姜瑩 李秀云

[摘要]乳癖是當今社會女性常見病之一，帶給生活及工作諸多困擾，西醫(yī)藥物及手術(shù)治療效果欠佳，不盡人意，因此找到療效好、副作用小的治療途徑極為重要。名老中醫(yī)楊廉方教授擁有豐富的臨床診療經(jīng)驗。本文通過分析跟診過程中的2則典型病例，總結(jié)楊廉方教授治療乳癖經(jīng)驗，針對川渝地區(qū)女性多痰多濕的體質(zhì)，重視化痰散結(jié)基本治法，疏肝理氣、調(diào)攝沖任、溫陽補腎等多種治法并用，標本兼治，同時予以適當心理干預(yù)，各有側(cè)重，全面兼顧，方能奏效。

[關(guān)鍵詞]乳癖;化痰散結(jié);楊廉方;臨床經(jīng)驗

[中圖分類號] R271.19? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0148-04

[Abstract] Mammary nodules as the one of common female diseases in modern society， brings lots of problems to life and work. The effects of western medicine and surgical operation are not satisfactory， thus it′s very important to find a treatment with good effect and little side effect. Professor Yang Lianfang， famous traditional Chinese medicine doctor， has rich experiences in clinical diagnosis and treatments. This paper analyzed two typical cases with the teacher to summarize the treatment experiences of mammary nodules. In view of the phlegm and dampness constitution of women in Sichuan and Chongqing， attaching importance to the basic treatment of reducing phlegm and resolving masses， as well as combining many and various treatments， such as soothing the liver and regulating qi， conditioning chongren disharmony， and warming the kidney-yang， only by treating both the symptoms and root causes and taking into account all aspects， concurrently giving appropriate psychological intervention can it be effective.

[Key words] Mammary nodules; Reducing phlegm and resolving masses; Yang Lianfang; Clinical experience

乳癖相當于乳腺增生等乳腺良性疾病，表現(xiàn)為乳房腫塊，一側(cè)或雙側(cè)，單個或多個，其形態(tài)、大小不等，多與月經(jīng)和情緒改變相關(guān)[1]。目前，臨床尚無針對性特效藥[2]，西醫(yī)多用激素制劑，雖見效快，但易造成多毛、閉經(jīng)等副作用[3]，反觀中醫(yī)中藥治療頗有良效。楊廉方教授系重慶市名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，從事醫(yī)療、教學和科研工作50余載，辨證翔實，靈活化裁經(jīng)方、驗方，療效甚捷。筆者有幸隨其臨證，頗受教誨，收獲良多，茲將驗案舉隅，分析經(jīng)驗，旨在為臨床治療乳癖提供參考。

1病因病機

明清兩代，醫(yī)家將“乳癖”與乳房腫塊建立聯(lián)系[4]，清代沈堯封指出，“婦人多郁善怒，情志變化最顯，氣結(jié)則血亦結(jié)”。女性天性憂慮多思，歷經(jīng)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)和哺乳的艱辛，耗損精血，更易患乳房病癥[5]。高秉鈞在《瘍科心得集》中對乳癖命名并描述形態(tài)：“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒消長，此名乳癖。”[6]縱覽文獻，本病與五臟六腑、經(jīng)絡(luò)縱橫關(guān)系緊密，肝、脾胃、腎及沖任為重中之重[7-10]。女子以肝為先天，諸病當從肝論治，肝者，主散、主動、主升[11]，肝經(jīng)有支者穿橫膈，散脅肋，膽經(jīng)下胸中，行乳房外;胃絡(luò)貫乳中，過乳房，脾經(jīng)支者上膈，循乳外[12-13]。女子氣常有余，憂郁積忿，怒則傷肝，肝經(jīng)不暢，升降失職，氣阻血停，瘀血阻絡(luò)，郁而成結(jié)。女子亦血常不足，脾胃相為表里，且為氣血生化之源，多思慮則脾土虛衰，運化無力，津液布散失調(diào)，濕阻經(jīng)絡(luò)，日久成痰。濕邪留戀，遷延不愈，相結(jié)錯雜如核、如卵。腎氣助肝氣暢達，腎氣虧虛，母病及子，肝體失養(yǎng)。薛立齋說：“夫經(jīng)水，陰血也”[14]，腎精上濡養(yǎng)乳房，下充養(yǎng)胞宮[15]，沖任起自胞中，上行胸中，調(diào)節(jié)乳汁，三者通過“腎-天癸-沖任軸”共同調(diào)節(jié)乳房生理功能，若腎精虧損，乳腺功能紊亂，則發(fā)生腺體增生、經(jīng)水逆亂、月信失常等一系列病癥。綜上所述，臟腑不和，經(jīng)絡(luò)不暢，氣血不行，環(huán)環(huán)相扣，痰濕積成乳癖。因病機復(fù)雜繁多，臨床上少有單一病因所致的證型[16]，故常多法結(jié)合，各有側(cè)重。

