王莉莉 葛圣金 金玲艷 李倩倩
(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032;2復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科 上海 200240;3安徽省立醫(yī)院麻醉科 合肥 230001)
隨著腔鏡手術(shù)的開展和麻醉技術(shù)的不斷更新,食管癌手術(shù)患者術(shù)后臨床不良事件發(fā)生率明顯下降[1-2]。圍術(shù)期血糖管理仍是關(guān)系預(yù)后的重要環(huán)節(jié),血糖異常(高血糖、血糖波動和低血糖)則是影響手術(shù)患者短期預(yù)后不良的因素[3-9],有研究認(rèn)為加強(qiáng)血糖控制有利于改善患者預(yù)后[10-11]。既往血糖與預(yù)后的研究多針對心血管疾病或急診重癥患者[11,16],目前關(guān)于食管癌患者圍術(shù)期血糖管理的研究甚少。本研究旨在探討術(shù)后早期血糖異常對食管癌根治術(shù)患者術(shù)后短期預(yù)后的預(yù)測價值,為進(jìn)一步研究食管癌根治術(shù)患者術(shù)后血糖管理方案提供臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)。
資料收集及分組回顧性收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2015 年4 月至2017 年9 月行食管癌根治術(shù)患者的住院病例,排除有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者、年齡>80 歲及病史資料缺失的患者。收集的數(shù)據(jù)包括人口學(xué)特征和術(shù)前已知的夾雜癥(呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、高血壓、糖尿病等),采集病史中術(shù)后入外科監(jiān)護(hù)室后第1 個血糖值,術(shù)后傷口恢復(fù)情況(包括有無感染),肺部感染情況(具備影像學(xué)證據(jù)并有臨床表現(xiàn)等),食管瘺,乳糜胸,心血管意外發(fā)生情況(術(shù)后發(fā)生心律失常、心跳驟停、心衰等),其他并發(fā)癥(臟器功能衰竭、術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷等),外科監(jiān)護(hù)室住院天數(shù),總住院天數(shù),病死率,術(shù)后抗生素使用情況等。
高血糖評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2015 年版圍術(shù)期血糖管理專家共識[12],推薦監(jiān)護(hù)室患者血糖控制低于8.4 mmol/L。按照入外科監(jiān)護(hù)室后第1 個血糖值分為正常血糖(NG)組及高血糖(HG)組。
以術(shù)前空腹血糖為基礎(chǔ)血糖,將患者按照手術(shù)前后血糖值差分組。根據(jù)2015 年版圍術(shù)期血糖管理專家共識[12],術(shù)后血糖高于10.0 mmol/L 需胰島素治療以穩(wěn)定血糖,考慮術(shù)前血糖正常值上限為6.1 mmol/L,據(jù)此取差值4 mmol/L。將患者分為術(shù)后血糖升高較小組(<4 mmol/L,A 組)和術(shù)后血糖升高較大組(≥4 mmol/L,B 組)。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量表示為±s,用t檢驗(yàn)進(jìn)行評價;分類變量表示為頻率和百分比,用χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)分析;用多元Logistic 回歸校正混雜因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后高血糖組與正常血糖組患者的基本資料共308 例患者入組,其中1 例術(shù)后血糖值為3.8 mmol/L,未單獨(dú)成組。其余307 例患者分為正常血糖組(NG 組,n=215)及高血糖組(HG 組,n=92),正常血糖組包括正常低值血糖(≤5.6 mmol/L,n=24),高血糖組包括嚴(yán)重高血糖(≥11.1 mmol/L,n=5)(表1)。兩組間年齡(P<0.001)、性別(P=0.001)及是否合并糖尿?。≒=0.004)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血糖組患者年齡較大,女性比例較高,合并糖尿病患者比例較高。
表1 正常血糖組與高血糖組患者的基本資料Tab 1 Characteristics of patients in hyperglycemia group and normal blood glucose groups[n(%)or x±s]
