鐘世虎，凌生林，葉 彬，茹小虎

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是指因為冠狀動脈供血無法滿足心肌需求所致的心肌缺血、缺氧引發(fā)的臨床綜合征，多見于中老年人群，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點，嚴(yán)重威脅病人的生命[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是冠心病的主要治療手段，與PCI相比，CABG對左主干病變和三支血管病變等復(fù)雜冠狀動脈病變具有更好的遠(yuǎn)期預(yù)后，已成為治療冠心病多支病變的主要治療方案[2]。目前的研究顯示，隨著CABG技術(shù)及圍術(shù)期監(jiān)護水平的提高，CABG極大地改善了冠心病病人的結(jié)局，但其相關(guān)并發(fā)癥仍然無法完全避免，術(shù)后新發(fā)心房顫動(POAF)為常見的并發(fā)癥[3]。有研究顯示，即使經(jīng)過抗心律失常藥物和加強心肌保護等多種保護措施，CABG術(shù)后POAF的發(fā)生率仍然高達20%～35%，心房顫動的發(fā)生與病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血栓性事件、心力衰竭進展等相關(guān)，增加了病人死亡率，延長了住院時間，不利于病人術(shù)后康復(fù)[4]。維生素D受體廣泛存在于心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、大腦、胰腺β細(xì)胞等，發(fā)揮多效性作用，維生素D缺乏除與2型糖尿病、代謝綜合征、肥胖、高血壓等相關(guān)外，與心房顫動之間也存在相關(guān)性，心房顫動病人體內(nèi)存在維生素D水平降低[5]。本研究探討血漿維生素D水平對POAF的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月在我院接受CABG的冠心病病人112例，其中男67例，女45例；年齡47～78(67.08±6.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受單獨CABG手術(shù)者；②年齡18～80歲，性別不限；③對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾行心臟大血管手術(shù)、起搏器置入者；②術(shù)前存在心房顫動史、充血性心力衰竭史、心肺復(fù)蘇史者；③CABG術(shù)中死亡者；④合并瓣膜狹窄、其他心臟結(jié)構(gòu)異常；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%者；⑥精神疾病、認(rèn)知功能障礙、聽力語言功能障礙者；⑦擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.2 研究方法 所有病人均記錄一般特征、個人史、合并疾病、術(shù)前用藥、LVEF、左房直徑、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體表面積、主動脈阻斷(ACC)時間、心肺轉(zhuǎn)流(CPB)時間及實驗室檢查及手術(shù)指標(biāo)，術(shù)后即刻采集病人血液，檢測25(OH)維生素D水平。POAF診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后心房顫動持續(xù)≥20 min，或24 h累計心房顫動時間>60 min，或手術(shù)期間任何需要治療的心房顫動[6]。

2 結(jié) 果

2.1 POAF與非POAF病人一般資料比較 112例病人中34例出現(xiàn)POAF，發(fā)生率為30.36%，POAF與非POAF病人性別、BMI、體表面積及使用β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，POAF與非POAF病人年齡、高血壓、糖尿病比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 POAF與非POAF病人一般資料比較

2.2 POAF病人與非POAF病人實驗室檢查及手術(shù)指標(biāo)比較 POAF與非POAF病人紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞計數(shù)、血小板分布寬度、血小板平均體積、血肌酐、血鈉、血鉀、血鎂、血鈣、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、左心房直徑、ACC時間、CPB時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。POAF與非POAF病人C反應(yīng)蛋白(CRP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、25(OH)維生素D、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 POAF病人與非POAF病人實驗室檢查及手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

(續(xù)表)

2.3 多因素分析維生素D對POAF的影響 對單因素分析有意義的自變量賦值：年齡(≤70歲=0，>70歲=1)、高血壓(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、CRP(連續(xù)變量)、TC(≤5.17 mmol/L=0，>5.17 mmol/L=1)、LDL-C(≤3.36 mmol/L=0，>3.36 mmol/L=1)、25(OH)維生素D(連續(xù)變量)、LVEF(≤50%=0，>50%=1)，以是否發(fā)生POAF為應(yīng)變量，將賦值后的自變量引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡、CRP是POAF發(fā)生的危險因素，25(OH)維生素D是POAF發(fā)生的保護因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 多因素分析維生素D對POAF的影響

2.4 25(OH)維生素D預(yù)測POAF的臨床價值 以臨床診斷POAF為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制25(OH)維生素D預(yù)測POAF的臨床價值，結(jié)果顯示，25(OH)維生素D預(yù)測POAF的靈敏度為0.897，特異性為0.588，截斷值為7.75 ng/mL，曲線下面積為0.810。詳見圖1。