2追溯來源

痰是病理產(chǎn)物，起自中焦[17]，臟腑氣血失和，津液代謝失常，流竄表里內(nèi)外;痰亦是致病因素，分為“有形之邪”和“無形之邪”，前者指肉眼可見的痰液，后者指停留于臟腑、經(jīng)絡(luò)中的痰飲之邪[18]。水漿無法宣散，濁稠者聚在兩脅、乳房則成“癖”[19]。結(jié)者，為邪氣積聚、難以消散的堅硬產(chǎn)物，如增生、腫物、包塊、纖維化[20-21]。乳癖可發(fā)為乳巖，未破時治之可立消，若拖數(shù)年，恐肉腐失榮成乳巖[22]。有醫(yī)者稱“痰濁”亦是惡性腫瘤的構(gòu)成因素之一[23]，雖表現(xiàn)、形狀各異，遵循“治病求本”的理論，當以“化痰散結(jié)”為首。

化痰散結(jié)法結(jié)合化痰法與軟堅消積法，總體歸屬于“消”法，是針對“痰”類病證特有的治療手法，適用于痰核結(jié)聚、瘰疬、癭瘤、腫塊及與痰濁結(jié)于胸中的胸痹[24]。“化”意為消除、化解，“散”意為消散、松解，化者導(dǎo)其滯，散者消其壅[25]。先秦時期已存有關(guān)于其的記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“其實者，散而瀉之”“結(jié)者散之”“留者攻之”是“消”法理論最早的雛形，雖尚未細言，但此法重在消除體內(nèi)緩慢而成的有形、無形實邪;漢代《太平圣惠方》出現(xiàn)“化痰”一詞;隋唐醫(yī)家對痰有初步認知，巢元方在《諸病源侯論》中言：“五臟不和，三焦不調(diào)……結(jié)聚成癥瘕癖結(jié)也”;《圣濟總錄》認為“若痰飲堅結(jié)成癖，則兼以消痰破飲之法”，創(chuàng)枳殼丸運氣寬胸，治療痰癖;元代朱丹溪善治痰，提出“凡人身中有結(jié)塊硬核，不痛不紅不作膿者，皆痰注也，宜隨處用藥消之”，提示消法善治痰阻結(jié)聚之證;明清時期，醫(yī)家積累歷朝經(jīng)驗，逐步認識痰結(jié)的理法，擴大應(yīng)用范圍，如瘰疬、癥結(jié)、乳巖、乳癰、痰核留結(jié)、瘡瘍等[26]內(nèi)、外、婦科疾病，其根本不外乎“痰”。《證治準繩》中有用“化痰散結(jié)法”治療瘰疬、乳巖，用神效栝蔞散治療乳癰，堪稱“神效”。外科醫(yī)家陳實功結(jié)合前人理論，簡明扼要地指出以“消”法為首的“消”“托”“補”三大常用法則，沿用至今，極大程度地豐富了外科醫(yī)治理論體系。近代秦伯未在本法基礎(chǔ)上創(chuàng)立軟堅法，治療氣逆痰阻導(dǎo)致的瘰疬、癭瘤等?，F(xiàn)代研究表明，該法能化解腫瘤黏性，縮小瘤體[25]，被廣泛應(yīng)用于腫瘤、結(jié)節(jié)、腺瘤、肝硬化、脂肪肝、肝囊腫、多囊卵巢、子宮肌瘤、痄腮等疾病的治療[27-31]。這些在影像學檢查中被發(fā)現(xiàn)的腫塊，本質(zhì)皆是痰濁結(jié)聚，統(tǒng)屬“痰結(jié)”范疇，理應(yīng)治以化痰散結(jié)。本法雖為祛除實邪之法，但力度柔和，緩緩軟化局部包塊，使其逐漸消散。

