謝春燕，李 錚，盤麗娟，張文羨，謝小芳，張秋萍

美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組(NPUAP)2016年4月在美國(guó)芝加哥會(huì)議將壓力性潰瘍(壓瘡)改為壓力性損傷，是指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷[1]。而院內(nèi)壓瘡是指病人在住院期間獲得的壓瘡，即病人入院24 h后新發(fā)生的壓瘡，包括社區(qū)獲得性壓瘡病人在住院24 h后又發(fā)生了新部位的壓瘡[2-3]。同時(shí)，院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率是衛(wèi)生和健康管理部門判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)。我院護(hù)理部通過(guò)對(duì)2015年每月院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：院內(nèi)壓瘡發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，護(hù)理部組織品管圈活動(dòng)進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)臨床一線的護(hù)理人員對(duì)已申報(bào)通過(guò)的難免性壓瘡病人重視不足，對(duì)達(dá)不到難免性壓瘡條件而發(fā)生的院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)，通過(guò)每季度壓瘡現(xiàn)患率橫斷面檢查或病人轉(zhuǎn)科時(shí)才暴露是本院院內(nèi)壓瘡發(fā)生率上升的根本原因。于是2016年開始我院取消難免性壓瘡申報(bào)管理制度，采取壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開放床位1 731張。2015年收治病人60 059例，2015年發(fā)生院內(nèi)壓瘡18例，發(fā)生率為0.030%。其中1期壓瘡3例，2期壓瘡13例，3期壓瘡1例，深部組織損傷1例，不可分期0例；發(fā)生壓瘡部位：骶尾部14例，髖部2例，足跟部2例；發(fā)生壓瘡較多的科室：重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、腫瘤科、骨外科、以及神經(jīng)內(nèi)外科。

1.2 研究方法

1.2.1 回顧性分析2015年發(fā)生的院內(nèi)壓瘡情況

2015年對(duì)達(dá)到難免性壓瘡條件的病人采取申報(bào)難免性壓瘡管理制度。申報(bào)難免性壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)：以強(qiáng)迫體位(如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身)為基本條件，伴有5項(xiàng)危險(xiǎn)因素(包括年齡>70歲、血清白蛋白<30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁)中滿足2項(xiàng)為申報(bào)條件[4]。申報(bào)難免性壓瘡的具體程序：由護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織傷口造口護(hù)理小組到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)達(dá)到難免性壓瘡條件的病人準(zhǔn)予申報(bào)難免性壓瘡，對(duì)已申報(bào)難免性壓瘡的病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡采取非懲罰性管理。而未符合難免性壓瘡條件的病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡則按發(fā)生嚴(yán)重程度采取懲罰性管理。

1.2.2 實(shí)行壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理

2016年取消難免性壓瘡申報(bào)管理制度，實(shí)行壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度。

1.2.2.1 申報(bào)條件

①達(dá)到上述的申報(bào)難免性壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)；②病人或家屬拒絕翻身；③壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)：全院臨床病區(qū)使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值≤12分，手術(shù)室使用Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值≥20分；④重癥監(jiān)護(hù)室病人不按壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值高低上報(bào)，符合第一點(diǎn)即可申報(bào)。

1.2.2.2 申報(bào)程序

對(duì)符合上述條件任何一項(xiàng)的病人，護(hù)士長(zhǎng)可向護(hù)理部提出申報(bào)，護(hù)理部組織由大科護(hù)士長(zhǎng)與2名傷口造口小組成員進(jìn)行院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，與申報(bào)科室共同制訂相應(yīng)的預(yù)防措施，由該科護(hù)士長(zhǎng)與壓瘡聯(lián)絡(luò)員指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行已制定的預(yù)防措施。

1.2.2.3 壓瘡預(yù)警片區(qū)責(zé)任人負(fù)責(zé)制

將全院護(hù)理單元?jiǎng)澐譃?2個(gè)片區(qū)，指定傷口造口小組骨干成員分片區(qū)負(fù)責(zé)跟蹤指導(dǎo)處理，大科護(hù)士長(zhǎng)及預(yù)警片區(qū)責(zé)任人每周1次或2次查房聽取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整。