術(shù)后血糖值與各項(xiàng)結(jié)局及死亡率分析高血糖與各項(xiàng)結(jié)局包括傷口感染、呼吸系統(tǒng)感染、吻合口瘺、乳糜胸、心血管不良事件、ARDS、死亡率的關(guān)系,未發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期高血糖為食管癌根治術(shù)后預(yù)后不良的危險因素(表2)。
按年齡、性別、是否合并糖尿病病史分層進(jìn)行風(fēng)險評估,也未發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期高血糖為食管癌根治術(shù)后預(yù)后不良的危險因素(表3~5)。
按血糖波動分組患者的基本資料307 例患者以術(shù)前、術(shù)后血糖值差分組,血糖升高<4 mmol/L(A)組255 例,血糖升高≥4 mmol/L(B)組52 例。兩組間年齡(P=0.020)和性別(P=0.017)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B 組患者年齡較大,女性占比更高(表6)。
血糖波動與各項(xiàng)結(jié)局采用χ2檢驗(yàn)分析食管癌根治術(shù)后短期預(yù)后的各項(xiàng)結(jié)局與血糖波動值的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)不良事件總發(fā)生率(P=0.001,OR=2.727,95%CI:1.484~5.013)和病死率(P=0.004,OR=7,95%CI:1.518~32.277)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7)。針對不良事件總發(fā)生率和病死率這兩個結(jié)局,將各種危險因素放入多元Logistics 回歸模型中,發(fā)現(xiàn)血糖波動大這個危險因素的OR 值分別為2.641(P=0.003,95%CI:1.402~4.976)和7.539(P=0.012,95%CI:1.534~36.713)(表8~9)。
表2 高血糖與短期預(yù)后的相關(guān)性Tab 2 Correlation between hyperglycemia and short-term outcomes [n(%)or x±s]
按年齡分層做風(fēng)險評估對于60 歲以下患者中呼吸功能衰竭致術(shù)后使用呼吸機(jī)這個結(jié)局,血糖波動是一個顯著相關(guān)危險因素(P=0.044,OR=11.625,95%CI:1.440~93.871);對于60~70 歲患者中不良事件總發(fā)生率這個結(jié)局,血糖波動是一個中等 相 關(guān) 危 險 因 素(P=0.029,OR=2.296,95%CI:1.078~4.890)(表10)。
食管癌是我國惡性腫瘤中死亡順位排名第4 的惡性腫瘤,是預(yù)后較差的消化系統(tǒng)腫瘤[13],通過外科技術(shù)、麻醉管理的提高及術(shù)后監(jiān)護(hù)室的支持,有助于改善食管癌患者短期預(yù)后。其中一項(xiàng)重要組成部分就是圍術(shù)期的血糖管理。雖有文獻(xiàn)闡述圍術(shù)期血糖值的異常(高血糖、低血糖和血糖波動)與患者預(yù)后不良的相關(guān)性[4,9,11,14],但尚缺乏食管癌方面的資料。
表3 按性別分層后高血糖與短期預(yù)后的相關(guān)性Tab 3 Correlation between hyperglycemia and poor short-term outcomes after stratification by gender [n(%)]
表4 按合并糖尿病與否分層后高血糖與短期預(yù)后的相關(guān)性Tab 4 Correlation between hyperglycemia and short-term outcomes after stratification by diabetes mellitus [n(%)]
表5 按年齡分層后高血糖與短期預(yù)后的相關(guān)性Tab 5 Correlation between hyperglycemia and short-term outcomes after stratification by age [n(%)or x±s]
表6 血糖波動較大組與血糖波動較小組患者的基本資料Tab 6 Characteristics of patients in higher and lower blood glucose fluctuation groups [n(%)or x±s]
本研究同時納入糖尿病患者和非糖尿病患者,其中7 例住院期間死亡的患者均為非糖尿病患者。有研究在其他手術(shù)圍術(shù)期也發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者的風(fēng)險高于糖尿病患者,并解釋可能是由于實(shí)際臨床工作中術(shù)前已知的糖尿病患者更容易得到關(guān)注及治療[4]。故而,非糖尿病患者的圍術(shù)期血糖管理同樣值得我們重視。
