劉杰昕，杜嵩，王躍，趙性泉，金澤寧，黃澤民，吳越陽，樊志奇，陳章煌，楊曉萌，吳斌（*第一作者）

在血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）的診斷過程中，直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test，HUTT）起著至關(guān)重要的作用[1]。目前世界范圍內(nèi)，VVS患者都是通過HUTT末期的血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行檢查診斷并分為混合型、心臟抑制型和血管減壓型三種類型[2-3]。不同類型的VVS患者在HUTT末期所被誘發(fā)出現(xiàn)的血壓降低也基于各自內(nèi)在病理生理機(jī)制，涉及不同的異常反射通路激活[4]。在HUTT中，VVS患者的表現(xiàn)并不十分穩(wěn)定，檢查結(jié)果存在著明確的分型變異性[5]。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行HUTT前，一些可以影響人體基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)特征的因素，如患者的休息、飲食、精神狀態(tài)、疲勞程度、環(huán)境溫度等都會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生明顯且直接的影響。由此可以設(shè)定，也許在可以較好反映人體基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)特征的HUTT初始階段，即平臥期和傾斜初期，不同病理生理學(xué)分型的VVS患者就已存在了明顯的血流動(dòng)力學(xué)差異。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院VVS患者HUTT的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，以分析VVS患者傾斜試驗(yàn)初期血流動(dòng)力學(xué)的特征。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入選2016年6月-2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)心臟病學(xué)中心就診并進(jìn)行HUTT的VVS的患者進(jìn)行回顧性研究。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床初步診斷為VVS；②近1年中至少出現(xiàn)過1次暈厥發(fā)作；③首次進(jìn)行HUTT檢查，并執(zhí)行改良的0.25 mg低劑量硝酸甘油激發(fā)Italian試驗(yàn)方案[6]；③患者可以長(zhǎng)期規(guī)律地服用治療藥物（包括高血壓、高血脂、糖尿病等的治療用藥）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外VVS外的其他反射性暈厥（如情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征等）、心源性暈厥、癲癇、假性暈厥及任何可以影響自主神經(jīng)功能疾病的患者；②試驗(yàn)前臨時(shí)使用了任何對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有影響的藥物的患者；③HUTT陽性反應(yīng)中合并出現(xiàn)除VVS外的其他血流動(dòng)力學(xué)特征，如直立性低血壓、直立性心動(dòng)過速的患者；④在基礎(chǔ)傾斜階段已經(jīng)出現(xiàn)陽性反應(yīng)的患者。

1.2 直立傾斜試驗(yàn)方案 全部HUTT均在11：00-15：00完成。試驗(yàn)前2 h禁食，不服用任何藥物，允許少量飲水。傾斜試驗(yàn)檢查室的環(huán)境溫度維持在（23±1）℃。全部HUTT均采用改良的0.25 mg低劑量硝酸甘油激發(fā)Italian方案，即患者在動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，首先平臥5 min，繼而開始70°頭高位無藥物激發(fā)傾斜試驗(yàn)，如傾斜20 min內(nèi)未達(dá)到終止條件，則于直立傾斜狀態(tài)下舌下含服硝酸甘油片0.25 mg，并繼續(xù)進(jìn)行傾斜負(fù)荷試驗(yàn)，藥物激發(fā)階段最長(zhǎng)時(shí)間15 min；患者在HUTT全程中達(dá)到終止條件時(shí)立即終止試驗(yàn)。HUTT的終止條件為：患者出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆反應(yīng)（如面色蒼白、出汗、黑蒙、視力模糊、胸悶、呼吸急促、反應(yīng)減慢等）、血壓降低（收縮壓≤80 mm Hg或舒張壓≤50 mm Hg）（1 mm Hg=133.32 Pa）和（或）心動(dòng)過緩（竇性心率≤40次/分超過10 s，伴或不伴竇性停搏≥3 s）[7]。當(dāng)患者出現(xiàn)心臟停搏時(shí)，立即現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

1.3 傾斜試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)估 根據(jù)VVS患者直立傾斜試驗(yàn)中的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，將患者分為陰性和陽性，陽性中包括混合型（1型）、心臟抑制型（2型）和血管減壓型（3型）[8-9]。

