何烜 馬悅寧 呂柳 陳彥竹 金玥 孟靜巖 應(yīng)森林

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，任何年齡均可發(fā)病[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為其基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、炎癥細(xì)胞浸潤，血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)軟骨及骨組織的侵蝕和破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[3-4]。目前，RA發(fā)病原因、病理機(jī)制尚不完全明確，中醫(yī)治療RA存在較大優(yōu)勢。本文試從“雙毒學(xué)說”探討RA的病因病機(jī)，希望為臨床治療RA 提供有益的借鑒。

1 “雙毒學(xué)說”的成因及認(rèn)識

目前認(rèn)為痹病病因大多遵循“三因致痹”學(xué)說。但RA因其致痹特點(diǎn)，又不同于傳統(tǒng)意義上的“痹病”，本病病程長、治療難度大、致殘率高，其病因病機(jī)必與普通痹病有所異，如只以“風(fēng)寒濕邪”三因辨證，治療效果尚存在很多不足?，F(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)認(rèn)識上加以發(fā)揮，討論RA的病因病機(jī)多認(rèn)為“正虛為本、外感為標(biāo)”，多臟器虧虛致邪毒內(nèi)伏發(fā)為此病[5]。但該學(xué)說仍存在一定局限性，針對RA病情難治、反復(fù)發(fā)作仍無明確的總結(jié)。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為 RA 的病因病機(jī)可從“痹病”出發(fā)，融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念，在傳統(tǒng)“三因致痹”理論基礎(chǔ)上加以發(fā)揮總結(jié)，提出“雙毒學(xué)說”。

唐代王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中首次提出“毒”的含義：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！睂Α岸尽钡谋┝抑杂辛吮容^清晰的認(rèn)識。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》提到：“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定所，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得……或由痰注百節(jié)，痛無一定，久乃變成風(fēng)毒，淪骨入髓，反致不移其處， 則必搜邪去毒?！闭f明痹證成因與毒密切相關(guān)[6]。“雙毒學(xué)說”即從毒邪致痹理論總結(jié)發(fā)展而來，雙毒學(xué)說的核心病因應(yīng)歸結(jié)于毒，又因其發(fā)病時(shí)間、性質(zhì)不同可分為“外感邪毒”和“內(nèi)生伏毒”致痹。

RA是毒邪致病的代表病癥之一，正氣虧虛是RA發(fā)病之本，毒邪入侵是引起RA的先決條件，毒力強(qiáng)弱是導(dǎo)致RA病理改變及轉(zhuǎn)歸的重要因素[7-8]?；凇半p毒學(xué)說”論RA的發(fā)病，一則為外感六淫或其他致病因素，侵襲機(jī)體，致體內(nèi)邪正交爭，耗氣傷精化生，為“外感邪毒”致痹；二則邪毒久稽、蘊(yùn)結(jié)瘀滯于內(nèi)、阻滯不通、損傷機(jī)體，或反復(fù)侵襲、疾病反復(fù)發(fā)作、重感而伏于內(nèi)，或外邪引動內(nèi)毒、經(jīng)久難愈、內(nèi)成伏毒而致痹。無論外感與內(nèi)生，毒邪侵襲人體，痹阻成瘀，郁結(jié)于體內(nèi)，壅塞臟腑經(jīng)絡(luò)，為RA發(fā)病的主要病理機(jī)制。由此，其病機(jī)在于邪侵、正虛、瘀阻、毒聚等四個(gè)方面[9]。

2 雙毒學(xué)說與RA病因病機(jī)

2.1 外感邪毒

“邪”即外感病邪，具體指風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣；“毒”乃邪之劇者。外感邪毒致痹源于外感六淫，但致痹因素又不同于六淫邪氣。六淫外侵，膠結(jié)于體內(nèi)，阻閉經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，最終化生為邪毒，傷筋蝕骨?！度彘T事親·痹論》中對痹證之成因有具體闡釋，“此疾之作……太陰濕土用事之月，或凝水之地，勞力之人，辛苦過度，觸冒風(fēng)雨，寢處浸濕，痹從外入”。隋代巢元方在《諸病源候論》中也認(rèn)識到了“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足熱赤腫痛也”，提出了熱毒致痹的觀點(diǎn)，其病機(jī)為風(fēng)濕熱邪由表及里，搏結(jié)體內(nèi)，風(fēng)邪善行而數(shù)變，熱邪得風(fēng)則氣愈旺，濕邪重濁黏膩，留注關(guān)節(jié)，膠著成毒，發(fā)為風(fēng)濕熱毒痹[10]；若寒邪偏盛，寒性收引，易累積筋骨，傳變?nèi)肜?，郁而成毒，發(fā)為風(fēng)寒濕毒痹。當(dāng)機(jī)體正氣虛弱，時(shí)逢嚴(yán)冬或暑夏，衣著、起居不慎，或涉水冒雨、久居濕地，邪毒侵入肌膚、經(jīng)絡(luò)、筋骨，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻不通、筋骨滯澀不利、氣血運(yùn)行不暢，促使RA發(fā)病。