1.2.2.4 發(fā)生院內(nèi)壓瘡管理考核機(jī)制

①護(hù)理部人員、傷口造口小組長(zhǎng)及預(yù)警片區(qū)責(zé)任人共同到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人進(jìn)行評(píng)估，由于預(yù)防措施欠落實(shí)而發(fā)生院內(nèi)壓瘡的采取懲罰性管理，并與護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)量績(jī)效考核掛鉤；②經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估預(yù)防措施落實(shí)到位但仍發(fā)生院內(nèi)壓瘡的采取非懲罰性管理。③每季度傷口造口小組不定期組織全院橫斷面檢查，檢查內(nèi)容包括壓瘡現(xiàn)患率、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、壓瘡預(yù)防措施執(zhí)行率，避免臨床科室發(fā)生院內(nèi)壓瘡而隱瞞不報(bào)現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)隱瞞不報(bào)采取懲罰性管理，將對(duì)科室質(zhì)量及護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效加倍考核。

1.2.2.5 培訓(xùn)管理制度

將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施及管理制度的考核作為新入職護(hù)士夜班準(zhǔn)入必須掌握的內(nèi)容。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將2015年收治的病人收治壓瘡發(fā)生情況定義為實(shí)施前，將2016年—2018年收治的病人壓瘡發(fā)生情況定義為實(shí)施后。比較實(shí)施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、瞞報(bào)率、國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率變化趨勢(shì)。院內(nèi)壓瘡發(fā)生率(%)=同期住院病人壓瘡新發(fā)病人數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院病人總數(shù)×100%[5]；瞞報(bào)率(%)=同期發(fā)生院內(nèi)壓瘡遲報(bào)、不報(bào)人數(shù)/同期住院病人壓瘡新發(fā)病人數(shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)、計(jì)數(shù)資料用百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用了χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較

2016年—2018年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率連續(xù)3年較2015年明顯下降，與2015年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 實(shí)施前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較

2.2 實(shí)施前后符合難免性壓瘡條件病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡的比較

2015年發(fā)生院內(nèi)壓18例，符合難免性壓瘡條件12例病人中9例發(fā)生院內(nèi)壓瘡，發(fā)生率為75.00%；2016年—2018年符合難免性壓瘡條件例數(shù)與2015年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但符合難免性壓瘡條件發(fā)生院內(nèi)壓瘡占比較2015年明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.45,P<0.05)。

表2 實(shí)施前后符合難免性壓瘡條件病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡的比較 單位：例(%)

2.3 實(shí)施前后壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)發(fā)生院內(nèi)壓瘡的比較

2016年—2018年實(shí)施壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度后未符合難免性壓瘡條件病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡連續(xù)3年較2015年非難免性壓瘡病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡明顯下降。2016年—2018年的預(yù)警申報(bào)情況。見表3。

表3 實(shí)施前后壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)發(fā)生院內(nèi)壓瘡的比較

2.4 實(shí)施前后發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)情況比較

2016年—2018年連續(xù)3年發(fā)生院內(nèi)壓瘡瞞報(bào)率較2015年明顯下降(4例瞞報(bào)病例，其中1例是季度橫斷面檢查發(fā)現(xiàn)，2例是病人轉(zhuǎn)科時(shí)上報(bào)，1例是出院病人回訪反饋),2016年—2018年的隱瞞不報(bào)比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.03,P>0.05)。見表4。

表4 實(shí)施前后發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)情況比較

2.5 本院2015年——2018年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率在國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)變化趨勢(shì)

國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)顯示2016年—2018年全國(guó)及廣東省的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率平均值下降變化趨勢(shì)不明顯，2017年、2018年較2016年有上升趨勢(shì)。而本院從2016年—2018年實(shí)施壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度后，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率較2015年下降變化趨勢(shì)明顯，連續(xù)3年未出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 本院2015年—2018年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率在國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)變化趨勢(shì) 單位：%

3 討論

3.1 實(shí)施壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度有利于降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率

