)，其關(guān)注點(diǎn)則需更加細(xì)致，如齦距離、牙槽骨吸收狀況、牙齦厚度、咬合力等。螺絲固位、體外粘接和齦上粘接的設(shè)計(jì)能夠避免粘接劑對(duì)組織的刺激，能夠避免菌斑在粘接劑表面的附著，能夠維持種植體光滑的頸部封閉[19]。

4.3 修復(fù)體與粘接材料的選擇

相對(duì)于螺絲固位的修復(fù)方式來(lái)說(shuō)，粘接固位具有價(jià)格較低及修復(fù)穩(wěn)固等優(yōu)勢(shì)，但常會(huì)導(dǎo)致粘接劑殘留，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論表明粘接固位與螺絲固位的遠(yuǎn)期成功率及種植體周圍炎發(fā)生率有明顯差異。

Wilson[20]指出，高達(dá)81%的粘接固位種植體周圍炎的發(fā)生與粘接劑殘留有關(guān)，而當(dāng)去除殘留的粘接劑時(shí)，種植體周圍骨組織的破壞會(huì)停止。Korsch等[21]發(fā)現(xiàn)，粘接劑殘留率與粘接劑種類有關(guān)，使用甲基丙烯酸酯類粘接劑的病例中高達(dá)62%的種植體周圍檢測(cè)到粘接劑殘留，相比之下，使用氧化鋅類粘接劑的殘留率只有46%。在使用甲基丙烯酸酯類粘接劑的植體中，殘留粘接劑牙周袋化膿率為89%，平均骨喪失1.37 mm；無(wú)殘留粘接劑牙周袋化膿率為24%，平均骨喪失0.41 mm。近年來(lái)，臨床上粘接劑殘留導(dǎo)致的種植體周圍炎受到了高度重視。對(duì)于一些口腔衛(wèi)生狀況良好，無(wú)牙周炎或糖尿病史，無(wú)抽煙等不良生活習(xí)慣，采用粘接固位后發(fā)生種植體周圍炎的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)首先考慮粘接劑殘留問(wèn)題。

4.4 牙冠與基臺(tái)連接以及冠邊緣的適合性

有研究[22]指出，在后期修復(fù)性因素中，由冠邊緣不密合導(dǎo)致的種植體周圍炎發(fā)生率最高。冠邊緣不密合通常由修復(fù)體制作不良導(dǎo)致，對(duì)于不密合的冠修復(fù)體，還易導(dǎo)致粘接劑殘留，殘留的粘接劑也可促進(jìn)種植體周圍炎的發(fā)生。在螺絲松動(dòng)和螺絲折斷的種植體中，發(fā)生種植體周圍炎的比例也較高。因此，臨床上應(yīng)通過(guò)提高加工精度防止冠邊緣不密合，螺絲松動(dòng)以及折斷的發(fā)生。精密的修復(fù)體加工技術(shù)如計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/制作，適當(dāng)?shù)募恿Ψ绞?，定期?fù)查，及時(shí)治療，均可在一定程度上避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，消除其誘發(fā)種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)。

采用不同的種植體-基臺(tái)連接方式，種植體-基臺(tái)微間隙的大小也會(huì)隨之不同，不同的種植體-基臺(tái)連接方式會(huì)影響種植體周圍炎發(fā)生后頸部骨缺損的大小和形態(tài)，種植體與基臺(tái)的密合性的好壞直接關(guān)系到種植體-基臺(tái)微間隙的大小[15]（圖3）。平臺(tái)轉(zhuǎn)移技術(shù)是指把小直徑的基臺(tái)連接于較大直徑的種植體上。采用平臺(tái)轉(zhuǎn)移技術(shù)，種植體-基臺(tái)的微間隙會(huì)向種植體長(zhǎng)軸中心移動(dòng)，對(duì)防止種植體周圍炎發(fā)生后周圍骨組織的破壞有積極影響[15]。

圖 3 種植體-基臺(tái)微間隙Fig 3 Micro-clearance of implant-base interface

隨著中國(guó)人口老齡化的加重，種植修復(fù)因其具有舒適、堅(jiān)固、美觀的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)被越來(lái)越多的口腔醫(yī)生和患者接受，成為人類的“第三副牙齒”。但與之而來(lái)的是種植體周圍炎的發(fā)生率越來(lái)越高。因此，需要對(duì)包括病因、治療難點(diǎn)以及如何預(yù)防等方面有清醒的認(rèn)識(shí)，以提高種植治療成功率，更好地服務(wù)缺牙患者。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。