HUTT陰性：患者在HUTT全程未出現(xiàn)反射性暈厥、直立性低血壓、直立性心動(dòng)過速、心因性假性暈厥等的特征性血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

1型（混合型）：暈厥時(shí)心率與血壓同時(shí)降低，心率不低于40次/分或低于40次/分不超過10 s，伴或不伴有不超過3 s的心臟停搏，血壓下降在心率減慢前出現(xiàn)。

2型（心臟抑制型）：包括兩種類型。2A型（心臟抑制型不伴心臟停搏），心率減慢，心室率低于40次/分超過10 s，但無超過3 s的心臟停搏，血壓下降在心率減慢前出現(xiàn)；2B型（心臟抑制型伴有心臟停搏），心臟停搏超過3 s，血壓與心率同時(shí)下降或先于心率下降。

3型（血管減壓型）：在暈厥時(shí)，心率下降不超過峰值的10%。

所有暈厥血流動(dòng)力學(xué)分型由2名醫(yī)師根據(jù)脫機(jī)后的原始連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)記錄資料進(jìn)行獨(dú)立雙判讀，如存在異議則由第3名醫(yī)師加入后重新計(jì)算討論后確定。

1.4 數(shù)據(jù)采集與分析 根據(jù)病歷記錄，收集患者的性別、年齡、身高、體重等基礎(chǔ)臨床資料?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)使用無創(chuàng)連續(xù)逐搏血壓監(jiān)測(cè)儀采集：手指夾置于右手中指第二指節(jié)，高度傳感器分別固定于手指夾和患者心臟水平位置，并在試驗(yàn)開始前使用設(shè)備內(nèi)置的上臂袖帶血壓測(cè)量?jī)x對(duì)連續(xù)血壓數(shù)據(jù)行校正。獲取患者血壓的逐搏變化數(shù)據(jù)后，脫機(jī)后使用Beatscope 1.1a軟件（內(nèi)置Model flow算法）推算收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、每搏量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）、系統(tǒng)血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）的逐搏數(shù)據(jù)，并計(jì)算在各個(gè)研究時(shí)間段的平均值。

1.5 研究時(shí)間段 平臥期：試驗(yàn)開始前，患者平臥5 min每搏數(shù)據(jù)的平均值。

傾斜初期：患者在轉(zhuǎn)入70°被動(dòng)傾斜位后，傾斜4～7 min的每搏數(shù)據(jù)均值。由于人體在傾斜開始后的血液重新分布在2～3 min內(nèi)完成，因此傾斜開始后1～3 min數(shù)據(jù)被排除，以避免血液重新分布時(shí)的即刻影響[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由于各組樣本量均＞50，因此使用Q-Q圖進(jìn)行正態(tài)性評(píng)估。符合正態(tài)分布連續(xù)變量用表示；分類變量使用百分比表示。使用Levene’s檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)方差齊性。多組連續(xù)變量若滿足方差齊性，則使用單因素方差分析比較組間差異，并使用Turkey法進(jìn)行事后兩兩比較；若不滿足方差齊性，則使用Welch方差分析比較組間差異，并使用Games-Howell法進(jìn)行事后兩兩比較。多組分類變量使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較組間差異，并使用Z檢驗(yàn)（Bonferroni法）進(jìn)行事后兩兩比較。用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入303例患者，其中男性105例（34.7%），女性198例（65.3%），年齡11～84歲，平均43±18歲。根據(jù)患者的HUTT結(jié)果分為混合型組67例（22.1%）、心臟抑制型組2例（0.6%）、血管減壓型組132例（43.6%）、HUTT陰性組102例（33.7%）。因其中心臟抑制型組因病例數(shù)過少，為避免偏倚，故未納入后續(xù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。三組間年齡和性別分布存在整體差異，其中，混合型組的女性患者居多，且年齡偏低，與血管減壓型組和HUTT陰性組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），而血管減壓型組和HUTT陰性組間未發(fā)現(xiàn)性別及年齡的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。三組患者在身高、體重上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù) 在平臥期，HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組間SBP、DBP、MAP、SV、CO和SVR的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR在3組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩分析顯示，混合型組SBP（P=0.002）、MAP（P=0.017）、SV（P=0.019）、CO（P=0.001）低于HUTT陰性組；血管減壓型組DBP（P=0.025）、MAP（P＜0.001）低于HUTT陰性組，混合型組CO（P=0.033）低于血管減壓型組、SVR（P=0.033）高于血管減壓型組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

