楊麗娜，茍朝琴，王朝菊，劉 敏

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，其中低位直腸癌比例占60%以上。病人情況允許時(shí)，手術(shù)切除腫瘤仍是低位直腸癌主要的治療方式。經(jīng)腹聯(lián)合會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))由Miles在Lancet上第一次提出[1]，一直被沿用至今。低位直腸癌切除術(shù)有截石位和折刀俯臥位兩種常規(guī)手術(shù)體位。截石位在會(huì)陰手術(shù)操作階段存在暴露不充分、光線不充足、出血多等問(wèn)題；而折刀俯臥位可以完全直視下游離直腸前壁，止血充分，但需要一定時(shí)間改變術(shù)中體位。有文獻(xiàn)對(duì)折刀俯臥位和截石位下低位直腸癌切除術(shù)進(jìn)行了比較[2-3]，但得出的結(jié)論尚不一致。為進(jìn)一步探討折刀俯臥位下行低位直腸癌切除術(shù)的有效性，本研究擬對(duì)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于折刀俯臥位和截石位下低位直腸癌切除術(shù)的臨床對(duì)照研究行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為低位直腸癌切除術(shù)的手術(shù)體位選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)指標(biāo)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為低位直腸癌的病人；②干預(yù)措施，折刀俯臥位組采用折刀俯臥位，截石位組采用截石位；③研究結(jié)果為含有手術(shù)的有效性指標(biāo)；④研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)或臨床對(duì)照試驗(yàn)(controlled clinical trial,CCT)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體位描述不清的低位直腸癌切除術(shù)研究；②包含體位和腔鏡孔數(shù)等復(fù)合干預(yù)措施的比較研究。評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥、局部腫瘤復(fù)發(fā)、病死率。

1.2 文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括the Cochrane Library、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)及萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)中文期刊庫(kù)。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2019年11月20日。檢索詞包括：“rectal cancer”“rectal carcinoma”“jackknife position”“folding knife position”“l(fā)ithotomy position”“低位直腸癌”“直腸腫瘤”“折刀位”“折刀俯臥位”“截石位”。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究人員背對(duì)背進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)RCT采用Cochrane的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)CCT采用Minors條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。意見不一致時(shí)咨詢專家做出決定。入選文獻(xiàn)由2人獨(dú)立提取數(shù)據(jù)資料并交叉核對(duì)。提取的數(shù)據(jù)包括病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、患病情況、手術(shù)體位、手術(shù)方式、結(jié)局測(cè)量指標(biāo)、隨訪時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)軟件 RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。檢驗(yàn)各文獻(xiàn)間的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%則認(rèn)為各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析；若P≤0.1,I2≥50% 則認(rèn)為各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。連續(xù)型變量選擇加權(quán)均方差(weighted mean difference，WMD)為合并統(tǒng)計(jì)量，分類變量選擇比值比(relative risk,RR)為合并統(tǒng)計(jì)量，各統(tǒng)計(jì)量均以 95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn) 211 篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入4篇文獻(xiàn)[4-7]，共386例病人，包括1個(gè) RCT和3個(gè)CCT。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的設(shè)計(jì)類型、病例數(shù)、腫瘤分期、手術(shù)方式、隨訪時(shí)間及CCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分等見表1。1篇RCT[5]文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入的該項(xiàng)RCT研究交代隨機(jī)分配序列，是隱蔽分組，未對(duì)醫(yī)患施行盲法，不清楚是否對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)施行盲法，數(shù)據(jù)完整，不存在選擇性報(bào)告，不存在其他偏倚。質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)。

表1 納入研究的基本特征及CCT質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間比較

4項(xiàng)研究[4-7]報(bào)道了兩組手術(shù)時(shí)間，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.003，I2=78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示折刀俯臥位組平均手術(shù)時(shí)間較截石位組多[MD=-2.83，95%CI(-16.52,22.16)，P=0.78]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)手術(shù)方式做亞組分析，結(jié)果顯示腔鏡手術(shù)方式[4，7]兩組的手術(shù)時(shí)間[MD=-3.29,95%CI(-9.74,3.15),P=0.32]、開放手術(shù)方式[5-6]兩組手術(shù)時(shí)間[MD=6.70,95%CI(-54.74,68.14),P=0.83]，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

圖2 折刀俯臥位組與截石位組平均手術(shù)時(shí)間比較的森林圖

2.3.2 出血量比較

4項(xiàng)研究[4-7]報(bào)道了兩組總出血量，各研究間異質(zhì)性較大(I2=78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示折刀俯臥位組的平均出血量較截石位組減少了42.37 mL[MD=-42.37，95%CI(-80.02,-4.73)，P=0.030],見表3。

2.3.3 并發(fā)癥會(huì)陰切口愈合不良的比較

共有3項(xiàng)研究[4-6]報(bào)道了兩組術(shù)后會(huì)陰切口愈合情況，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示折刀俯臥位組會(huì)陰切口愈合不良發(fā)生率與截石位組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.63，95%CI(0.32,1.23)，P=0.170]，見表3。

