陽普根 歐陽亮遠(yuǎn) 劉俊 沈波 吳靜

[摘要]目的 探討外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床應(yīng)用效果。方法 選取我院2014年9月～2019年8月收治的50例頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（25例）與觀察組（25例）。對照組采用經(jīng)典頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)方法，觀察組采用外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)方法。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的斑塊面積小于對照組，內(nèi)膜中層厚度（IMT）厚于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床應(yīng)用效果較好，可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);頸動(dòng)脈狹窄;手術(shù)時(shí)機(jī);住院時(shí)間

[中圖分類號] R616.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（a）-0062-04

Clinical effect of valgus carotid endarterectomy in the treatment of carotid stenosis

YANG Pu-gen? ?OUYANG Liang-yuan▲? ?LIU Jun? ?SHEN Bo? ?WU Jing

Department of Vascular Surgery， Yichun People′s Hospital， Jiangxi Province， Yichun? ?336000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of valgus carotid endarterectomy in the treatment of carotid stenosis. Methods A total of 50 patients with carotid stenosis who were admitted to our hospital from September 2014 to August 2019 were selected as the research subjects. According to the random number table method， they were divided into the control group （25 cases） and the observation group （25 cases）. The control group was given classic carotid endarterectomy， and the observation group was given valgus carotid endarterectomy. The duration of surgery， length of hospital stay， postoperative complications， and clinical efficacy were compared between the two groups. Results The duration of surgery and the length of hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The plaque area in the observation group was smaller than that in the control group， and the intima-media thickness （IMT） in the observation group was thicker than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical application effect of valgus carotid endarterectomy in the treatment of carotid stenosis is favorable， which can shorten the duration of surgery and the length of stay， reduce the incidence of postoperative complications， and has a higher application value.

[Key words] Valgus carotid endarterectomy; Carotid stenosis; Surgery timing; Length of stay

調(diào)查研究顯示，我國腦卒中患者的基數(shù)超過700萬，是世界上腦卒中的高發(fā)地區(qū)[1]。已有數(shù)據(jù)資料顯示，在我國每年有新發(fā)腦卒中患者200萬例，這一數(shù)目相對龐大，而且每年因腦卒中死亡的人數(shù)超過100萬，其已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅居民健康的重要疾病[2]。臨床研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的血管狹窄及閉塞是缺血性腦卒中的重要原因之一，臨床治療應(yīng)以改善血管狹窄、疏通血管閉塞為主要原則[3]。國內(nèi)頸動(dòng)脈狹窄的病例有逐年增多的趨勢，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是目前治療動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、預(yù)防斑塊性腦卒中的有效手段[4]。近年來，有專家指出，頸動(dòng)脈狹窄可采用外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，其是一種可行的、安全有效的治療方法，遠(yuǎn)期癥狀性再狹窄發(fā)生率低，能改善患者腦缺血癥狀，有效降低腦卒中的發(fā)生率，較經(jīng)典頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的臨床應(yīng)用前景更廣[5]。我院在此方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年9月～2019年8月收治的50例頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（25例）與觀察組（25例）。對照組中，男13例，女12例;年齡36～77歲，平均（64.12±6.29）歲;其中左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄13例，右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄12例;頸動(dòng)脈狹窄程度：中度狹窄10例，重度狹窄15例。觀察組中，男13例，女12例;年齡38～78歲，平均（63.72±6.31）歲;其中左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄14例，右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄11例;頸動(dòng)脈狹窄程度：中度狹窄9例，重度狹窄16例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查明確診斷為頸動(dòng)脈狹窄;②符合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)適應(yīng)證[6];③出院后可以配合隨訪1個(gè)月者;④知情同意，簽署知情同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部嚴(yán)重外傷或頸部手術(shù)史者;②有頸部放療史者;③合并惡性腫瘤或其他可影響本研究結(jié)果的急慢性疾病者;④依從性很差或中途失訪者;⑤臨床資料不齊全者。所有患者及其家屬均知情同意;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組患者入院后均進(jìn)行全面檢查，完善術(shù)前評估，符合手術(shù)和麻醉指征后安排進(jìn)行手術(shù)。

