武子健

圍絕經(jīng)期是指女性絕經(jīng)前后的一段時期，即45歲左右開始至停經(jīng)后1年的時期，此期女性卵巢功能已逐漸衰退，雌激素分泌減少，可引起糖脂代謝紊亂，易發(fā)生心血管疾病[1]。有研究證明，女性圍絕經(jīng)期雖然冠心病的發(fā)病率、接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)的比例較絕經(jīng)后低，但是不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等不良事件發(fā)生率較絕經(jīng)后高，提示女性圍絕經(jīng)期發(fā)生的冠心病多為不穩(wěn)定型[2]。

中醫(yī)婦科學(xué)對女性圍絕經(jīng)期發(fā)生的如心悸、胸悶、五心煩熱及急躁易怒等諸癥稱之為“經(jīng)斷前后諸證”，對其病機多責之于腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈氣血漸虧，致人體氣血陰陽失衡，再受內(nèi)外環(huán)境的影響，變生他病，認為此期病位多在腎，可涉及心、肝、脾等多個臟腑，致使病證復(fù)雜[3]。故中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期女性心絞痛應(yīng)結(jié)合絕經(jīng)前后女性的病理特性，特殊遣方用藥。本研究收集中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中327首治療圍絕經(jīng)期女性心絞痛的中藥復(fù)方，對其進行數(shù)據(jù)的整理、挖掘、歸納，并根據(jù)中醫(yī)辨證施治理論，總結(jié)其用藥規(guī)律，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集 收集CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中治療圍絕經(jīng)期女性心絞痛的中藥復(fù)方。納入標準：45～55歲圍絕經(jīng)期女性，以冠心病心絞痛為主訴入院診察的醫(yī)案為標準，且排除復(fù)診的醫(yī)案。共獲得處方327首。

1.2 數(shù)據(jù)錄入 對中藥名稱進行規(guī)范化處理，主要參考《中藥學(xué)》及《中藥大辭典》，如將“姜半夏”“清半夏”“法半夏”統(tǒng)稱為“半夏”，“炒白術(shù)”“生白術(shù)”統(tǒng)稱為“白術(shù)”；并將組合名稱進行拆分，如將“煅龍牡”拆分為“龍骨”和“牡蠣”，“焦三仙”拆分為“山楂”“神曲”和“麥芽”。將規(guī)范化后的處方錄入WPS Excel表格，并由多人負責數(shù)據(jù)審查，以確保其準確性。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘

1.3.1 描述性分析 以頻數(shù)分析的方法計算每味中藥的使用頻數(shù)，根據(jù)頻數(shù)從高到低依次排列每味中藥；每一味中藥的用藥次數(shù)除以病例總數(shù)即為該藥的用藥頻率。

1.3.2 聚類分析 對頻數(shù)≥33次的藥物進行聚類分析，變量之間的相似性測度選用Pearson相關(guān)系數(shù)。通過系統(tǒng)聚類方法，把相似程度較高的數(shù)據(jù)歸為一類，把相互疏遠的歸為不同的類型。

1.3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則 采用關(guān)聯(lián)規(guī)則探索藥對、藥組配伍規(guī)律，設(shè)最小支持度為15%，最小置信度為70%，分析二聯(lián)或三聯(lián)藥物的應(yīng)用頻次和關(guān)聯(lián)應(yīng)用程度。

1.3.4 數(shù)據(jù)挖掘工具 采用IBM SPSS Modeler 18.0對藥物進行關(guān)聯(lián)分析，采用SPSS 20.0對藥物進行頻數(shù)分析和聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻數(shù)分析 將327首治療圍絕經(jīng)期女性心絞痛處方中的藥物按頻數(shù)從大到小排序，并進行統(tǒng)計，可得處方共涉及221味中藥，總應(yīng)用頻次為5 256次，其中頻次≥33次的中藥共有47味，累計使用3 919次，占總用藥頻次的74.6%，分別為甘草、川芎、茯苓、當歸、半夏、黃芪、柴胡等，詳見表1。按《中藥學(xué)》分類法，可將221味中藥按其功效共分為17大類，其中補虛藥、活血化瘀藥、安神藥使用頻率較高，詳見表2。補虛藥以補氣、補血及補陰藥為主，活血化瘀藥以活血止痛和活血調(diào)經(jīng)藥為主，安神藥以養(yǎng)心安神藥為主，詳見表3。

表1 處方核心藥物構(gòu)成(頻次≥33次，n=327)

表2 處方中藥功效歸類(n=5 256)

表3 根據(jù)藥性和臨床應(yīng)用分類統(tǒng)計

2.2 中藥聚類分析 依據(jù)上述頻數(shù)分析結(jié)果，將高頻數(shù)出現(xiàn)的47味中藥進行聚類分析，通過樹形圖可觀察到，選用Pearson相關(guān)系數(shù)進行分析，可將47味中藥分成10大類。詳見表4、圖1。

