叢衡日，丁則昱，閆婧，杜萬良

1 病例介紹

患者男性，63歲，主因“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清4小時(shí)”于2020年5月20日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。患者入院前7 h獨(dú)自乘坐飛機(jī)，登機(jī)時(shí)正常。4 h前（下飛機(jī)前）被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，具體發(fā)病時(shí)間及情況不詳。當(dāng)時(shí)無肢體抽搐、二便失禁。下機(jī)后被送至附近醫(yī)院，頭顱CT檢查未見出血。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來我院。

既往史：矽肺病史13年余。否認(rèn)高血壓及糖尿病史，否認(rèn)毒物接觸史，否認(rèn)過敏史。

入院查體：體溫36.5 ℃，血壓132/88 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa），心率90次/分，律齊，血氧飽和度95%，呼吸22次/分，消瘦，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑4 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，壓眶刺激無反應(yīng)，雙側(cè)跖反射消失，頸無抵抗。GCS評(píng)分3分，NIHSS評(píng)分40分。

圖1 胸部CT影像

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.28×109/L，中性粒細(xì)胞15.08×109/L，中性粒細(xì)胞比例92.6%，紅細(xì)胞4.19×109/L，血紅蛋白125 g/L。血液生化檢查：葡萄糖7.76 mmol/L，肌酸激酶369.63 U/L。尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶及B型鈉尿肽大致正常。毒物篩查陰性。心電圖：竇性心率，正常心電圖。

胸部CT（2020-05-20）：兩側(cè)肺大皰、肺氣腫；左上肺大皰合并感染？右上肺混雜密度團(tuán)塊，兩肺彌漫性分布微小結(jié)節(jié)，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)部分腫大，心包少許積液（圖1）。

頭顱CT（2020-05-20）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀極低密度影，老年性腦改變（圖2）。

頭顱MRI（2020-05-20）：雙側(cè)額頂葉、右側(cè)顳枕葉、右側(cè)丘腦、胼胝體壓部、左側(cè)腦室后部室旁多發(fā)急性/亞急性期缺血梗死灶；腦內(nèi)多發(fā)SWI低信號(hào)；腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶及缺血性腦白質(zhì)病變；老年性腦改變（圖3）。

診斷：

急性缺血性卒中

雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎基底動(dòng)脈

系統(tǒng)氣體栓塞

患者入院后給予積極搶救及維持生命體征等對(duì)癥支持治療，于入院后第二日意識(shí)障礙加重為深昏迷，生命體征不平穩(wěn)，家屬商議后放棄搶救，自動(dòng)離院。

圖2 頭顱CT影像

2 討論

根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn)、既往史、肺部影像（圖1），分析該患者腦空氣栓塞的空氣栓子來源極有可能源自肺大皰自發(fā)破裂。臨床中肺大皰破裂原因有很多。各種原因?qū)е碌姆闻輧?nèi)外壓力差過大時(shí)均可能造成肺泡破裂，肺組織損傷，尤其是在既往有肺部基礎(chǔ)疾病，如肺大皰患者此時(shí)發(fā)生肺泡破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高。飛機(jī)起飛降落時(shí)機(jī)艙內(nèi)的壓力是逐漸變化的，隨著海拔的升高，空氣越來越稀薄，機(jī)艙外壓力逐漸降低，飛機(jī)內(nèi)外會(huì)形成壓力差，壓差過大會(huì)對(duì)飛機(jī)造成損害，因此飛機(jī)起飛和降落時(shí)機(jī)艙內(nèi)的壓力也會(huì)相應(yīng)調(diào)整，避免機(jī)艙內(nèi)外壓力差過大。然而機(jī)體所處外界環(huán)境壓力降低過程中的突發(fā)喉肌痙攣、用力咳嗽、屏氣等不當(dāng)動(dòng)作可能會(huì)引起人體肺泡內(nèi)外壓力差過高，當(dāng)高于肺泡承受上限時(shí)則可能發(fā)生肺泡破裂。肺泡破裂后，隨著正常呼吸，肺泡內(nèi)壓力逐漸回降至與外界平衡時(shí)，氣體從破損的肺組織中進(jìn)入肺靜脈，形成氣體栓子。此時(shí)由于人體處于坐位，空氣的密度較血液低，空氣栓子隨血液流動(dòng)上升至顱內(nèi)引起腦空氣栓塞的概率較其他組織臟器更大。既往也有類似病例報(bào)道[1]。