圖1 25(OH)維生素D預(yù)測POAF的ROC曲線圖

3 討 論

CABG自20世紀(jì)60年代以來一直作為冠心病血運重建的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然PCI的出現(xiàn)使血運重建有了新的選擇，但CABG仍是治療多支病變的主要方式，近年來，隨著外科器械和麻醉技術(shù)的豐富，CABG風(fēng)險降低，心肌缺血再灌注程度降低，但POAF仍是CABG術(shù)后的主要并發(fā)癥之一[7-8]。POAF的發(fā)生率目前報道尚存在差異，閆軍蘭等[6]研究顯示，CABG病人術(shù)后POAF的發(fā)生率為13.8%，處于較低水平；黃麗君等[9]研究則顯示，CABG術(shù)后POAF的發(fā)生率為32.0%。本研究結(jié)果顯示，POAF發(fā)生率為30.36%，高于閆軍蘭等[6]的研究報道，低于黃麗君[9]的報道，進一步分析可知，閆軍蘭等[6]研究中病人的平均年齡僅為62歲，而黃麗君[9]研究中≥70歲的病人占66.7%，年齡是POAF發(fā)生的風(fēng)險因素已經(jīng)被多項研究[10-11]證實，本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡是POAF發(fā)生的風(fēng)險因素，因此，不同研究出現(xiàn)POAF發(fā)生率差異與納入病人的基線特征存在明顯相關(guān)性，但綜合研究報道及本研究結(jié)果，均顯示CABG術(shù)后具有較高的POAF發(fā)生率，應(yīng)引起臨床關(guān)注。

Maisel等[12]研究顯示，CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)可增加POAF的發(fā)生率，聯(lián)合手術(shù)的POAF發(fā)生率可達62%。Mariscalco等[13]對比了單純CABG、CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)的POAF發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)單純CABG病人POAF發(fā)生率為22.9%，而CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)病人POAF發(fā)生率達45.2%。為了結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究排除了聯(lián)合手術(shù)病人。隨著年齡增加心臟纖維化、竇房結(jié)變性、脂質(zhì)增加、淀粉樣沉積風(fēng)險，可導(dǎo)致房內(nèi)返折，增加心房顫動發(fā)生風(fēng)險，既往有研究顯示，年齡、高血壓、糖尿病等是CABG術(shù)后病人POAF的風(fēng)險因素[14-15]，本研究單因素分析顯示，POAF和非POAF病人年齡、高血壓、糖尿病差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素分析顯示，高血壓、糖尿病不是POAF的危險因素，而年齡是POAF發(fā)生的危險因素?？紤]可能本地區(qū)高血壓、糖尿病患病率與年齡相關(guān)，被年齡因素及其他因素平衡有關(guān)。研究顯示，CABG手術(shù)創(chuàng)傷、再灌注損傷、麻醉等因素均可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)不僅影響心房肌細(xì)胞的電重構(gòu)，影響心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，25%～40%的POAF的致病原因為炎癥反應(yīng)，CABG后預(yù)防性應(yīng)用抗炎藥物，可降低POAF的發(fā)生率[16]。本研究結(jié)果顯示，CRP是POAF的危險因素，與上述研究一致。

維生素D缺乏可通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)誘導(dǎo)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和引發(fā)鈣離子內(nèi)流增加、增加炎癥反應(yīng)和增強氧化應(yīng)激水平等作用機制增加心房顫動發(fā)生風(fēng)險[17]。雖然維生素D缺乏可引發(fā)心房顫動已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，但維生素D的臨界值尚存在一定差異，國外指南將25(OH)維生素D水平低于20 ng/mL定義為維生素D缺乏，25(OH)維生素D水平21～29 ng/mL定義為維生素D水平不足[18]。有研究顯示，16 ng/mL的25(OH)維生素D血清水平可滿足50%人群的需求[19]。本研究結(jié)果顯示，非POAF病人的25(OH)維生素D水平為12.51 ng/mL，結(jié)果提示，本地區(qū)多數(shù)接受CABG的病人處于維生素D缺乏狀態(tài)，但單純以20 ng/mL作為臨界值并不能預(yù)測POAF的發(fā)生。

Gode等[20]研究顯示，CABG術(shù)后發(fā)生POAF的病人血清25(OH)維生素D水平明顯低于非POAF病人。但Shadvar等[21]研究中未觀察到CABG術(shù)后病人POAF發(fā)生與血清25(OH)維生素D水平有關(guān)，可能該研究病例數(shù)較少，且入組標(biāo)準(zhǔn)為40～60歲病人，對研究結(jié)論具有一定影響。本研究結(jié)果顯示，25(OH)維生素D水平是CABG術(shù)后POAF的保護性因素，也就是說，25(OH)維生素D水平降低與POAF發(fā)病風(fēng)險增加相關(guān)，本研究中25(OH)維生素D的臨界值為7.75 ng/mL，結(jié)果進一步提示，對CABG病人而言輕度維生素D缺乏不會影響POAF的發(fā)生，病人明顯缺乏25(OH)維生素D(<7.75 ng/mL)可影響POAF的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，25(OH)維生素D預(yù)測POAF的靈敏度較高而特異性較低，說明采用術(shù)后25(OH)維生素D水平預(yù)測POAF具有較高的誤診率，而漏診率較低，提示對25(OH)維生素D水平低于7.75 ng/mL的病人應(yīng)給予重點關(guān)注，以減少POAF的發(fā)生。

綜上所述，血漿維生素D水平是POAF發(fā)生的保護性因素，低水平的維生素D是導(dǎo)致POAF發(fā)生的重要原因。