王姝瑋 李 懿 費 敏 張 虹 韓曉丹

（復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032）

胸外科手術(shù)術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率較其他手術(shù)明顯升高，有效的術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛方式能使患者早日下床活動、更好地進行深呼吸、咳嗽及清除氣道內(nèi)分泌物，能大大降低術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生（如深靜脈血栓、肺不張以及肺炎等），從而使患者術(shù)后快速康復，明顯縮短住院時長［1］。另外，術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率及程度降低能顯著降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生［2-3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺手術(shù)逐漸成為主流術(shù)式，且手術(shù)切口的數(shù)量逐漸向單孔發(fā)展。與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡肺手術(shù)的主要優(yōu)勢在于減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)中出血、縮短引流管留置時間以及縮短住院時間［4-6］。復合使用局麻藥和阿片類藥物的硬膜外鎮(zhèn)痛被視為胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標準”［1］，但隨著臨床麻醉藥物的推陳出新和神經(jīng)阻滯技術(shù)的廣泛應(yīng)用［7-8］，已有研究發(fā)現(xiàn)在三孔胸腔鏡肺手術(shù)中，前鋸肌阻滯復合全麻在緩解術(shù)后急性疼痛方面與硬膜外阻滯復合全身麻醉無顯著差異［9］，那么在創(chuàng)傷相對較小的單孔胸腔鏡肺手術(shù)中是否也存在該趨勢？本研究將對比不同麻醉鎮(zhèn)痛方式下單孔胸腔鏡肺手術(shù)患者術(shù)后急性疼痛情況，以期尋找更適合單孔胸腔鏡肺手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛方案［10］。

資料和方法

研究對象及分組收集2018 年7—12 月于復旦大學附屬中山醫(yī)院擇期行單孔胸腔鏡肺手術(shù)的患者進行回顧性分析。入組標準：年齡18~75 歲；擇期行單孔胸腔鏡肺手術(shù)；術(shù)中采取肺葉、肺段或肺楔形切除術(shù)；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標準：有認知功能障礙，無法配合調(diào)查者完成疼痛評分；ASA 分級>Ⅱ級。

手術(shù)當日麻醉醫(yī)師按照科室常規(guī)對患者進行麻醉誘導和維持，并進行硬膜外置管及椎旁和前鋸肌神經(jīng)阻滯。組1 采取硬膜外復合全身麻醉，術(shù)后常規(guī)予以患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA），鎮(zhèn)痛泵配置藥物為阿片類（芬太尼、嗎啡、氫嗎啡酮、舒芬太尼）和局麻藥（羅哌卡因）；組2 采取單純?nèi)?，術(shù)后常規(guī)予以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），鎮(zhèn)痛泵配置藥物為阿片類（包括氫嗎啡酮和舒芬太尼）和止吐藥（托烷司瓊）；組3 采取神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，術(shù)后常規(guī)予以PCIA，鎮(zhèn)痛泵配置藥物為阿片類（氫嗎啡酮和舒芬太尼）和止吐藥（托烷司瓊）。所有患者的具體配泵方式和泵速進行個體化調(diào)整。

研究方法

基本臨床信息收集 通過病史收集患者的基本信息：姓名、電話、年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、麻醉鎮(zhèn)痛方式、手術(shù)方式等。本研究通過中山醫(yī)院倫理委員會批準（編號：B2018-318R），所有入選患者均已簽署書面知情同意書。

術(shù)后急性疼痛評估 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評估，以0~10分描述疼痛程度，評分越高，表明疼痛程度越嚴重，1~3 分為輕度 疼痛、4~6 分為中度疼痛、>6 分為重度疼痛。調(diào)查者于術(shù)后第1、2 日對患者進行面對面隨訪，分別記錄患者靜息狀態(tài)和咳嗽時的疼痛程度。

術(shù)后鎮(zhèn)痛泵相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的評估 不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、瘙癢、低血壓、頭暈以及停泵率。低血壓定義為血壓低于90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）；停泵定義為在任意時間曾因患者不能耐受相關(guān)不良反應(yīng)或醫(yī)師判定而暫停使用鎮(zhèn)痛泵，之后經(jīng)過調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)或相應(yīng)處理后再次開啟鎮(zhèn)痛泵。VAS 評分>6 分的發(fā)生率定義為在術(shù)后48 h 內(nèi)任意時段患者自述曾經(jīng)歷過程度超過6 分的疼痛。

