白延濤，李 燕，石全寶

缺血性心肌病多發(fā)于老年人群中，因我國老齡化問題日益嚴重，此疾病發(fā)病率逐年攀升[1]。一般來說，因老年人身體各項機能降低，所以臨床治療此疾病需合理且科學(xué)地選擇治療方式。依那普利、沙庫巴曲纈沙坦均為臨床治療缺血性心肌病的常用藥物，均可明顯控制血脂、血壓等，但近年來發(fā)現(xiàn)，依那普利藥物在控制缺血性心肌病病人血流介導(dǎo)血管擴張功能(flow-mediated dilation FMD)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(carotid in tima-media thickness，CIMT)方面效果不太理想。研究表明，沙庫巴曲纈沙坦可明顯改善缺血性心肌病病人FMD、CIMT[2]。為此，本研究觀察沙庫巴曲纈沙坦與依那普利對缺血性心肌病病人血流介導(dǎo)FMD、CIMT的影響，為缺血性心肌病的診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月—2018年5月南陽市第二人民醫(yī)院收治的缺血性心肌病病人80例作為研究對象。入選標準：①心臟超聲檢查顯示病人心功能不全或心臟擴大，左室射血分數(shù)(LVEF)<40%，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；②病人與其家屬均同意此次診治方案；③冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈多支狹窄；④存在心肌梗死疾病史。排除標準：①乳頭肌功能異常、心室壁瘤、室間隔穿孔等因素造成心臟擴大、心力衰竭等；②合并其他器質(zhì)性疾病，如肝、腎、肺等功能不全；③中途脫落研究者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。對照組40例，男25例，女15例；年齡43～68(56.3±1.1)歲；吸煙13例。觀察組40例，男26例，女14例；年齡42～68(56.5±1.2)歲；吸煙14例。兩組病人年齡、性別等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案獲得我院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組口服依那普利(生產(chǎn)廠家：湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20066383)，開始給藥劑量為5～10 mg/d，每日1次或2次，按照病人血壓狀況，可逐步加大給藥劑量，控制給藥劑量<40 mg/d。觀察組口服沙庫巴曲纈沙坦(生產(chǎn)廠家：ovartis Pharma Schweiz AG，批準文號：H20170344)，開始給藥劑量為每次50 mg，每日2次，按照其耐受狀況，可適當加大給藥劑量，最大給藥劑量為每次200 mg。兩組病人均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 FMD檢測 治療前、治療后3 d時病人均接受高分辨超聲測定其FMD，早晨空腹時接受檢查(未服藥)，外展左上肢15°，掌心朝上，固定超聲探頭在左臂肘橫紋上2～10 cm位置，調(diào)節(jié)可觀察到動脈管腔與動脈壁最為清晰的界面，掃描并測定其舒張末期肱動脈內(nèi)徑，基礎(chǔ)肱動脈內(nèi)徑為多次測心動周期的平均值。用血壓計袖帶捆綁檢測位置上方相應(yīng)部位，充氣300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)阻斷5 min血流，再快速降壓。放氣后，1.5 min時測定其肱動脈內(nèi)徑。根據(jù)檢測結(jié)果計算FMD，計算公式：FMD=(反應(yīng)性充血后肱動脈內(nèi)徑-基礎(chǔ)肱動脈內(nèi)徑)/基礎(chǔ)肱動脈內(nèi)徑×100%[2]。

1.3.2 CIMT檢測 采用彩色多普勒超聲測定其頸動脈動脈管腔，測定管壁膜與血液內(nèi)膜界面的距離為CIMT，多次測量取平均值。

1.3.3 血脂、血壓檢測 抽取病人空腹靜脈血液，檢測其空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。用血壓計測量其舒張壓、收縮壓。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血壓、空腹血糖比較 兩組治療前后血壓、血糖指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血壓、血糖比較(±s)

2.2 兩組治療前后血脂比較 兩組治療前后血脂指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血脂比較(±s) 單位：mmol/L