在傾斜初期，HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組間SBP、DBP、MAP、HR、SV、CO和SVR的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩分析顯示，混合型組SBP（P＜0.001）、MAP（P=0.036）、SV（P=0.002）、CO（P=0.001）低于HUTT陰性組；血管減壓型組SBP（P＜0.001）、DBP（P=0.002）、MAP（P＜0.001）低于HUTT陰性組；混合型組CO（P=0.011）低于血管減壓型組、SVR（P=0.006）顯著高于血管減壓型組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組患者基礎(chǔ)信息比較

表2 HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組患者HUTT平臥期的血流動(dòng)力學(xué)特征

表3 HUTT陰性組、混合型組和血管減壓型組患者HUTT傾斜初期的血流動(dòng)力學(xué)特征

3 討論

在既往臨床實(shí)踐中，醫(yī)師往往更關(guān)注直立傾斜試驗(yàn)的陽性結(jié)果，即患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，而忽視了HUTT初期的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)。隨著連續(xù)逐搏血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床應(yīng)用中的推廣，對(duì)HUTT全程各階段血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為可能[11-12]。近年來，HUTT起始階段血流動(dòng)力學(xué)特征已逐漸引起人們的重視。2019年Buszko等[13]對(duì)眾多前期研究進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在HUTT傾斜開始初期的HR和SV在HUTT陽性和陰性患者間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ho等[14]在非裔美國(guó)人中的研究（n=119）發(fā)現(xiàn)，對(duì)疑似VVS患者的年齡和HUTT前9 min的SBP和DBP的分析可以預(yù)測(cè)陽性結(jié)果的發(fā)生。Gielerak等[15]的研究（n=105）顯示HUTT陽性的VVS患者在傾斜試驗(yàn)體位改變后3 min內(nèi)SVR會(huì)出現(xiàn)無癥狀的下降。Parry等[16]的研究（n=86）認(rèn)為HUTT陽性患者在平臥期具有更高的心率。但上述既往研究都沒有根據(jù)VVS的病理生理學(xué)分型將HUTT陽性患者進(jìn)一步分組，而HUTT起始階段血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)結(jié)果的預(yù)測(cè)作用被“稀釋”而無法發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

血壓是血管內(nèi)血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，受血容量、血管壁彈性與張力、心輸出量的綜合影響，受心臟和血管等多種因素的共同調(diào)控，是總體反映人體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的一個(gè)參數(shù)。一般來說，各血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)中，SBP主要受心臟射血功能和大動(dòng)脈壁舒張能力的共同影響，DBP的高低主要受大動(dòng)脈壁收縮能力的影響，MAP更能反映循環(huán)系統(tǒng)對(duì)全身組織的灌注能力，而HR更多地反映了人體自主神經(jīng)（交感和副交感神經(jīng)）和心臟的活動(dòng)狀態(tài)。與此同時(shí)，心臟射血能力的指標(biāo)SV則主要受心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和收縮能力的共同影響，CO為SV和HR乘積，可反映心臟血流動(dòng)力學(xué)的綜合情況。SVR和CO的乘積為MAP，反映了外周血管床的收縮或舒張狀態(tài)。