2.3.4 腫瘤局部復(fù)發(fā)率比較

共有3項(xiàng)研究[5-7]隨訪了兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)情況，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示折刀俯臥位組的腫瘤局部復(fù)發(fā)率低于截石位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.26，95%CI(0.11,0.61]，P=0.002),見表3。

2.3.5 隨訪病死率比較

3項(xiàng)研究[5-7]隨訪了兩組病死率情況，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示一定隨訪時(shí)間內(nèi)，折刀俯臥位組病人病死率低于截石位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.45，95%CI(0.21,0.95)，P=0.030],見表3。

表3 兩組主要結(jié)局指標(biāo)比較的Meta分析結(jié)果

3 討論

本研究共納入4篇文獻(xiàn)，以臨床對(duì)照研究為主。1篇RCT使用Cochrane的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，3篇CCT參照Minors條目得分為16～20分，在研究目的明確、終點(diǎn)指標(biāo)恰當(dāng)反映研究目的和組間基線可比、對(duì)照組同步、統(tǒng)計(jì)分析恰當(dāng)方面均表現(xiàn)優(yōu)異。

比較兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量時(shí)，研究間的異質(zhì)性高達(dá)78%。腔鏡和開放手術(shù)的亞組分析提示4項(xiàng)研究的異質(zhì)性可能不是來(lái)源于不同的手術(shù)方式，而在于不同的手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間的差異。本研究難以對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練程度做限定。從整體看，4項(xiàng)研究的折刀俯臥位組平均出血量都有減少，有3項(xiàng)研究得出手術(shù)時(shí)間無(wú)差異的結(jié)果。會(huì)陰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，采用截石位行低位直腸癌切除術(shù)時(shí)，腹部、會(huì)陰部可由兩組醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行。手術(shù)野在外陰下面時(shí)，燈光較難照入肛門內(nèi)。會(huì)陰部術(shù)者無(wú)法采取站立體位，采取坐位或下蹲位操作時(shí)，操作空間小，一旦損傷會(huì)花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，增加出血量；折刀俯臥位組“切肛門”可通過(guò)燈光照射，擴(kuò)大術(shù)野，使醫(yī)師在直視下沿著結(jié)腸筋膜進(jìn)行細(xì)致解剖。不僅術(shù)者，且器械護(hù)士、助手均能同時(shí)看清術(shù)野，因此操作配合嫻熟，不易發(fā)生疲勞，會(huì)陰部操作難度下降節(jié)省的時(shí)間抵消了重新調(diào)整體位花費(fèi)的時(shí)間。

在圍術(shù)期并發(fā)癥方面，兩種體位最可能帶來(lái)的是會(huì)陰切口愈合的差異。Dinaux等[8]回顧149例直腸癌Mile手術(shù)病人的病例，數(shù)據(jù)提示折刀俯臥位組比截石位組呈現(xiàn)更低的會(huì)陰部切口感染率與裂開率。低位直腸癌切除術(shù)采用折刀俯臥位時(shí)，手術(shù)視野良好，減少會(huì)陰部出血量，較好地維持無(wú)菌環(huán)境，而截石位下術(shù)者采取坐位或下蹲位操作，器械臺(tái)的擺放位置也不太符合無(wú)菌要求。既往研究還提示，會(huì)陰切口愈合不良常與糖尿病、吸煙史、營(yíng)養(yǎng)狀況差等有關(guān)[9]。本研究納入的3項(xiàng)研究薈萃分析顯示，折刀俯臥位與截石位會(huì)陰切口愈合不良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但認(rèn)為會(huì)陰部切口并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)體位存在一定關(guān)聯(lián)，值得排除感染混雜因素進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。

本研究納入的3項(xiàng)研究追蹤了病人的局部腫瘤復(fù)發(fā)率和病死率，隨訪時(shí)間中位數(shù)18～29個(gè)月，薈萃分析顯示折刀俯臥位組獲得更少的局部腫瘤復(fù)發(fā)及病死率。West等[10]比較兩種體位下標(biāo)本的形態(tài)解剖，結(jié)果提示折刀俯臥位移除低位直腸癌腫瘤周圍更多的組織，導(dǎo)致環(huán)周切緣受累和術(shù)中穿孔減少，有可能減少局部疾病復(fù)發(fā)。Anderin 等[11]回顧了466例低位直腸癌術(shù)后病人的數(shù)據(jù)，顯示折刀俯臥位組局部腫瘤復(fù)發(fā)相對(duì)減少39%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究納入研究隨訪時(shí)間和樣本量有限，不能排除腫瘤分期、新輔助治療及其他未報(bào)道的影響因素對(duì)病人預(yù)后所起的作用。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，折刀俯臥位行低位直腸癌切除術(shù)，較傳統(tǒng)截石位可減少術(shù)中出血量、改善腫瘤局部復(fù)發(fā)和病死率，并不增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)后會(huì)陰部切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)，有望在臨床廣泛應(yīng)用。本研究證據(jù)綜合過(guò)程中發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，不同術(shù)者與機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果也不盡相同，期待未來(lái)多中心、大樣本的前瞻性RCT，為臨床工作和后續(xù)研究開展提供更好的證據(jù)支持。