圖3 頭顱MRI影像

空氣作為栓子進(jìn)入血液的途徑有多種?？梢灾苯舆M(jìn)入動(dòng)脈或先行進(jìn)入靜脈，靜脈的空氣栓子再通過心內(nèi)分流（如卵圓孔未閉或房間隔缺損）或肺內(nèi)分流（如肺動(dòng)靜脈畸形或肺動(dòng)靜脈瘺）進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)[2]。醫(yī)源性空氣栓塞可由多種檢查治療操作導(dǎo)致，包括心臟、肺臟、肝臟等多種手術(shù)，介入手術(shù)，靜脈置管，高壓氧治療，內(nèi)鏡治療，心肺復(fù)蘇，血液透析，機(jī)械通氣等[3-5]。非醫(yī)源性空氣栓塞可見于各類減壓綜合征（如深海潛水員）、持續(xù)性咳嗽等[6]。腦空氣栓塞的病理機(jī)制可能為空氣栓子通過阻塞動(dòng)脈導(dǎo)致缺血性梗死，或通過直接內(nèi)皮損傷導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，激活補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)和原位血栓形成，從而加劇缺血[7-8]。

腦空氣栓塞，根據(jù)空氣栓子的數(shù)量和大小不同，臨床癥狀的嚴(yán)重程度也不一。從頭暈、頭痛，到局灶神經(jīng)功能缺損，再到癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命的情況均有發(fā)生。根據(jù)腦空氣栓塞部位的不同，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)也各異。自發(fā)性腦空氣栓塞多引起較廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如本例患者以意識(shí)障礙起病，入院時(shí)已昏迷?；颊哂跋耧@示前循環(huán)病灶多于后循環(huán)（圖2、圖3），這與既往報(bào)道一致，可能與腦供血?jiǎng)用}的分支、形態(tài)有關(guān)[9]。

本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)有助于拓寬疾病診斷思路。通常磁共振SWI低信號(hào)提示出血、血栓、靜脈、鈣化。本病例的SWI上空氣栓子同樣顯示低信號(hào)，與CT所顯示病灶部位相符合。但SWI上顯示的低信號(hào)的大小、數(shù)目要明顯多于CT所見，提示對(duì)于懷疑腦部氣體栓塞的患者，磁共振SWI序列是一種更加敏感的顯示方法。

腦空氣栓塞的治療包括針對(duì)病因治療及對(duì)癥支持治療。病因治療為確定空氣進(jìn)入的來源并阻斷。本患者肺大皰多發(fā)，難以明確空氣的具體來源。高壓氧治療為腦空氣栓塞的一線治療，高壓氧環(huán)境中可減少腦組織缺血缺氧，加速氣泡變小吸收?？諝庵械闹饕煞譃榈?，而氧在血液中的溶解性是氮的34倍，所以建議100%補(bǔ)氧，血液中的氧飽和有助于置換空氣栓子中的氮，高壓氧提供了較高的壓力，能進(jìn)一步增加血液中的氧含量[7]。但本例患者肺大皰為高壓氧治療的相對(duì)禁忌證，且生命體征不平穩(wěn)，無法完成高壓氧治療。因此多種因素導(dǎo)致患者預(yù)后差。

本例患者為臨床上病因罕見的卒中病例，在急診接診意識(shí)障礙起病的卒中患者時(shí)應(yīng)注意鑒別診斷。尤其是對(duì)既往無高血壓、糖尿病等腦血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)注意尋找少見病因，有減壓環(huán)境經(jīng)歷者應(yīng)考慮腦空氣栓塞可能。頭顱CT、磁共振SWI序列均可顯示空氣栓塞。