本研究的最大發(fā)現(xiàn)是：在靜息平臥狀態(tài)，與HUTT陰性患者相比較，陽性患者具有較低的MAP；更細(xì)的分組發(fā)現(xiàn)混合型組患者的SBP、SV和CO均較低，而血管減壓型僅有較低DBP。在體位改變后的初期，陽性患者的SBP、MAP均明顯低于陰性患者；其中混合型組患者仍然具有較小的SV和CO，血管減壓型患者的DBP仍低于陰性患者。血管減壓型患者的SVR無論在靜息平臥期還是在體位改變后的初期均低于混合型患者。由此推測(cè)：①HUTT陽性患者在試驗(yàn)起始階段所表現(xiàn)出較低的MAP，是由于其循環(huán)穩(wěn)定期已存在全身灌注能力的下降；②血管減壓型患者在試驗(yàn)初期普遍存在較低DBP，源于其基礎(chǔ)狀態(tài)下的大動(dòng)脈收縮功能不良；③混合型患者在試驗(yàn)初期普遍存在的較低SV和CO，源于其基礎(chǔ)狀態(tài)下心臟泵血能力較弱；④血管減壓型患者在試驗(yàn)初期的SVR普遍低于混合型患者，源于其基礎(chǔ)狀態(tài)下外周血管收縮功能不良。本研究還發(fā)現(xiàn)混合型患者中女性和年輕患者更多，與姜雪等[17]前期在中國(guó)人群中的研究結(jié)果相似。

從現(xiàn)有VVS發(fā)生的病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)來看，臨床上尚無有效消除導(dǎo)致血管迷走異常反射活動(dòng)的對(duì)策，而現(xiàn)今對(duì)于該類患者的治療原則僅是：減少暈厥的復(fù)發(fā)、避免患者因意識(shí)喪失所致的意外傷害。從本研究的發(fā)現(xiàn)可以看出：不同病理生理學(xué)分型的VVS患者在未出現(xiàn)HUTT陽性反應(yīng)的試驗(yàn)起始階段就已存在了明顯的血流動(dòng)力學(xué)特征性差異。而本研究進(jìn)一步的臨床意義還在于：也許可以根據(jù)病理生理學(xué)分型對(duì)VVS患者的基礎(chǔ)血壓、心臟射血功能、有效回心血量進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以期防止暈厥的復(fù)發(fā)。由此，對(duì)于年輕的女性患者，提高日常飲水量，維持循環(huán)容量的穩(wěn)定，同時(shí)適當(dāng)加強(qiáng)體育活動(dòng)訓(xùn)練，提高循環(huán)系統(tǒng)功能，也許是避免暈厥復(fù)發(fā)的一項(xiàng)良好策略。而對(duì)于血管減壓型患者，家庭自主直立訓(xùn)練，提高周圍血管的功能水平更可能是阻止該類患者暈厥復(fù)發(fā)的首選策略。另外，本研究提示，基礎(chǔ)狀態(tài)下MAP的高低，是HUTT結(jié)果陽性與陰性的一項(xiàng)明顯差別。VVS患者或許可以通過監(jiān)測(cè)自身日?；A(chǔ)MAP變化來預(yù)警短期內(nèi)可能出現(xiàn)的暈厥風(fēng)險(xiǎn)，防止跌倒和意外傷害事故。但該推測(cè)需要未來進(jìn)行更深度的研究及探討。

研究中，為了避免陽性反應(yīng)前“循環(huán)不穩(wěn)定期”對(duì)傾斜初期數(shù)據(jù)的影響[18]，HUTT陽性組僅納入了在硝酸甘油激發(fā)階段出現(xiàn)陽性VVS血流動(dòng)力學(xué)特征的患者，而排除了在基礎(chǔ)傾斜階段即已出現(xiàn)陽性反應(yīng)的患者。同時(shí)還排除了合并出現(xiàn)其他直立不耐受疾?。ㄈ缰绷⑿缘脱獕?、直立性心動(dòng)過速）的患者，力圖進(jìn)一步保障HUTT初期血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性及可靠性。

本研究的不足之處在于，沒有根據(jù)年齡、性別將VVS患者進(jìn)行更細(xì)化的分組。進(jìn)一步限制HUTT陽性組的入組和排除條件，可能有助于更好地評(píng)價(jià)HUTT起始階段血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的解釋。

【點(diǎn)睛】對(duì)血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗(yàn)初期的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的分析顯示，試驗(yàn)結(jié)果陰性和陽性，以及不同陽性類型的患者就已經(jīng)顯示出了不同的血流動(dòng)力學(xué)特征。