統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α=0.05。各計量指標用±s 或［M（P25，P75）］表示；多組獨立定量資料采用方差分析或Kruskal-Wallis 檢驗。多組無序分類資料采用χ2檢驗。因變量為定量指標的變量間相互關(guān)系采用多因素線性回歸；進行單因素分析時，若P<0.1 或臨床考慮該因素與因變量顯著相關(guān)時，將其納入多因素分析中。因變量為二分類指標的變量間相互關(guān)系采用二分類Logistics 回歸模型。

結(jié) 果

患者基本情況本研究納入354 例行擇期單孔胸腔鏡肺手術(shù)患者，按照麻醉鎮(zhèn)痛方式不同分為3組：組1 采取硬膜外復合全身麻醉，共152 人，年齡（57.8±10.1）歲，BMI（23.3±2.6）kg/m2，其中78 名男 性；組2 采取 單 純 全 麻，共85 人，年齡（55.8±11.0）歲，BMI（23.0±2.5）kg/m2，其中30 名男性；組3 采取神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，共117 人，年齡（57.3±10.4）歲，BMI（23.0±2.6）kg/m2，其中47 名男性。3 組患者的性別組成差異有統(tǒng)計學意義（P=0.038），年齡和BMI 差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

3組患者術(shù)后急性疼痛程度的比較組1 患者術(shù)后第1 日靜息和咳嗽狀態(tài)時的VAS 評分（D1-R和D1-A）分別為0（0 和0）和2（0 和3），明顯低于組2和組3，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001，表1），將年齡、性別、BMI 納入多因素分析后，該差異仍有統(tǒng)計學意義（表2）。3 組接受不同麻醉鎮(zhèn)痛方式的患者在術(shù)后第2 日靜息時VAS 評分（D2-R）和咳嗽時VAS 評分（D2-A）差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵相關(guān)不良反應(yīng)的比較組1 中瘙癢發(fā)生率（38.2%）和停泵率（21.2%）均高于另兩組（表3），但3 組患者間惡心嘔吐、低血壓、頭暈和VAS 評分>6 分的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。3 組中共有55 名患者曾暫停使用鎮(zhèn)痛泵，其中組1 有32 人（58.2%），組2 有13 人（23.6%），組3 有10 人（18.2%），各組間不同停泵原因比例的差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

表1 3 組接受不同麻醉鎮(zhèn)痛方式患者的比較Tab 1 Comparison of patients in the 3 groups with different anesthesia and analgesia methods （±s）

表1 3 組接受不同麻醉鎮(zhèn)痛方式患者的比較Tab 1 Comparison of patients in the 3 groups with different anesthesia and analgesia methods （±s）

D1-R：VAS at rest on postoperative day 1；D1-A：VAS at cough status on postoperative day 1；D2-R：VAS at rest on postoperative day 2；D2-A：VAS at cough status on postoperative day 2.

?

表2 術(shù)后第1 日靜息和咳嗽時視覺模擬評分法評分的多因素線性回歸分析Tab 2 Multivariate linear regression analysis of D1-R and D1-A

討 論

本研究首次探討了單孔胸腔鏡肺手術(shù)中不同麻醉鎮(zhèn)痛方式對術(shù)后急性疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)硬膜外復合全身麻醉以及術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛仍是控制術(shù)后急性疼痛效果最佳的麻醉鎮(zhèn)痛方式，其術(shù)后瘙癢的發(fā)生率較其他麻醉鎮(zhèn)痛方式略有增高，但惡心嘔吐、低血壓、頭暈等癥狀與其他兩組相比并無明顯差異。

表3 3 組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較Tab 3 Comparison of adverse reactions related to analgesic pumps in the 3 groups

表4 3 組患者停泵原因分析Tab 4 Analysis of the discontinuation of analgesic pump in the 3 groups ［n（%）］