對照組開展經(jīng)典頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療[7]，患者行全身麻醉，取常規(guī)仰臥位，墊高頸肩部，全身肝素化，選取患側(cè)胸鎖乳突肌前緣做橫切口，顯露頸動(dòng)脈，采用1%利多卡因封閉頸動(dòng)脈周圍神經(jīng)，測定腦供血狀況，安置轉(zhuǎn)流管，切除動(dòng)脈斑塊內(nèi)膜，縫合動(dòng)脈壁，創(chuàng)面常規(guī)放置引流管，縫合切口;必要時(shí)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，術(shù)后2～3 d拔除引流管，手術(shù)切口定期換藥。

觀察組開展外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，患者行全身麻醉，取常規(guī)仰臥位，墊高頸肩部，全身肝素化，選取頸動(dòng)脈分叉處將頸內(nèi)動(dòng)脈根部斜切，盡量擴(kuò)大斷端口面積，經(jīng)顯微鏡下翻轉(zhuǎn)剝除頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉部位增厚內(nèi)膜。術(shù)后，創(chuàng)面常規(guī)放置引流管，縫合切口;必要時(shí)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，術(shù)后2～3 d拔除引流管，手術(shù)切口定期換藥。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效。①術(shù)后并發(fā)癥：主要評價(jià)感染、再灌注、腦卒中、神經(jīng)損傷、再狹窄的發(fā)生情況。②臨床療效：主要評價(jià)患者的斑塊面積和內(nèi)膜中層厚度（IMT）變化情況，采用彩超機(jī)測量（生產(chǎn)廠家：PHILIPS，iE33型號：ALOK-F75），斑塊面積越小，IMT越厚，表明治療效果越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者臨床療效的比較

觀察組的斑塊面積小于對照組，IMT厚于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腦卒中是人類常見病癥，也是臨床多發(fā)病癥，頸動(dòng)脈狹窄主要會(huì)引起缺血性腦卒中，因此臨床需引起足夠的重視。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療顱外阻塞性缺血性腦卒中的有效手段，多項(xiàng)研究證實(shí)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可以獲得較好的預(yù)后[8-11]，而且該治療方案操作簡單、安全經(jīng)濟(jì)，是臨床上治療頸動(dòng)脈分叉部狹窄的首要手段。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)通過切除狹窄的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，恢復(fù)動(dòng)脈管腔，從而達(dá)到恢復(fù)腦血流量和預(yù)防缺血性腦卒中的目的[12]。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）結(jié)果表明，對于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄為50%～69%的患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后5年同側(cè)腦卒中發(fā)病率低于藥物治療組（15.7% vs. 22.2%）;對于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄超過70%的患者，通過實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)后同側(cè)腦卒中發(fā)病率顯著低于藥物治療組（9% vs. 26%）[13]。對于已發(fā)生腦梗死的頸動(dòng)脈狹窄，采取頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)也將大大降低再次發(fā)生腦梗死的可能性。自多中心隨機(jī)試驗(yàn)[包括NASCET和歐洲頸動(dòng)脈內(nèi)膜外科試驗(yàn)（ECST）]結(jié)果公布以來，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)獲得頸動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”稱號[15]。因此，研究頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄中的臨床應(yīng)用效果備受人們的關(guān)注。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)分為經(jīng)典頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)兩種。近年來，有研究報(bào)道指出，外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)較經(jīng)典頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)優(yōu)勢明顯，在縫合的時(shí)候，由于吻合口直徑達(dá)10 mm以上，因此，縫合時(shí)相對方便，不容易發(fā)生吻合口狹窄的情況;而且在頸內(nèi)動(dòng)脈較細(xì)以及狹窄段比較長的時(shí)候，不需要補(bǔ)片修復(fù)，從而減少了頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用效果有所提升[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄效果較好。另外，患者在手術(shù)后需要密切監(jiān)測患者的生命體征變化情況，在完成手術(shù)后的次日，如果沒有特殊情況的時(shí)候可以適當(dāng)進(jìn)食?；颊咴谑中g(shù)后7 d進(jìn)行頸部運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然，有效的抗凝治療對于患者十分必要。因此，要定期檢測患者的凝血功能，及時(shí)探查傷口，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。在患者圍術(shù)期，需要做好相關(guān)的心理護(hù)理和術(shù)后的積極處理。臨床對于頸動(dòng)脈狹窄患者的治療，需要結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行綜合考慮，從而獲得較好的干預(yù)效果[17]。