3驗案舉例

驗案1：卓某，女，30歲，因“雙乳脹痛3 d”，遂于2019年3月13日在我院就診。近一年經(jīng)前雙乳疼痛，左側(cè)較重，月經(jīng)來潮后稍減輕，經(jīng)行腰酸不適，其子頑劣，平素易惱怒，善太息，食欲欠佳，口干口苦，自行觸摸左乳發(fā)現(xiàn)核腫1枚，曾多處診治，服用中藥后癥狀未改善。

刻診：焦慮面容，眉頭緊鎖，常太息，納差，夜寐可，口干，不欲飲，雙乳觸及條索狀組織，輕微觸痛，左乳外上卵狀結(jié)節(jié)，大如豌豆，舌質(zhì)黯，舌體胖大，有齒痕，苔白膩，舌下脈絡(luò)紫暗，稍迂曲，脈沉弦細。乳腺彩超提示右側(cè)乳腺腺體厚度約1.0 cm;左側(cè)乳腺腺體厚度約1.0 cm，外上象限1點鐘處可見范圍約1.38～0.45 cm非均質(zhì)回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，間有少量強回聲。西醫(yī)診斷為雙側(cè)乳腺增生，中醫(yī)診斷為乳癖-肝郁痰凝型，治法未疏肝止痛，化痰散結(jié)，方用解郁軟堅湯合消瘰丸加減，處方為醋柴胡18 g，白芍18 g，漂昆布24 g，海藻24 g，生黃芪20 g，山慈菇6 g，白蒺藜10 g，白芥子10 g，白術(shù)18 g，瓜蔞6 g，浙貝母15 g，煅牡蠣18 g，醋三棱12 g，醋莪術(shù)12 g，炙甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎服，3次溫服。囑調(diào)節(jié)情志，心胸豁達，避免熬夜。

二診：患者自訴脹痛明顯減輕，情緒佳，食欲改進，余癥稍緩。藥中病機，續(xù)守原方，加山梔子12 g，14劑。

三診：患者面色喜，訴乳房未再疼痛，口干口苦緩解，舌紫，稍暗，苔白，舌下脈絡(luò)未見迂曲，脈細。繼服原方2個月后，復(fù)查乳腺彩超提示左側(cè)、右側(cè)腺體厚度皆約0.7 cm，各象限未見腫塊。電話隨診，余癥皆除，未再復(fù)發(fā)。

按：患者素來情緒不佳，肝經(jīng)不疏，木旺克土，脾胃失和，津液運行不暢，氣、痰、濕郁結(jié)乳絡(luò)，發(fā)為乳癖。方中海藻、昆布、牡蠣為海中之品，味咸，化痰散結(jié)，軟堅消腫;山慈菇歸肝、脾二經(jīng)，味辛能散，消癰散結(jié)，《本草新編》謂之“正是消痰之藥”;白芥子、瓜蔞通達經(jīng)絡(luò)以利氣、豁痰消結(jié)而止痛;浙貝母善滑降痰氣，能開郁結(jié)，與瓜蔞共同專治胸中積痰，痰散而腫消;白蒺藜行氣滯、破積聚、散結(jié)腫;三棱、莪術(shù)破氣消積、行血散腫，相須為用，專治癥瘕積聚、腫瘤痞塊等至堅之結(jié)，增強牡蠣軟堅散結(jié)之力;方中行散之品久服恐傷脾胃，故佐黃芪、白術(shù)扶固正氣，健脾和胃，資助運化，調(diào)治沖任氣血，事半功倍;柴胡、白芍柔潤緩肝，行氣順則痰可消，為疏肝解郁最常用藥對[32]，旨在引諸藥入肝膽二經(jīng);山梔子可升可降，陰中陽藥，消腫活絡(luò)，能入諸經(jīng);炙甘草補益氣血、陰陽并濟，調(diào)和諸藥。本方配伍合理，切中病機，不泥于古方，隨證化裁，強攻與緩消并投，健脾與疏肝并重，針對情志發(fā)病，囑其清心滌慮、靜養(yǎng)生息，是以病愈。