表4 47味中藥的聚類分析結(jié)果

圖1 47味中藥的聚類分析

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律研究 將置信度設(shè)為70%，支持度設(shè)為15%，對所得藥對進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，選取提升度≥1.5的藥對，詳見表5。其中提升度最高為桃仁和紅花，其次分別為龍骨和牡蠣、麥冬和五味子。根據(jù)藥對的關(guān)聯(lián)規(guī)則，制作藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則“網(wǎng)絡(luò)展示”，詳見圖2。設(shè)置置信度為70%、支持度為15%，進行藥物組的關(guān)聯(lián)分析，按提升度從高到低排列，選取提升度≥2的藥組(見表6)，其中提升度最高為紅花、川芎和桃仁，其次分別為茯神、當歸和柏子仁及柴胡、龍骨和牡蠣。

表5 藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 支持度15%、置信度為70%的藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表6 藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討 論

心絞痛按其臨床特點當屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”的范疇，其病機不出虛實二端，虛以心、脾、肝、腎虧虛為本；實以寒凝、氣滯、血瘀、痰濁為標，二者虛實夾雜，阻遏心陽，痹阻心脈，心失榮養(yǎng)，不榮則痛，不通則痛，而致本病發(fā)生[4]。圍絕經(jīng)期女性處于生殖功能逐漸衰退而至消失的一段時期，部分病人常伴有月經(jīng)過少或月經(jīng)過多等月經(jīng)失調(diào)癥狀。中醫(yī)婦科學(xué)認為月經(jīng)的發(fā)生與“腎氣-天癸-沖任-胞宮”這一軸關(guān)系密切，其中沖為血海，任主一身之陰，天癸又是一種由腎氣化生的重要陰精，故圍絕經(jīng)期女性此時期的臨床表現(xiàn)是以腎氣虧虛、陰血漸虧為其主要病理基礎(chǔ)，此病理基礎(chǔ)符合女性以血為主、以氣為用的中醫(yī)觀[5]。故圍絕經(jīng)期女性心絞痛的論治可將兩者病機相結(jié)合，從補氣養(yǎng)血、活血化瘀、補益肝腎等方面論治。同時，此期女性還兼有急躁易怒、心煩不寐的臨床表現(xiàn)，故還需兼用疏肝理氣、清熱安神之品[6-7]。為探求其臨床常用組方規(guī)律，本研究通過將臨床病例與統(tǒng)計學(xué)方法緊密結(jié)合，對CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中治療圍絕經(jīng)期女性心絞痛的327首中醫(yī)處方進行了較為深入的數(shù)據(jù)分析。

3.1 中藥的頻數(shù)分析 本研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性心絞痛常用藥物有甘草、川芎、茯苓、當歸、半夏、黃芪、柴胡、白術(shù)、遠志、白芍、牡蠣、延胡索等，多為具有補氣養(yǎng)陰、疏肝理氣、活血化瘀、養(yǎng)血安神、清熱化濕等功效的常用中藥。進一步根據(jù)藥物功效及臨床對癥分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用最多的依次為補虛藥(占24.6%)、活血化瘀藥(占14.7%)、安神藥(占11.5%)、解表藥(6.9%)、平肝息風藥(占6.4%)、清熱藥(占6.4%)。其中補虛藥使用頻次最高，為1 295次，主要是以補氣(653次)、補血(348次)、補陰(217次)為主；重用補虛藥體現(xiàn)了《素問·上古天真論》：女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，圍絕經(jīng)期女性病理基礎(chǔ)是以氣血漸虧為主，故重用補虛藥。此外，活血化瘀藥的頻數(shù)為775次，依次為活血止痛(410次)、活血調(diào)經(jīng)(335次)，充分反映了血瘀是心絞痛的主要病理因素[8]，同時采用活血調(diào)經(jīng)之法，治療月經(jīng)不調(diào)。最后，安神藥以養(yǎng)心安神藥(450次)為主，反映了圍絕經(jīng)期女性的失眠多為氣血虧虛而致的不寐。通過觀察本研究中的327例圍絕經(jīng)期女性心絞痛的中醫(yī)證候因素，總結(jié)其證型分布依次為：痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛、心氣不足、氣虛血瘀、心血瘀阻、肝腎虧虛、氣滯血瘀，可見圍絕經(jīng)期女性心絞痛虛證以氣虛、陰虛為主，實證以痰瘀互結(jié)為主，故圍絕經(jīng)期女性心絞痛治療之法應(yīng)以補氣養(yǎng)陰為主，輔以活血化瘀、理氣安神、補益肝腎之品，符合女性經(jīng)斷前后諸癥的病因病機。

