祝剛，楊沙，李愛(ài)華

卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。糖尿病是卒中高危因素之一[2]，血液中糖化血紅蛋白（glycohemoglobin A1c，HbA1c）可以反映患者2～3個(gè)月平均血糖水平，重復(fù)性好、穩(wěn)定性強(qiáng)、檢測(cè)方便。有研究表明，HbA1c輕度升高即可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病發(fā)生[3]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不僅提示頸動(dòng)脈已發(fā)生粥樣硬化，還提示腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。HbA1c能否成為卒中高危人群動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志物尚有爭(zhēng)議。本文旨在通過(guò)對(duì)卒中高危人群HbA1c的檢測(cè)及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢查，探討HbA1c與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年5-6月根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治委員會(huì)要求，由孝感市中心醫(yī)院按整群隨機(jī)抽樣方法，隨機(jī)抽取孝感市城鄉(xiāng)各1個(gè)社區(qū)居民進(jìn)行篩查，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、頸部血管超聲檢查篩選卒中高危人群納入研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②具有本地戶籍或在該社區(qū)居住滿6個(gè)月；③具有高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、超重（BMI＞24 kg/m2）、吸煙（≥10支/日，累計(jì)超過(guò)1年）、缺乏體育鍛煉（體育鍛煉標(biāo)準(zhǔn)為每周≥3次，每次＞30 min，反之為缺乏體育鍛煉）、卒中家族史8項(xiàng)因素中至少3項(xiàng)或既往卒中史者或TIA者[5]。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙、失語(yǔ)或理解表達(dá)障礙；③問(wèn)卷填寫(xiě)不完整；④體檢值缺失[6]。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查方法 根據(jù)國(guó)家防治工程委員會(huì)統(tǒng)一制定的《社區(qū)人群干預(yù)調(diào)查表》，由培訓(xùn)合格的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)與篩查人群面對(duì)面調(diào)查法完成調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：①人口學(xué)信息：性別、年齡等；②生活方式：運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等；③卒中家族史；④主要病史及控制情況：根據(jù)患者病歷診斷的腦血管?。ㄗ渲械龋?、心臟病、高血壓、血脂異常、糖代謝異常（HbA1c≥6.5%）等；⑤體格檢查：身高、體重、BMI、血壓等；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血脂、HbA1c、同型半胱氨酸等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 所有患者均于孝感市中心醫(yī)院次日清晨空腹抽取靜脈血5 mL，4 ℃3000 r/min離心20 min，分離血清和血細(xì)胞，并在孝感市中心醫(yī)院于當(dāng)日檢測(cè)或-20 ℃冰箱保存1周內(nèi)備測(cè)。檢測(cè)并記錄患者血脂、血糖、同型半胱氨酸、HbA1c等指標(biāo)。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 頸動(dòng)脈超聲檢查在社區(qū)診所進(jìn)行，超聲檢查線陣式探頭頻率7～10 MHz，對(duì)頸動(dòng)脈起始段至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱段進(jìn)行連續(xù)縱切和橫切掃描，依次為頸總動(dòng)脈、分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈，并進(jìn)行彩色及頻譜多普勒檢查，觀察并記錄管腔內(nèi)徑、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、有無(wú)斑塊情況。頸動(dòng)脈斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)為：突入動(dòng)脈管腔，邊界清晰，內(nèi)-中膜厚度（intima-meda thickness，IMT）＞1.5 mm，且面積＞5 mm2以上者。

根據(jù)超聲檢測(cè)結(jié)果（有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）將卒中高危人群分為非斑塊組和斑塊組，比較兩組患者的一般資料。分別采用單因素和多因素Logistic回歸，分析HbA1c和與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系，并根據(jù)年齡（60歲）、BMI（24 kg/m2）、是否有高血壓對(duì)研究人群進(jìn)行分層分析，研究不同特征卒中高危人群HbA1c與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1雙人核對(duì)錄入，采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)，用表示，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，比較兩組計(jì)量資料差異時(shí)，使用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，比較兩組計(jì)數(shù)資料時(shí)，用χ2檢驗(yàn)。以頸動(dòng)脈斑塊為因變量，以HbA1c為自變量，通過(guò)多因素Logistic分析研究不同特征卒中高危人群HbA1c與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 最終納入卒中高危人群629例，男性338例（53.74%），女性291例（46.26%），平均54.85±8.97歲，HbA1c平均濃度為4.70%±1.02%。其中斑塊組215例（34.18%），非斑塊組414例（65.82%）。與非斑塊組相比，斑塊組男性、卒中、TIA、高血壓、超重患者比例更高，年齡更大，BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HbA1c、TC水平更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），其他指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 糖化血紅蛋白與頸動(dòng)脈斑塊關(guān)系的多因素分析結(jié)果 單因素Logistic回歸分析顯示，HbA1c（每升高1%）OR值為1.07（95%CI0.96～1.18），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.136）。當(dāng)調(diào)整了年齡、性別后，多因素Logistic回歸分析顯示，HbA1c（每升高1%）OR值為1.11（95%CI0.98～1.24，P=0.043）；在全模型下，調(diào)整性別、年齡、卒中、TIA、高血壓、超重、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC后，HbA1c（每升高1%）OR值為1.16（95%CI1.01～1.31，P=0.018）。

