歐茹，唐亞梅

近年來(lái)中國(guó)居民死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管疾病已成為中國(guó)居民第一位死亡原因[1]。血管周?chē)g隙（perivascular space，PVS）是伴隨腦的穿行動(dòng)脈由蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的時(shí)候形成介于兩層軟腦膜之間的組間間隙[2]，當(dāng)PVS擴(kuò)大到一定程度，可作為擴(kuò)大的血管周?chē)g隙（enlarged perivascular spaces，ePVS）被MRI檢測(cè)出[3]。近年來(lái)關(guān)于ePVS與腦血管病的研究逐漸增多，研究發(fā)現(xiàn)不同部位的ePVS與不同的腦血管病的危險(xiǎn)因素有關(guān)[4-7]。本文旨在探討ePVS與急性腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)與生活質(zhì)量的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)納入2014年8月-2017年11月于廣東同江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療確診為腦出血的患者，腦出血診斷符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)顱腦CT確診。所有患者均完成知情同意，研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病50 h內(nèi)就診；④如有既往卒中史則發(fā)病前mRS評(píng)分＜2分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影響肢體活動(dòng)的骨關(guān)節(jié)病；②惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重肝腎功能病變；④急性或慢性炎癥疾??；⑤自身免疫系統(tǒng)相關(guān)疾??；⑥顱內(nèi)血管先天畸形；⑦顱腦外傷；⑧無(wú)法配合完成相關(guān)檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 基線(xiàn)資料收集 收集患者的基線(xiàn)資料，包括：①人口學(xué)資料：性別、年齡等；②發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、首次CT腦出血量；③既往史：吸煙（定義為一生中持續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月以上）、飲酒（為有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量＞40 g/d）、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、既往卒中（缺血性及出血性卒中）病史等；③入院48 h內(nèi)血液學(xué)檢查結(jié)果：血小板計(jì)數(shù)、血糖水平、血脂水平（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血尿酸水平、凝血功能指標(biāo)（活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、INR、纖維蛋白原水平等）。

1.2.2 腦出血量計(jì)算 腦出血量計(jì)算參照中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)對(duì)腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：以發(fā)病后首次CT影像為依據(jù)，采用多田公式計(jì)算方法：出血量＝1/2×長(zhǎng)×寬×高（長(zhǎng)：最大血腫面積層面血腫的最長(zhǎng)徑；寬：最大血腫面積層面上與最長(zhǎng)徑垂直的最長(zhǎng)徑；高：血腫所占的層面數(shù)×層厚）。大量：出血量＞30 mL；中量：出血量15～30 mL；少量：出血量＜15 mL[9]。

1.2.3 擴(kuò)大的血管周?chē)g隙評(píng)定 所有的入組患者均在入院72 h內(nèi)行顱腦MRI檢查，并對(duì)MRI的結(jié)果進(jìn)行ePVS評(píng)定。ePVS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：邊界光滑清楚，呈圓形、卵圓形或線(xiàn)形，與穿行動(dòng)脈的走行相一致，在MRI各種序列上與腦脊液信號(hào)一致，DWI序列上彌散不受限，增強(qiáng)掃描時(shí)無(wú)強(qiáng)化[2]。根據(jù)顱腦MRI結(jié)果將患者分為ePVS組及非ePVS組。

1.2.4 功能恢復(fù)及生活質(zhì)量評(píng)定 發(fā)病后90 d，對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，采用mRS對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估（mRS評(píng)分≤2分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好，mRS評(píng)分＞2分為神經(jīng)功能恢復(fù)不良）[10]。使用歐洲五維健康（European quality of life 5 dimensions with 5 levels，EQ-5D）量表評(píng)估生活質(zhì)量，包括機(jī)動(dòng)性、自我保健、日常活動(dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁五個(gè)方面[11]。采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，每個(gè)維度分為無(wú)困難、有些困難、有極度困難3個(gè)水平，將獲得的EQ-視覺(jué)模擬評(píng)分結(jié)果，通過(guò)效值換算獲得EQ-5D評(píng)分（EQ-5D評(píng)分≤0.5為生活質(zhì)量低劣，EQ-5D評(píng)分＞0.5為生活質(zhì)量良好）。