邪毒性質(zhì)苦惡猛烈，具有暴戾性、頑固性、破壞性等特點(diǎn)[11]，其病情兇險(xiǎn)難治，病程繁復(fù)怪異，致使疾病遷延難愈，病勢反復(fù)難解。外感邪毒主要指從外界環(huán)境中直接感受的邪毒，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上認(rèn)為以六淫邪氣為主，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，RA的發(fā)病亦與物理、化學(xué)、生物、環(huán)境等因素密切相關(guān)。研究表明，諸多具有清熱解毒功效的藥物均可直接作用于人體抵抗機(jī)體炎癥反應(yīng)，如：土茯苓、白花蛇舌草、雷公藤等均為中藥免疫抑制劑，又有很好的抗菌消炎作用，現(xiàn)在已常用于RA的治療中，偏于寒濕者亦可加用麻黃、羌活等疏解透邪之品，以增其效[12-15]。故而為外感邪毒致痹提供了可靠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。

2.2 內(nèi)生伏毒

“伏毒”首載于王叔和《脈經(jīng)》中：“熱病……伏毒傷肺中脾者死；熱病……伏毒傷肝中膽者死；熱病……伏毒在肝腑足少陽者死?！狈臼窃从跐裉叼龅戎虏∫蛩鼗虿±懋a(chǎn)物盤踞體內(nèi)，伏而未發(fā)，郁于體內(nèi)，傷及五臟，損及筋脈，伏毒之成，一則濕痰瘀等致病因素或病理產(chǎn)物蓄積而發(fā)，二則外界邪毒刺激而發(fā)。《臨證指南醫(yī)案》中載“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，在文中雖未明確指出“伏毒”這一名詞，但經(jīng)年累月之?dāng)○瞿蹬c伏毒之邪密切相關(guān)，內(nèi)生伏毒致痹的思想亦是闡述的淋漓盡致[16]。

伏毒既是RA的致病因素，又為RA的病理產(chǎn)物?！胺尽眱?nèi)閉于人體，影響人體的臟腑功能，化為痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痹阻絡(luò)脈，致使正氣無力推動氣血津液，致RA病情反復(fù)發(fā)作或?qū)е虏∏閻夯?。另外，正虛是?dǎo)致邪伏于內(nèi)的基礎(chǔ)[17]，《靈樞·百病始生》云“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，患者正氣虛損，邪氣較輕或正氣尚存者，不足以祛邪，毒邪易伏于體內(nèi)，化為伏毒，待正氣更虛或復(fù)感邪氣時(shí)即可發(fā)病。病機(jī)在于伏毒膠著于體內(nèi)，痹于關(guān)節(jié)肌肉，痛處固定不移，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈、腫脹明顯，伴有晨僵及活動不利等情況。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，RA起病大多隱匿，早期可無明顯癥狀，患者多自訴無明顯外感或內(nèi)傷病史。骨質(zhì)破壞作為RA的重要診斷手段，但許多患者在未出現(xiàn)臨床癥狀之前就已經(jīng)表現(xiàn)出骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的影像學(xué)改變，在RA起病極早期未出現(xiàn)自覺癥狀時(shí)，即可能表現(xiàn)出骨侵蝕，也為伏毒致痹提供了有力的依據(jù)[18]。見圖1。

圖1 RA“雙毒學(xué)說”病因病機(jī)示意圖

3 “雙毒學(xué)說”的現(xiàn)實(shí)意義

3.1 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論有機(jī)結(jié)合

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，風(fēng)濕病的外來毒邪，包括了所有外界影響因素，如物理因素、化學(xué)因素、病原微生物感染等，這些環(huán)境因素可干擾人體的免疫功能；而內(nèi)生之伏毒則主要是指體內(nèi)各種超量代謝成分，例如，過多的各類自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、血尿酸、血脂、血糖、蛋白分解物等，這些超量的代謝物質(zhì)日久勢引起機(jī)體損傷，從而引起機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，此兩種因素均可導(dǎo)致RA發(fā)病。從這一點(diǎn)來說與“雙毒學(xué)說”不謀而合，將傳統(tǒng)的中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，中西合參，意在于取得最好的臨床療效。