表1 斑塊組與非斑塊組基線特征比較

2.3 按年齡、BMI和是否有高血壓分層分析結(jié)果 按照年齡進(jìn)行分層，調(diào)整性別、卒中、TIA、高血壓、超重、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC因素后，年齡≥60歲組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的OR值為1.48（95%CI1.09～2.01，P=0.016）；按照BMI分層，調(diào)整性別、年齡、卒中、TIA、高血壓、超重、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC因素后，BMI≥24 kg/m2組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的OR值為1.97（95%CI1.07～3.64，P=0.030）；按照是否有高血壓分層，調(diào)整性別、年齡、卒中、TIA、超重、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC因素后，高血壓組發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的OR值為1.31（95%CI1.06～1.62，P=0.013），而年齡＜60歲組、BMI＜24 kg/m2組、非高血壓組中HbA1c不是頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立影響因素（表2）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，HbA1c每升高1%，頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)增加16%。分層分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲組、BMI≥24 kg/m2組、高血壓組的卒中高危人群中，HbA1c是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

HbA1c是反映血糖狀態(tài)的穩(wěn)定指標(biāo)，與空腹血糖相比其重復(fù)性高、可在非空腹?fàn)顟B(tài)下評(píng)估、是檢測(cè)血糖控制的首選檢查指標(biāo)，可識(shí)別既往8～12周平均血糖濃度，被美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦為診斷糖尿病的最佳標(biāo)準(zhǔn)[7]。來(lái)自美國(guó)的糖尿病隊(duì)列研究報(bào)告表明，與基線調(diào)查5.0%≤HbA1c＜5.5%人群相比，5.5%≤HbA1c＜6.0%，6.0%≤HbA1c＜6.5%，以及HbA1c≥6.5%的人群，心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加23%、78%和95%，提示HbA1c增高是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[8]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，HbA1c升高可能會(huì)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化伴卒中患者頸動(dòng)脈斑塊病變產(chǎn)生不良影響，主要包括心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高等[9]。孫貝貝等[10]通過(guò)頸動(dòng)脈高分辨磁共振黑血成像技術(shù)對(duì)卒中患者HbA1c水平與頸動(dòng)脈易損斑塊特征以及腦梗死嚴(yán)重程度之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在急性頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)卒中患者中，高水平HbA1c與責(zé)任側(cè)頸動(dòng)脈易損斑塊特征尤其是大壞死脂核密切相關(guān)。熊君等[11]也發(fā)現(xiàn)機(jī)體炎癥反應(yīng)水平及HbA1c異?？赡苁且鸺毙阅X出血患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素。另外，一項(xiàng)在印度人群中進(jìn)行的研究也表明，血紅蛋白水平較高的群體發(fā)生卒中的概率也顯著提高（P=0.008）[12]。

表2 按照不同因素分層的糖化血紅蛋白和頸動(dòng)脈斑塊的多因素分析

廖忠銀等[13]對(duì)HbA1c與高血壓腦出血患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性進(jìn)行研究表明，HbA1c是導(dǎo)致高血壓腦出血患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的危險(xiǎn)因素，這和本文中結(jié)論：在伴發(fā)高血壓人群中HbA1c是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)論也相一致。另外，該研究中高血壓患者平均年齡為61歲，這也與本文年齡≥60歲人群HbA1c是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)論相符合。Troms?研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊患病率隨HbA1c水平增加而增加（P=0.002），且HbA1c水平較高的受試者具有較高的BMI[14]。該研究與本文結(jié)論在BMI≥24 kg/m2人群中HbA1c是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素也有一定的吻合度。

由于本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于單中心卒中高危人群的數(shù)據(jù)，未包括其他醫(yī)療中心的患者，可能存在患者的選擇偏倚，因此還需更多的研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，卒中高危人群HbA1c是頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是在年齡≥60歲、BMI≥24 kg/m2和高血壓人群中。

【點(diǎn)睛】本文研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白升高是卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。