關(guān)于早期高血糖與患者預(yù)后相關(guān)性的研究結(jié)果并不一致。Kutz 等[11]的研究納入了7 132 名急診科患者,認(rèn)為早期高血糖與患者預(yù)后不良相關(guān)。van den Berghe 等[15]的應(yīng)用胰島素控制血糖,認(rèn)為嚴(yán)格控制危重患者的血糖能夠降低發(fā)病率和死亡率,從反面論證了高血糖與預(yù)后的關(guān)系。而Smith 等[16]關(guān)于高血糖與腦外傷預(yù)后的研究結(jié)果則顯示,外傷后持續(xù)48 h 以上的高血糖與預(yù)后差有關(guān)系,但早期高血糖與預(yù)后的相關(guān)性不強(qiáng)。本研究將患者按術(shù)后早期血糖分為正常血糖組與高血糖組,按照性別、年齡、糖尿病病史等因素分層進(jìn)行風(fēng)險評估,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Smith 等[16]的結(jié)果較一致。此結(jié)果提示,除注意單次高血糖外,更應(yīng)重視患者是否存在持續(xù)性高血糖。
表7 血糖波動與短期預(yù)后的相關(guān)性Tab 7 Correlation between blood glucose fluctuation and short-term outcomes [n(%)or x±s]
表10 多元Logistic 回歸校正混雜因素后的病死率Tab 10 Mortality with multivariate Logistic regression correcting for confounding factors (n=308)
血糖波動的研究起始于一些熱衷于用胰島素控制高血糖以期達(dá)到改善預(yù)后的研究,在研究過程中意外發(fā)現(xiàn)血糖較大波動會增加死亡率和發(fā)病率[17]。有關(guān)血糖波動的臨床研究中,患者多為急癥或危重患者,重癥患者的血糖控制目標(biāo)已有報(bào)道,而擇期手術(shù)患者中血糖波動的研究尚不多見,目前尚無理想的血糖控制目標(biāo),故采用適當(dāng)寬松的血糖控制方案[12]。本研究發(fā)現(xiàn)以術(shù)前空腹血糖值為基礎(chǔ),術(shù)后早期血糖升高幅度較大(≥4 mmol/L)是術(shù)后短期不良事件總發(fā)生率、病死率的危險因素。在校正性別、年齡等混雜因素后,針對術(shù)后不良事件總發(fā)生率這個結(jié)局,術(shù)后血糖升高幅度較大是中等相關(guān)的危險因素,而針對病死率這個結(jié)局,則是強(qiáng)相關(guān)的危險因素。另外,我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期血糖升高幅度較大是60 歲以下患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭而使用呼吸機(jī)的強(qiáng)相關(guān)危險因素。
根據(jù)Quagliaro 等[6-7]的研究結(jié)論:在體外環(huán)境中穩(wěn)定的高血糖與間歇性高血糖(即血糖波動)同樣造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷,而間歇性高血糖環(huán)境中內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)及凋亡表現(xiàn)更為明顯。本研究選擇食管癌根治術(shù)患者作為研究對象,手術(shù)創(chuàng)傷大、患者焦慮緊張、麻醉和術(shù)后疼痛等均可引起糖代謝異常[3],促使血管內(nèi)皮功能障礙,加速脂肪分解,產(chǎn)生過量的游離脂肪酸[4],引起白細(xì)胞吞噬能力和傷口愈合速度明顯下降等[5],其與術(shù)后短期并發(fā)癥及死亡有關(guān)。根據(jù)以上研究,我們認(rèn)為術(shù)后早期血糖較術(shù)前基礎(chǔ)血糖升高幅度較大的情況下,食管癌根治術(shù)后不良事件發(fā)生率更高,對于預(yù)測術(shù)后短期預(yù)后不良有一定價值,為下一步研究食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期血糖控制目標(biāo),以減少術(shù)后患者血管內(nèi)皮損傷等障礙及降低并發(fā)癥發(fā)生率提供了臨床依據(jù)。
本研究為回顧性隊(duì)列研究,不足之處在于未能將術(shù)后胰島素使用情況納入。進(jìn)一步研究需將實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為前瞻性研究,還需控制納入病例的腫瘤位置、分期、分型及術(shù)者等影響預(yù)后的混雜因素,且可在術(shù)前檢測糖化血紅蛋白水平,發(fā)現(xiàn)隱匿性糖尿病患者,則結(jié)果將更為可靠。