侯艷秋 韓濟(jì)南

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）是一種髓系造血干/祖細(xì)胞惡性疾病，亦是我國(guó)極為常見(jiàn)血液惡性腫瘤，且以骨髓與外周血中原始及幼稚髓性細(xì)胞異常增生為主要特征，臨床表現(xiàn)主要包括貧血、出血、感染及發(fā)熱等。據(jù)有關(guān)資料[1]證實(shí)，采用聯(lián)合序貫化療即蒽環(huán)類藥物與阿糖胞苷誘導(dǎo)治療-緩解-鞏固治療-完全緩解后50.00%～70.00%的患者可在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。為此，制訂一套科學(xué)有效的鞏固治療方案、減少?gòu)?fù)發(fā)生率對(duì)于急性髓性白血病患者而言意義重大。具體研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析于2014年4月至2019年4月間確診為急性髓性白血病且接受不同劑量阿糖胞苷治療的患者共126例的臨床資料，經(jīng)臨床相關(guān)檢查明確后，符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》急性白血病國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)阿糖胞苷劑量不同分為1 g/m2組、2 g/m2組、3 g/m2組，每組42例。1 g/m2組男性18例，女性24例；年齡15～60歲，平均年齡（45.21±12.36）歲；2 g/m2組男性16例，女性26例，年齡16～55歲，平均年齡（43.62±10.01）歲；3 g/m2組男性20例，女性22例，年齡18～59歲，平均年齡（42.53±9..62）歲。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鞏固治療 全部患者均經(jīng)1～2個(gè)周期誘導(dǎo)治療達(dá)到完全緩解后，連續(xù)應(yīng)用原誘導(dǎo)方案2個(gè)療程，且經(jīng)過(guò)阿糖胞苷藥物結(jié)合化療治療得以緩解后，均給予鞏固治療。

1.2.2 強(qiáng)化鞏固治療 鞏固治療后，三組患者均采取單藥阿糖胞苷治療，1 g/m2組、2 g/m2組、3 g/m2組分別給予阿糖胞苷每次1 g/m2、每次2 g/m2、每次3 g/m2，靜脈滴注，每12小時(shí)滴注1次，第1、3、5天，每天滴注2次，6次為1個(gè)療程，且每個(gè)療程之間需間隔2周再重復(fù)進(jìn)行治療，直至連續(xù)鞏固4個(gè)療程后見(jiàn)療效。

1.2.3 支持治療 ①全部患者化療期間應(yīng)加強(qiáng)止吐、水化及堿化等對(duì)癥支持治療。采用激素藥物防治阿糖胞苷引起發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)，以及預(yù)防眼部不良反應(yīng)情況；②針對(duì)部分患者采取粒細(xì)胞集落刺激因子或粒單細(xì)胞集落刺激因子提高白細(xì)胞數(shù)目，并結(jié)合患者病情適當(dāng)輸注鮮血或成分輸血；③骨髓抑制期，應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防感染；④針對(duì)粒細(xì)胞缺乏并感染者，應(yīng)給予亞胺培南或美羅培南進(jìn)行抗炎治療；⑤針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染者，應(yīng)外加萬(wàn)古霉素，若出現(xiàn)合并真菌感染者，應(yīng)加用脂質(zhì)體兩性霉素B或伏立康唑抗真菌治療。⑥加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，定期復(fù)查骨髓象、融合基因等[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 三組急性髓性白血病患者采用不同劑量阿糖胞苷鞏固治療4個(gè)療程后，隨訪12、36、60個(gè)月，直至2019年4月，統(tǒng)計(jì)患者1、3、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率、持續(xù)緩解時(shí)間以及鞏固治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究獲取的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，持續(xù)緩解時(shí)間、中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間、血小板偏低持續(xù)時(shí)間等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；無(wú)復(fù)發(fā)生存率、不良反應(yīng)發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者1、3、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率及持續(xù)緩解時(shí)間比較 3 g/m2組1、3、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率均高于2 g/m2組、1 g/m2組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 g/m2組持續(xù)緩解時(shí)間長(zhǎng)于1 g/m2組、2 g/m2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者1、3、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率及持續(xù)緩解時(shí)間比較

2.2 三組患者鞏固治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3 g/m2組中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間、血小板偏低持續(xù)時(shí)間均短于1 g/m2組、2 g/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；3 g/m2組肺部感染率及真菌感染率均顯著低于1 g/m2組及2 g/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表2。