3.2 中藥的聚類分析 對47味高頻藥物進行聚類分析，可分為10類藥物組合；第1類為柴胡、黨參、香附、枳殼、珍珠母、龍骨、牡蠣；由柴胡加龍骨牡蠣湯化裁組成，治以疏肝理氣、重鎮(zhèn)安神。第2類為葛根、黃芩、梔子；由葛根黃芩黃連湯加減組成，治以養(yǎng)陰清熱燥濕。第3類為瓜蔞、薤白、延胡索、郁金；由瓜蔞薤白白酒湯加減而來，治以豁痰化瘀、活血止痛。第4類為陳皮、白術(shù)、半夏；由二陳湯組成，治以健脾燥濕化痰。第5類為杜仲、牛膝、天麻；治以補益肝腎、平抑肝陽。第6類為黃連、肉桂、薏苡仁、浮小麥；由交泰丸加味組成，治以交通心腎、健脾化濕。第7類為麥冬、五味子、白芍、熟地黃；由生脈散合四物湯衍化而來，治以補血益陰。第8類為太子參、百合、桂枝、合歡皮；治以益氣養(yǎng)陰安神。第9類為茯神、遠志、柏子仁、夜交藤、酸棗仁；此皆為養(yǎng)血安神之品，重在改善睡眠。第10類為桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、丹參、黃芪、人參、茯苓、甘草；由桃紅四物湯合四君子湯化裁而來，治以益氣活血化瘀。此10類藥物組合從不同角度出發(fā)，體現(xiàn)了圍絕經(jīng)期女性心絞痛的病位在心，涉及肝、脾、腎三臟，可從疏肝理氣、清熱利濕、豁痰化瘀、補益肝腎、健脾化痰、養(yǎng)血安神、益氣活血7大方面論治，符合本病本虛標實的臨床特點[9]。

3.3 中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可挖掘方藥中的潛在藥物聯(lián)系，對于數(shù)據(jù)的挖掘及總結(jié)用藥經(jīng)驗具有重要意義，是近年來研究中醫(yī)組方的常用分析方法。此次挖掘共獲得17個藥對及15個藥組的關(guān)聯(lián)規(guī)則。從藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則看，大部分藥對為同類相須為用，如桃仁伍紅花，桃仁伍川芎，紅花伍川芎，以活血化瘀；龍骨伍牡蠣，以重鎮(zhèn)安神；麥冬伍五味子，以養(yǎng)陰復(fù)脈；柏子仁伍酸棗仁，柏子仁伍遠志，茯神伍遠志，以養(yǎng)心安神。不同類藥物相使為用，如陳皮伍白術(shù)，以健脾利濕；黃芪伍當歸，以補氣養(yǎng)血；柏子仁伍黃芪，以補氣安神；柏子仁伍當歸，以補血安神；桃仁伍當歸，紅花伍當歸，赤芍伍當歸，以補血活血；丹參伍茯苓，以活血利濕。從藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則看，將置信度設(shè)為70%，支持度設(shè)為15%，提升度≥2，按提升度由高到低排列分別為紅花-川芎-桃仁，立足于以血瘀作為貫穿本病主要病理因素，故以桃紅四物湯為基礎(chǔ)，旨在活血化瘀、調(diào)經(jīng)通脈止痛[10]；茯神-當歸-柏子仁，以養(yǎng)心湯(《仁齋直指方論》)為基礎(chǔ)，旨在補氣養(yǎng)陰、寧心安神，對于氣陰兩虛型心絞痛療效顯著[11]；柴胡-龍骨-牡蠣，以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)，旨在和解清熱安神，為治療圍絕經(jīng)期女性神經(jīng)官能癥的常用有效方劑[12]；其余藥組多以酸棗仁湯和當歸補血湯為基礎(chǔ)，旨在補氣養(yǎng)血安神，對于治療心絞痛伴抑郁狀態(tài)及氣虛血瘀型心絞痛療效明顯[13-14]；最后，陳皮-半夏-白術(shù)，以二陳湯為基礎(chǔ)，旨在燥濕化痰、理氣和中，對于痰瘀型心腦血管疾病具有重要作用[15]。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果表明治療圍絕經(jīng)期女性心絞痛應(yīng)重視益氣活血、疏肝理氣、養(yǎng)血安神、燥濕化痰的學(xué)術(shù)思想，提示臨床實踐中可用以上組方規(guī)律作為治療本病的基礎(chǔ)方藥。

本研究通過以中醫(yī)臨床病例為基礎(chǔ)，對圍絕經(jīng)期女性心絞痛開展用藥規(guī)律分析，提出本病的治療可從補益氣血、活血化瘀、理氣安神、清熱化痰、補益肝腎等方面論治，并總結(jié)了如生脈散、桃紅四物湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、瓜蔞薤白白酒湯、酸棗仁湯、養(yǎng)心湯等臨床常用有效方劑，旨在為臨床醫(yī)師治療本病提供參考。