2.3 兩組治療前后CIMT、FMD比較 治療前，兩組CIMT、FMD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組FMD明顯高于對照組(P<0.05)，CIMT低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后CIMT、FMD比較(±s)

3 討 論

缺血性心肌病為引發(fā)心力衰竭的常見病因之一，為多發(fā)病、常見病，其潛在發(fā)病機制為動脈粥樣硬化[3]。在心力衰竭疾病的惡化過程中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的長期、慢性激活發(fā)揮著重要作用。目前，臨床治療心力衰竭時，其重點為抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活及心肌重構(gòu)。新型腦啡肽酶和血管緊張素受體雙重抑制劑為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)[4]。研究表明，ARNI治療心力衰竭疾病，可明顯降低病人死亡率和住院率，且與傳統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑比較，其療效更為突出[5]。歐美最新心力衰竭指南極力推薦將ARNI用于治療癥狀性射血分數(shù)降低的心力衰竭病人，且極有可能替代血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。另外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可明顯改善冠心病病人的CIMT和FMD，且其效用獨立于調(diào)脂、降壓的功效[6]。但目前有關(guān)ARNI對缺血性心肌病病人CIMT和FMD影響的研究較少。FMD是評估心血管風險和內(nèi)皮功能的有效指標，且與動脈粥樣硬化程度呈負相關(guān)。臨床可通過測定FMD指標評估冠狀動脈內(nèi)皮功能狀態(tài)。目前最大的擴血管刺激為反應(yīng)性充血，對內(nèi)皮細胞生成一氧化氮有促進作用，進而作用于平滑肌細胞產(chǎn)生舒張效應(yīng)。CIMT是評估冠狀動脈粥樣硬化的可靠指標，是心腦血管事件的獨立危險因子。CIMT是臨床最有效且最常用的檢測早期動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化范圍、程度的超聲指標，且可用來篩查心血管事件高危人群。

沙庫巴曲纈沙坦為全球首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，是一種具有全新作用機制的心力衰竭治療藥物，其在拮抗血管緊張素Ⅱ受體的同時抑制腦啡肽酶[7]。沙庫巴曲纈沙坦具有兩個作用靶點：纈沙坦抑制RAAS，而沙庫巴曲進入體內(nèi)后在肝臟酶的作用下代謝為有活性的腦啡肽酶抑制劑，具有抑制腦啡肽酶的作用[8]。因此，沙庫巴曲纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，通過阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體的結(jié)合，抑制血管的收縮，減少醛固酮的分泌，從而達到控制血壓的目的[9]。依那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制，不僅可通過使心室內(nèi)壓降低而達到降低外周血管阻力及心肌后負荷水平的作用，還可降低去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ水平而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)[10]；依那普利可降低血管緊張素Ⅱ的濃度，減輕血管緊張素Ⅱ收縮血管的作用，可降低外周血管阻力，改善心功能和心室重構(gòu)，依那普利還可抑制緩激肽的降解，強大的血管增殖重塑和抗心力衰竭作用成為阻斷心力衰竭惡性循環(huán)的基礎(chǔ)[11]。沙庫巴曲纈沙坦藥物中包含血管緊張素受體拮抗劑和腦啡肽酶抑制劑兩種成分，血管緊張素受體拮抗劑對腦啡肽酶有抑制作用，并對AT1有阻斷作用，將其應(yīng)用于缺血性心肌病病人中，可改善其腎臟、心血管功能，此外，還可減少利鈉肽分解、抑制RAAS活性和循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組FMD明顯高于對照組(P<0.05)，CIMT低于對照組(P<0.05)，提示沙庫巴曲纈沙坦藥物可改善病人血管內(nèi)皮功能作用。另外，本研究過程中，無病人死亡，也同時證實了兩種藥物的安全性。

綜上所述，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦治療缺血性心肌病可明顯改善病人FMD、CIMT。