驗案2：陳某，40歲，因“乳房隱痛半年”于2018年11月15日在我院就診。半年來乳痛時發(fā)時止，乏力，畏寒，自服乳癖消等藥物后疼痛無緩。

刻診：面色黯，雙乳觸痛，平素月經(jīng)欠規(guī)律，經(jīng)少，色暗淡，伴乳脹痛，腰酸、身倦，夜眠差，小便清長，舌淡苔白，右脈沉遲，左脈弱。乳腺彩超提示雙側(cè)乳腺腺體不規(guī)則增厚，右側(cè)厚度約1.6 cm，腺體內(nèi)見多個低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，較大1個位于外上象限10點鐘處，約0.70 cm×0.32 cm;左側(cè)厚度約1.3 cm，外上象限2點鐘處可見1個低回聲結(jié)節(jié)，0.8～0.4 cm。西醫(yī)診斷為雙側(cè)乳腺增生。中醫(yī)診斷為乳癖-陽虛痰結(jié)型，治法為化痰散結(jié)、溫補腎陽、調(diào)和沖任，選用化痰散結(jié)湯合二仙四物湯加減，處方為仙茅9 g，巴戟天6 g，鹿角膠12 g，淫羊藿9 g，熟地9 g，肉蓯蓉6 g，姜半夏15 g，牡蠣24 g，海藻18 g，昆布18 g，白僵蠶12 g，陳皮12 g，茯苓9 g，醋鱉甲12 g，枸杞子12 g，炙甘草6 g，10劑，每日1劑，水煎服，3次溫服。囑御寒保暖，少食生冷，適當運動。

二診：乳痛減輕，氣力漸充，睡眠改善，是以診斷明確，藥證相符，續(xù)守原方，繼服1月。

三診：此次經(jīng)前乳脹痛明顯緩解，偶腰酸，經(jīng)量較往常稍多，色暗紅，余癥皆緩。故守上方，繼服1月。2個月后隨訪，月經(jīng)規(guī)律而至，復(fù)查彩超示雙側(cè)乳腺腺體厚度皆約1.0 cm，各象限內(nèi)未見腫塊。

按：此女正值六七之年，三陽脈衰，陽氣漸虧，沖任失于濡潤，內(nèi)生虛寒，濕停乳絡(luò)，痰濕聚結(jié)成乳癖，虛實夾雜，實證為主，當以攻補兼施、化痰散結(jié)為核心，注意燮理陰陽沖任?；瞪⒔Y(jié)湯為朱老自擬方，原專治結(jié)節(jié)病，后應(yīng)用治療卵巢囊腫、脂肪瘤等疾病[33]，異病同治，故借取之。痰為陰邪，應(yīng)用溫藥化之，方中仙茅、巴戟天、淫羊藿、鹿角膠溫補腎陽，調(diào)攝沖任，皆為治療沖任虛寒病證常用藥味;熟地黃益精填髓，善補陰血，滋腎水助陽光，陰中求陽，從而陰平陽秘;鱉甲歸肝經(jīng)，滋陰潛陽，醋制促進藥效入經(jīng)，加強消積、軟堅功效;肉蓯蓉調(diào)沖任，溫腎陽，暖腰膝，培腎固本;半夏、陳皮、茯苓、炙甘草取“二陳湯”之意，旨在調(diào)理脾胃，行氣利水，增化痰軟堅之力;白僵蠶屬蟲類，行散經(jīng)絡(luò)痰結(jié);枸杞子益精血，除腰疼，為“滋補肝腎最良之藥”。全方補中有散，陽中有陰，溫而不燥，補而不膩，標本兼治，共奏調(diào)攝沖任、補益腎陽、化痰軟堅散結(jié)之功效。

4討論

乳腺增生是當今社會多發(fā)病之一，我國育齡婦女檢出率為1/5～1/3[34]。傳統(tǒng)醫(yī)學認為肝氣郁結(jié)、脾腎虧虛為病之本，因虛致實，實邪傷正，互為因果，最終發(fā)病?，F(xiàn)代研究指出，乳腺疾病與心理健康狀態(tài)有關(guān)，此類患者常有焦慮、抑郁等負面情緒[35]，因此應(yīng)重視心理干預(yù)，進行適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)，促進疾病恢復(fù)。根據(jù)當?shù)靥卣?，川渝地區(qū)氣候潮濕，濕邪浸淫，群眾口味重膩，喜食肥甘厚味、辛辣咸漬，助生痰邪，留戀肢體經(jīng)絡(luò)，用以此法，堪稱專效。邪實不除則正虛難補，痰結(jié)不散則氣機難行，反之，氣順則痰消，正實則邪祛，因此筆者認為，將化痰散結(jié)法作為治療乳癖的基本法則，在辨病過程中，務(wù)必四診合參，謹守病機，標本兼治，疏肝理氣、調(diào)攝沖任、溫陽補腎等多種治法配合，遣方用藥，各有側(cè)重，同時叮囑患者注意生活、飲食、情緒等調(diào)節(jié)，多方面并重，方能藥到病除，祛病豁然。

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（收稿日期：2020-02-27）