比較ePVS組和非ePVS組基線(xiàn)資料、神經(jīng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量、死亡率等方面的差異。并進(jìn)一步對(duì)ePVS與神經(jīng)功能恢復(fù)不良和生活質(zhì)量低劣的關(guān)系進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料及臨床結(jié)局比較 研究期間共納入495例急性腦出血患者，排除12例失訪(fǎng)患者，最終共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的腦出血患者483例。平均年齡69.7±12.6歲，女性218例（45.13%），高血壓339例（70.19%），糖尿病199例（41.20%），冠心病97例（20.08%），高脂血癥228例（47.20%），卒中史52例（10.77%），吸煙203例（42.03%），飲酒150例（31.06%）。其中ePVS組208例（43.06%），非ePVS組275例（56.94%），死亡47例（9.73%）。與非EPVS組相比，EPVS組神經(jīng)功能恢復(fù)不良、生活質(zhì)量低劣及死亡患者比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）（表1）。

2.2 擴(kuò)大的血管周?chē)g隙與腦出血患者90 d神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系 483例患者有256例（53.00%）神經(jīng)功能恢復(fù)不良，將各危險(xiǎn)因素、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征作為自變量，將神經(jīng)功能恢復(fù)作為因變量，進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中P＜0.05的變量（年齡、高血壓、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦出血量、ePVS、TC）納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦出血量、ePVS是腦出血患者發(fā)病90 d神經(jīng)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立影響因素（表2）。

表1 按有無(wú)ePVS分組的急性腦出血患者的基線(xiàn)資料及臨床結(jié)局

2.3 擴(kuò)大的血管周?chē)g隙與腦出血患者90 d生活質(zhì)量的關(guān)系 總納入患者483例，除去死亡患者47例，生活質(zhì)量低劣者共202例（46.33%），將ePVS及基線(xiàn)資料作為自變量，生存質(zhì)量作為因變量，進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中P＜0.05的變量（年齡、高血壓、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦出血量、血糖、尿酸、ePVS）納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、血糖水平、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦出血量、ePVS是腦出血患者生活質(zhì)量低劣的獨(dú)立影響因素（表3）。

3 討論

急性腦出血是病情變化甚為迅速的臨床事件之一，也是死亡率和致殘率較高的疾病。尋找影響患者預(yù)后的指標(biāo)，采取有效的防控措施，對(duì)進(jìn)一步減少患者的致殘率及死亡率具有重要的臨床意義。

目前國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)ePVS與腦血管疾病患者的預(yù)后關(guān)系密切[1，12]，ePVS是急性缺血性卒中自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。在前期臨床研究中，本課題組發(fā)現(xiàn)ePVS可影響腦出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量[13]，但并未明確其是否獨(dú)立影響腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，因此本研究深入探討ePVS是否為影響腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究的單因素及多因素分析結(jié)果提示ePVS是急性腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]可能與顱內(nèi)血腫的擴(kuò)散[14-15]、腦出血患者顱內(nèi)的炎癥反應(yīng)[16-17]、腦水腫[18]等原因有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示ePVS是急性腦出血患者生活質(zhì)量低劣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生活質(zhì)量的評(píng)估包括機(jī)動(dòng)性、自我保健、日?；顒?dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁五個(gè)方面，生活質(zhì)量低劣除了與患者的神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳有關(guān)外，還考慮與患者的認(rèn)知損害有關(guān)。既往的研究表明，ePVS和其他的腦小血管標(biāo)志物與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[19]，而認(rèn)知功能的損害又會(huì)影響患者的自我保健及日?；顒?dòng)等方面，從而進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量。

表2 腦出血患者發(fā)病90 d神經(jīng)功能恢復(fù)不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 發(fā)病90 d腦出血患者生活質(zhì)量低劣的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究還發(fā)現(xiàn)ePVS組患者90 d內(nèi)死亡率較高，考慮ePVS可使急性腦出血后腦損害加重所致。首先，血腫成分觸發(fā)炎癥信號(hào)，誘發(fā)一系列嚴(yán)重反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，進(jìn)而引起腦損傷，而ePVS可以加重炎癥反應(yīng)，此在既往研究中已經(jīng)得到證實(shí)。相關(guān)研究表明ePVS與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[16]，ePVS可能是反映炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的影像標(biāo)志物[17]。其次，在ePVS患者中可發(fā)現(xiàn)淋巴回流受阻及血腦屏障破壞[2，18]，淋巴回流通路受阻及血腦屏障破壞又是導(dǎo)致腦水腫加重的因素之一，腦水腫的加重可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ePVS影響腦出血患者90 d的神經(jīng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量，增加死亡率，可作為腦出血患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。但是，本研究未能通過(guò)深入研究證實(shí)ePVS影響腦出血患者預(yù)后的具體機(jī)制，同時(shí)未能研究不同部位及不同嚴(yán)重程度的ePVS對(duì)腦出血患者的影響，具有一定的局限性，仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)豐富本研究的相關(guān)結(jié)論。

【點(diǎn)睛】本文發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大的血管周?chē)g隙是影響腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。