在臨床具體應(yīng)用方面，將患者臨床癥狀與下列實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)合,可見高滴度類風(fēng)濕因子和免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、循環(huán)免疫復(fù)合物、C反應(yīng)蛋白、過氧化脂質(zhì)、乳過氧化物酶增高，紅細(xì)胞沉降率增快以及病理上的血管翳形成，關(guān)節(jié)軟骨破壞等變化，亦認(rèn)為與內(nèi)外雙毒邪氣形成密切相關(guān)[19]。

3.2 新的診療思路

中醫(yī)學(xué)中并無RA具體命名，在現(xiàn)今RA診療思路中多從“痹病”進(jìn)行論治，然RA并不等同于傳統(tǒng)意義中的痹病，從多醫(yī)家達(dá)成共識其屬于痹證中較為復(fù)雜難治多變的一種類型，故臨床上稱之為“尫痹” “頑痹”等。然在目前常見的診療方案中，RA的選方仍為四妙散、烏頭湯、羌活勝濕湯、獨(dú)活寄生湯居多。RA的中醫(yī)診療方案及治療效果多年來未取得很大突破，很大原因是醫(yī)者多固守于現(xiàn)有的理論框架，有意無意地忽略或回避具有解毒通痹功效的藥物[8]。

“雙毒學(xué)說”與傳統(tǒng)意義上的“六淫邪氣致病”并不矛盾，本理論仍從邪氣致病出發(fā)，病情日久后，伏于體內(nèi)，蘊(yùn)結(jié)成毒，瘀阻脈絡(luò)。根據(jù)毒邪致病暴戾、難愈之性，綜合“雙毒”及“六淫”理論，在傳統(tǒng)治法中加入通絡(luò)解毒、攻逐祛伏的藥物，二者互為幫助、相得益彰。在傳統(tǒng)祛風(fēng)濕藥物中加用如重樓、白花蛇舌草、雷公藤等藥物進(jìn)行治療。

在實(shí)際臨床運(yùn)用上，針對“外感邪毒”為重的RA患者，治療上以解毒、祛邪、通絡(luò)為法，應(yīng)用“伸靈Ⅰ號”自擬方，該方劑以防己地黃湯為底方，加入土茯苓、蜈蚣、僵蠶、白花蛇舌草、雷公藤等藥物，其意在解毒祛邪為先，伍以化痰通絡(luò)之品，抗邪外出的同時(shí)清除患者體內(nèi)痰濁瘀血等毒邪；針對“內(nèi)生伏毒”為重的RA患者，治療上以解毒、祛伏、補(bǔ)虛為法，應(yīng)用“伸靈Ⅱ號”自擬方，該方劑以黃芪桂枝五物湯為底方，加入蜂房、忍冬藤、炒白術(shù)、綿萆薢、土鱉蟲等藥物，意在祛邪而不留寇、補(bǔ)虛而不戀邪、祛除體內(nèi)伏毒，又因伏毒閉于體內(nèi)日久，耗傷人體正氣，酌加扶養(yǎng)正氣之品。此遣方用藥之法，在傳統(tǒng)治法上加以改進(jìn)創(chuàng)新，實(shí)際臨床收效顯著，故而該理論為RA治療提供新的診療思路。

4 討論

RA的病因病機(jī)較為復(fù)雜，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病因素與自身免疫因素引起的炎癥反應(yīng)相關(guān)，主導(dǎo)的診治方案仍以糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥物、非甾體抗炎藥、生物制劑為主，但現(xiàn)對RA的發(fā)病因素研究尚不完全明確，西藥治療仍存在不良反應(yīng)，基本很難根治。此時(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)藥就體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢?，F(xiàn)主流辨治RA仍以痹證辨治為主，存在一定的局限性。

對于RA的治療，從“雙毒學(xué)說”入手討論。根據(jù)RA的發(fā)病特點(diǎn)，可總結(jié)為RA患者或外感邪毒，侵襲患者肌膚孔竅而發(fā)??；或蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，內(nèi)化生為伏毒，待體內(nèi)正氣虛損而伏發(fā)；或外感邪毒與內(nèi)生伏毒合而為病，侵?jǐn)_經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，毒邪膠結(jié)而發(fā)為RA。

在治療方法上，從傳統(tǒng)中醫(yī)觀念“整體觀念”及“辨證論治”出發(fā)，在傳統(tǒng)診治方法中加入通絡(luò)解毒、攻逐祛伏的藥物，通絡(luò)祛邪止痛，緩解患者的臨床癥狀，消除炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)患者的免疫功能?！半p毒學(xué)說”的提出豐富了傳統(tǒng)的RA的病因病機(jī)，為中醫(yī)藥治療RA提供了重要的思路。