劉丁等[18]探討了頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療癥狀型頸動(dòng)脈狹窄患者的療效效果及安全性，結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療癥狀型頸動(dòng)脈狹窄者可獲得良好的治療效果，而且安全性較好。張斌等[19]探討了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床效果，結(jié)果顯示，該治療方法是一種治療頸動(dòng)脈狹窄安全、有效的手術(shù)術(shù)式。唐志鵬等[20]分析了在頸動(dòng)脈狹窄患者中采取頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）以及頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）治療的效果差異，結(jié)果顯示，兩者療效一致，安全性均較良好。本研究結(jié)果同樣證實(shí)，觀察組的斑塊面積小于對照組，IMT厚于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組在改善患者斑塊面積、IMT方面有著明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床應(yīng)用效果較好，可以縮短手術(shù)時(shí)候和住院時(shí)間，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)用價(jià)值較高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]毛振立，王麗敏，王國棟，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄療效對比[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2019，21（9）：83-85.

[2]林玉廷，仇紅偉，任英杰，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄21例臨床分析[J].人民軍醫(yī)，2019，62（9）：860-863.

[3]李紅普，張雷，朱盛興.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)三種術(shù)式治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（24）：61-63.

[4]Kang HM，Choi JH，Koh HJ，et al.Significant changes of the choroid in patients with ocular ischemic syndrome and symptomatic carotid artery stenosis[J].PLoS One，2019，14（10）：e0224210.

[5]劉小明，包凌云，方建華，等.頸動(dòng)脈多普勒超聲指標(biāo)對頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)術(shù)后再狹窄程度的診斷價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（15）：1869-1873.

[6]Vang S，Hans SS.Carotid endarterectomy in patients with high plaque[J].Surgery，2019，166（4）：601-606.

[7]Mantella LE，Colledanchise KN，Hétu MF，et al.Carotid intraplaque neovascularization predicts coronary artery disease and cardiovascular events[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2019，20（11）：1239-1247.

[8]李春輝，朱驍，陳濤，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后再狹窄的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（5）：87-91.

[9]楊威.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（2）：34-35.

[10]藍(lán)莎利，沈健，姚瀚勛，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，23（6）：455-457.

[11]沈茜.頸動(dòng)脈狹窄行內(nèi)膜剝脫術(shù)患者1例圍術(shù)期的血壓管理[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（34）：168-170.

[12]高晨琛，豐育功，李環(huán)廷，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄（附40例臨床分析）[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2015，19（6）：431-435.

[13]宋平，陳曉斌，杜浩，等.內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（9）：527-529.

[14]曹慧，封曉燕，黃亞波.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)19例圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（31）：108-110.

[15]韓曉亮，武建英，王琨.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（2）：89.

[16]李金勇，樊雪強(qiáng)，葉志東，等.分期頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架治療雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的臨床療效[J].中國血管外科雜志（電子版），2017，9（1）：27-31.

[17]劉正軍，陸京伯，劉灝，等.改良式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄：附2例報(bào)道[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017， 37（8）：1140-1142.

[18]劉丁，張蕾.探討頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療癥狀型頸動(dòng)脈狹窄患者的療效及安全性[J].中國醫(yī)療器械信息，2019， 25（20）：91-92.

[19]張斌，徐興國，張慧婷，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床療效分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2019，16（5）：406-409.

[20]唐志鵬，陳榮舉，李沿東，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄患者的療效及安全性研究[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（28）：16-17.

（收稿日期：2020-01-11）