硬膜外阻滯復合全身麻醉是胸外科手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標準，近年來隨著各類神經(jīng)阻滯方法的出現(xiàn)［7-8］，結(jié)合各種文獻中對硬膜外阻滯相關(guān)并發(fā)癥的描述［11-12］，似乎該麻醉鎮(zhèn)痛方式有走下神壇的趨勢，但本研究再次證實即使在創(chuàng)傷相對較小的單孔胸腔鏡肺手術(shù)中，對于術(shù)后急性疼痛的控制（尤其是術(shù)后第1 日），硬膜外阻滯仍然擁有不可替代的優(yōu)勢，本研究觀察到組1 患者術(shù)后第1 日靜息和咳嗽狀態(tài)的VAS 評分明顯低于另兩組（P<0.001）。國內(nèi)外研究報導硬膜外阻滯操作相對需要更長時間的培訓，有可能發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷等不良事件，但發(fā)生率僅為0.003%［11-12］。本研究僅觀察到1 位患者出現(xiàn)術(shù)后硬膜外置管脫出，并未出現(xiàn)硬膜外血腫、導管斷裂等嚴重不良反應(yīng)，且術(shù)后低血壓的發(fā)生率較其他兩組無明顯差異。目前，國內(nèi)胸外科術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛并未廣泛使用，但其對術(shù)后急性疼痛控制的效果仍無可替代，不僅有助于術(shù)后患者快速康復，而且能減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。綜上所述，我們建議在胸外科手術(shù)中對無禁忌證的患者積極推廣硬膜外復合全身麻醉以及術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。

在對術(shù)后鎮(zhèn)痛泵相關(guān)不良反應(yīng)的隨訪中發(fā)現(xiàn)，組1 患者術(shù)后瘙癢的發(fā)生率明顯高于另兩組，這可能與硬膜外鎮(zhèn)痛泵配置時使用嗎啡及氫嗎啡酮等阿片類藥物比例較高有關(guān)；組1 停泵率為21.1%，略高于組2（15.3%）和組3（8.5%）（P=0.019），惡心嘔吐、低血壓、頭暈等不良反應(yīng)癥狀的發(fā)生率無明顯升高。停泵率在一定程度上反映了患者對全部相關(guān)不良反應(yīng)的接受程度，硬膜外阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛可能有較多不良反應(yīng)，但本研究并未觀察到硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛對循環(huán)低血壓產(chǎn)生不良影響（3 組比較術(shù)后低血壓的發(fā)生率，P=0.209）。另外在組1 的152例患者中，僅觀察到1 位患者出現(xiàn)術(shù)后硬膜外置管脫出，且未產(chǎn)生導管斷裂殘留、穿刺點出血感染等嚴重并發(fā)癥，再次證明只要培訓充分，硬膜外阻滯的成功率和不良事件都可以盡量規(guī)避。文獻觀察到在接受單次神經(jīng)阻滯的骨科患者中發(fā)生爆發(fā)痛的現(xiàn)象［13］，一般表現(xiàn)為快速發(fā)作的劇烈疼痛，VAS評分>6 分，本研究接受椎旁阻滯或前鋸肌阻滯的組3 患者中并未觀察到上述現(xiàn)象（3 組比較VAS 評分>6 分的發(fā)生率，P=0.199）。

本研究的局限性在于：（1）作為回顧性研究，患者麻醉誘導和維持的藥物用量沒有完全統(tǒng)一，但考慮到樣本量較大，且麻醉誘導和維持均按科室常規(guī)操作，異質(zhì)性可能并不會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；（2）鎮(zhèn)痛泵的配置方式?jīng)]有完全統(tǒng)一，不同的阿片類藥物（包括嗎啡、氫嗎啡酮、舒芬太尼以及芬太尼）可能導致各種并發(fā)癥的概率各異，從而導致結(jié)果的偏差；（3）前鋸肌神經(jīng)阻滯技術(shù)作為一項較新的神經(jīng)阻滯方法，在操作中可能存在經(jīng)驗不足造成的阻滯效果不佳，從而低估其鎮(zhèn)痛效果；（4）由于時間限制，本研究沒有隨訪術(shù)后3~6 個月的慢性疼痛情況，未來研究可以補足這方面的缺失。

本研究通過對比不同麻醉鎮(zhèn)痛方式下單孔胸腔鏡肺手術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的情況發(fā)現(xiàn)，即使在手術(shù)創(chuàng)傷相對較小的單孔胸腔鏡輔助肺手術(shù)中，硬膜外復合全身麻醉以及術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛仍是控制術(shù)后急性疼痛效果最佳的麻醉鎮(zhèn)痛方式，其術(shù)后不良反應(yīng)瘙癢的發(fā)生率較其他麻醉鎮(zhèn)痛方式略有增高，仍需進一步探索針對不同術(shù)式的最佳麻醉鎮(zhèn)痛手段。