表2 三組患者鞏固治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

急性髓性白血病是一組在形態(tài)、遺傳學(xué)、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等方面均不同的異質(zhì)性腫瘤，成年人極為常見(jiàn)[3]。由于急性髓性白血病患者病程長(zhǎng)，在長(zhǎng)期治療下極易產(chǎn)生耐藥性，使預(yù)后無(wú)法達(dá)到徹底將患者體內(nèi)白血病細(xì)胞完全去除的目的，甚至?xí)驈?fù)發(fā)而演變?yōu)殡y治性白血病，最終導(dǎo)致治療失敗而死亡。故如何通過(guò)誘導(dǎo)治療促使患者獲得更長(zhǎng)的持續(xù)緩解時(shí)間、提高整體無(wú)復(fù)發(fā)生存率及后續(xù)鞏固治療對(duì)于臨床眾多學(xué)者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)具有重大臨床價(jià)值的醫(yī)學(xué)課題[4]。

臨床上通常采取阿糖胞苷作為治療急性髓性白血病的藥物之一，其臨床療效會(huì)根據(jù)藥物的不同劑量而產(chǎn)生不同的差異。據(jù)有關(guān)研究[5]表明，大劑量阿糖胞苷能夠使細(xì)胞肝臟脫氫酶飽和，促進(jìn)阿糖胞苷實(shí)際作用劑量及在細(xì)胞內(nèi)濃度不斷增加，進(jìn)而對(duì)細(xì)胞合成的抑制作用也明顯增強(qiáng)，最終起到一定的防治作用。此外，大劑量阿糖胞苷極易穿透常規(guī)劑量阿糖胞苷難以產(chǎn)生作用的血腦、血睪等屏障部位，進(jìn)而對(duì)髓性白血病達(dá)到較強(qiáng)的防治作用[6]。據(jù)研究[7]證實(shí)，根據(jù)急性髓性白血病患者的不同年齡階段進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿糖胞苷的臨床效果與其使用劑量呈正相關(guān)，即選擇大劑量阿糖胞苷的年輕組獲得的長(zhǎng)期緩解時(shí)間更為突出。

阿糖胞苷是一種嘧啶類藥物，其在細(xì)胞內(nèi)先經(jīng)脫氧胞苷酶催化磷酸化，逐漸轉(zhuǎn)化為具有活性的阿糖胞苷酸，再轉(zhuǎn)向?yàn)槎姿峒叭姿岚⑻前斩a(chǎn)生作用，主要適用于急性髓性白血病的誘導(dǎo)緩解及維持治療，且單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)用預(yù)防或治療難治性及復(fù)發(fā)性急性白血病的效果更佳。臨床多見(jiàn)其不良反應(yīng)為骨髓抑制以及由于粒細(xì)胞缺乏而引起的感染、胃腸道不適等癥狀。粒細(xì)胞缺乏程度嚴(yán)重，時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，是患者整個(gè)治療過(guò)程中發(fā)生早期死亡的重要因素[8]。因此，臨床在治療急性髓性白血病患者的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格做好消毒、隔離工作，加強(qiáng)院內(nèi)環(huán)境防護(hù)及中心靜脈置管的相關(guān)護(hù)理工作。

本次研究對(duì)所有急性髓性白血病患者在鞏固治療期間分為1 g/m2組、2 g/m2組和3 g/m2組，結(jié)果顯示，3 g/m2組患者1、3、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率均高于2 g/m2及1 g/m2組，且經(jīng)過(guò)近5年隨訪發(fā)現(xiàn)，3 g/m2組患者癥狀持續(xù)緩解時(shí)間均顯著長(zhǎng)于2 g/m2組及1 g/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者未出現(xiàn)死亡病例，均出現(xiàn)骨髓抑制、感染及胃腸道不良反應(yīng)，其中2 g/m2組患者中出現(xiàn)3例胃出血，經(jīng)給予輸注血小板緩解。3g/m2組中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間、血小板偏低持續(xù)時(shí)間均短于1 g/m2組、2 g/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；3 g/m2組肺部感染率及真菌感染率均顯著低于1 g/m2組及2 g/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可以看出，采用大劑量阿糖胞苷在確保提高治療質(zhì)量以及無(wú)復(fù)發(fā)生存率的同時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)肺部感染的預(yù)防、治療及護(hù)理，可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

綜上所述，3 g/m2阿糖胞苷用于急性髓性白血病患者鞏固治療中的臨床效果確切，可作為預(yù)防及治療該病患者的首選方案。