近幾年醫(yī)院評(píng)審中發(fā)生難免性壓瘡不屬于護(hù)理缺陷，這不僅是護(hù)理管理者管理理念的轉(zhuǎn)變，更是對(duì)病人安全高度負(fù)責(zé)的重要體現(xiàn)，隨著壓瘡研究的深入，越來(lái)越多的專家認(rèn)為并非所有壓瘡都可預(yù)防，這一觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)[6]。隨著這種管理理念的轉(zhuǎn)變，我院2015年始實(shí)行難免性壓瘡申報(bào)管理制度，但實(shí)施后我院院內(nèi)壓瘡發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)2015年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率高的主要原因：一是2015年實(shí)行難免性壓瘡申報(bào)管理制度，對(duì)申報(bào)通過(guò)的病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡不納入科室質(zhì)量及護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核，采取非懲罰性管理，臨床科室護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士在該病人整個(gè)住院期間就如拿到了“免死金牌”，對(duì)病人缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)解除難免條件的病人未能主動(dòng)及時(shí)上報(bào)，預(yù)防措施落實(shí)不到位，重視不足導(dǎo)致院內(nèi)壓瘡發(fā)生，甚至加重壓瘡的嚴(yán)重程度。二是責(zé)任護(hù)士缺乏專業(yè)判斷，對(duì)中低度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人的嚴(yán)重因素重視不足。三是病人或家屬依從性差。

針對(duì)以上原因，2016年采取壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度，明確申報(bào)條件及程序，將全院護(hù)理單元?jiǎng)澐譃?2個(gè)片區(qū)，指定傷口造口小組骨干成員分片區(qū)負(fù)責(zé)跟蹤指導(dǎo)處理。護(hù)理部接受申報(bào)，護(hù)理部、傷口造口專科護(hù)士即時(shí)介入，并組織醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，特別是針對(duì)癌痛病人，由于更換體位導(dǎo)致疼痛難忍，病人及家屬拒絕翻身，導(dǎo)致預(yù)防壓瘡的依從性差。通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，醫(yī)療方面，針對(duì)病人疼痛進(jìn)行個(gè)體化的優(yōu)化疼痛管理；傷口造口?？谱o(hù)士指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士落實(shí)更專業(yè)的動(dòng)態(tài)評(píng)估及翻身技巧，選擇適合的新型敷料進(jìn)行預(yù)防保護(hù)。會(huì)診后大科護(hù)士長(zhǎng)及預(yù)警片區(qū)責(zé)任人每周1次或2次查房聽取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整。

實(shí)施壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度后，我院2016年—2018年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率連續(xù)3年較2015年明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表5數(shù)據(jù)顯示，國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)顯示2016年—2018年全國(guó)及廣東省的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率平均值下降變化趨勢(shì)不明顯，2017年、2018年較2016年有上升趨勢(shì)。而本院從2016年—2018年實(shí)施壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度實(shí)施后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率較2015年下降變化趨勢(shì)明顯，連續(xù)3年未出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我院實(shí)施壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度有效降低了本院院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率。

3.2 實(shí)施壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度有利于提高護(hù)理管理者、責(zé)任護(hù)士對(duì)預(yù)防壓瘡的重視程度及病人或家屬的依從性

我院2015年發(fā)生院內(nèi)壓18例，其中符合難免性壓瘡條件申報(bào)的12例病人中有9例發(fā)生院內(nèi)壓瘡，占申報(bào)病人的75.00%，2016年—2018年符合難免性壓瘡條件例數(shù)與2015年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但符合難免性壓瘡條件發(fā)生院內(nèi)壓瘡占比較2015年明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合臨床跟蹤發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素隨病人病情變化而變化，難免性壓瘡的申報(bào)準(zhǔn)予并不是一勞永逸，而是反復(fù)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)、隨時(shí)評(píng)估，病人情況好轉(zhuǎn)，已不符合難免性壓瘡條件者，應(yīng)及時(shí)取消，否則會(huì)增加這類病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，甚至加重壓瘡的嚴(yán)重程度[7]。因此，本院從2016年開始，結(jié)合以上原因取消難免性壓瘡管理制度，實(shí)施壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度。隨著管理制度的改變，護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士在臨床護(hù)理過(guò)程越來(lái)越重視病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)符合壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)條件的病人及時(shí)向護(hù)理部提出申請(qǐng)，而且重視會(huì)診后預(yù)防措施落實(shí)。另外，由于護(hù)理部的介入讓病人及家屬體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防壓瘡的重視程度，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任，提高病人及家屬的依從性。2016年—2018年實(shí)施壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度后，未符合難免性壓瘡條件病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡連續(xù)3年較2015年明顯下降。2016年—2018年的預(yù)警申報(bào)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明實(shí)施預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度能有效降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，且方法無(wú)差異性。

3.3 實(shí)行壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度能有效降低院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)現(xiàn)象

雖然在近幾年醫(yī)院評(píng)審中發(fā)生難免性壓瘡不屬于護(hù)理缺陷，但根據(jù)我國(guó)目前護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，不屬于院內(nèi)難免性壓瘡發(fā)生出現(xiàn)上升趨勢(shì)仍是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[8-10]，因此，預(yù)防壓瘡一直是臨床護(hù)理管理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在臨床中未符合難免性壓瘡條件的病人由于病情危重、全身或局部灌注不足，致皮膚情況較差，即使采取了積極的壓瘡預(yù)防護(hù)理措施，仍有可能不可避免發(fā)生壓瘡，而發(fā)生此類壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士由于擔(dān)心被考核，有恐懼心理，為了減輕責(zé)任，出現(xiàn)遲報(bào)、甚至隱瞞不報(bào)現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示2015年4例瞞報(bào)病例，其中1例是季度橫斷面檢查發(fā)現(xiàn)、2例是病人轉(zhuǎn)科時(shí)上報(bào)、1例是出院病人回訪反饋。另外，2015年院內(nèi)壓瘡有9例未符合難免性壓瘡條件者，占當(dāng)年院內(nèi)壓瘡的50%。表4中2015年隱瞞不報(bào)4例院內(nèi)壓瘡均未符合難免性壓瘡條件。根據(jù)以上情況分析發(fā)現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士當(dāng)發(fā)生此類壓瘡時(shí)由于擔(dān)心被考核而出現(xiàn)遲報(bào)、甚至認(rèn)為已發(fā)生的1期壓瘡會(huì)好轉(zhuǎn)，或以為病人病情危重可能短時(shí)間內(nèi)辦理出院而隱瞞不報(bào)。

針對(duì)以上現(xiàn)象2016年采取壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度，發(fā)生院內(nèi)壓瘡經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估，積極落實(shí)會(huì)診指導(dǎo)的預(yù)防措施但仍不可避免發(fā)生院內(nèi)壓瘡采取非懲罰性管理，這減輕了臨床科室護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士的心理壓力。同時(shí)發(fā)生院內(nèi)壓瘡及時(shí)上報(bào)，護(hù)理部及傷口造口專科護(hù)士即時(shí)介入調(diào)查跟蹤、分析，根據(jù)病人實(shí)際情況給予專業(yè)的指導(dǎo)及處理，從而避免了壓瘡進(jìn)一步加重，明顯提高了院內(nèi)壓瘡治療效果。從表4中，2016年—2018年連續(xù)3年發(fā)生院內(nèi)壓瘡瞞報(bào)率較2015年明顯下降，2016年—2018年的隱瞞不報(bào)比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明實(shí)施預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度能有效降低瞞報(bào)率，且方法無(wú)差異性。

4 小結(jié)

取消難免性壓瘡申報(bào)管理制度，采取壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)會(huì)診管理制度，提高了護(hù)理管理者、責(zé)任護(hù)士對(duì)預(yù)防壓瘡的重視程度及病人或家屬的依從性，有效降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、瞞報(bào)率，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣。但是，兩種壓瘡預(yù)防管理制度只在本院實(shí)施，未能推廣，樣本有限存在一定局限性，以后將進(jìn)一步研究。