徐勇忠 胡朝暉 蔡敏

[摘要]目的 探討醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程醫(yī)療在區(qū)域腦血管病快速化救治中的作用，研究健全腦血管疾病的分級診療體系和機制。方法 選取我院2018年1月～2019年12月收治的100例急性腦卒中患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為遠(yuǎn)程醫(yī)療組（50例）和傳統(tǒng)治療組（50例）。遠(yuǎn)程醫(yī)療組利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)進行腦血管疾病診治和轉(zhuǎn)運，傳統(tǒng)治療組按照醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以往治療方法進行腦血管疾病診治和轉(zhuǎn)運。比較兩組的患者確診時間、轉(zhuǎn)運時間、從患者到達(dá)醫(yī)院到靜脈給予阿替普酶的時間（DNT）、患者從急診接診到完成股動脈穿刺時間（DPT）、平均住院時間、出院時和出院3個月后改良Rankin評分（mRS）。結(jié)果 遠(yuǎn)程醫(yī)療組的患者確診時間、轉(zhuǎn)運時間、DNT、DPT、平均住院時間短于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;遠(yuǎn)程醫(yī)療組出院時和出院3個月后的mRS評分低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)能夠促進建立一種連續(xù)快速規(guī)范的腦卒中診治模式，提高腦血管疾病整體診療規(guī)范水平，保證腦血管病診治同質(zhì)化，降低急性腦卒中的致殘率。

[關(guān)鍵詞]腦血管病;醫(yī)聯(lián)體;遠(yuǎn)程醫(yī)療;規(guī)范化

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0032-04

[Abstract] Objective To explore the affect of medical association telemedicine in the rapid treatment of regional cerebrovascular diseases， to study and improve the hierarchical diagnosis system and mechanism of cerebrovascular diseases. Methods A total of 100 patients with acute stroke admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. According to random number table method， they were divided into the telemedicine group （50 cases） and the traditional treatment group （50 cases）. Telemedicine technology was applied for the telemedicine group to diagnose and transport cerebrovascular diseases， and previous traditional treatment methods in the medical association was used for the traditional treatment group. The time of diagnosis， time of transfer， door-to-needle time （DNT）， door-to-puncture time （DPT）， average time for hospital stay， modify rankin scale （mRS） at the time of discharge and 3 months after discharge were compared between the two groups. Results The time of diagnosis， time of transfer， DNT， DPT and average hospitalization time in the telemedicine group were less than those in the traditional treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mRS score of the telemedicine group at discharge and 3 months after discharge were lower than those of the traditional treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The setup of medical association telemedicine can promote the establishment of a continuous， rapid and standardized mode of diagnosis and treatment of stroke disease， improve the overall level of diagnosis and treatment of cerebrovascular diseases， ensure the homogeneity of diagnosis and treatment of cerebrovascular diseases， and reduce the disability rate of acute stroke disease.

[Key words] Cerebrovascular disease; Medical association; Telemedicine; Standardization

急性腦卒中具有起病急、進展快、診斷難、治療時間窗短等特點[1]，尤其在偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，由于交通不發(fā)達(dá)使得對腦卒中患者的診治更是雪上加霜，往往因為救治不力而導(dǎo)致殘疾甚至喪失生命?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師對腦血管病診斷不及時，治療不規(guī)范，轉(zhuǎn)運不及時，給腦卒中的救治工作提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]，尤其是缺血性腦卒中必須在6 h治療時間窗內(nèi)進行溶栓或者取栓治療，更需要規(guī)范化診治和快速化轉(zhuǎn)運。近年來，國內(nèi)外多家研究機構(gòu)對腦卒中的診治進行了大量的臨床研究，甚至通過延長6 h治療時間窗來提高治療效果[3-4]。2018年以來，我院卒中中心與區(qū)內(nèi)卒中聯(lián)盟各醫(yī)療機構(gòu)建立遠(yuǎn)程卒中救治平臺，逐步完善卒中聯(lián)盟的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，定期對醫(yī)務(wù)人員開展線上或線下培訓(xùn)，對患者進行遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程指導(dǎo)，優(yōu)化急性腦卒中患者醫(yī)療資源配置，提高了急性腦卒中患者及時處置率，降低了腦卒中患者病死率和致殘率，同時也降低卒中患者醫(yī)療支出，取得了良好成效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2018年1月～2019年12月我院發(fā)病時間在24 h內(nèi)的100例急性腦卒中患者，所有病例均由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運至我院，入選患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、影像檢查等確診發(fā)病時間在24 h內(nèi)的急性腦卒中[5];②經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運至我院急診者;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運直接進入我院急診者;②對阿司匹林過敏者[6];③合并惡性腫瘤且進入姑息治療者[7];④合并嚴(yán)重高血糖、嚴(yán)重感染者。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為遠(yuǎn)程醫(yī)療組（50例）和傳統(tǒng)治療組（50例）。傳統(tǒng)治療組中，男38例，女12例;腦出血25例，腦梗死25例;患者年齡45～78歲，平均（67.88±3.62）歲。遠(yuǎn)程醫(yī)療組中，男36例，女14例;腦出血28例，腦梗死22例;患者年齡46～80歲，平均（67.02±3.71）歲。兩組的年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)治療組? 區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)均按照以往急性腦卒中治療方法（基層醫(yī)院接診、必要的檢查、簡單的處置、向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)運）進行診治和轉(zhuǎn)運。

1.2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療組? 區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)在接診患者后，基層醫(yī)院利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)進行急性腦卒中診治，基層醫(yī)院接診醫(yī)生通過微信群和扁鵲飛救軟件系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)和影像學(xué)資料，我院卒中中心專家在線答疑并指導(dǎo)治療，保證患者在基層醫(yī)院和轉(zhuǎn)運途中均可以得到及時恰當(dāng)和有效的治療。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的轉(zhuǎn)運及時性、腦梗死患者治療及時性和患者預(yù)后情況，具體如下。

1.3.1患者轉(zhuǎn)運及時性指標(biāo)? 包括患者確診時間（接診患者到頭顱CT完成時間）、轉(zhuǎn)運時間（卒中聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)接診患者到患者到達(dá)我院急診時間）。

1.3.2腦梗死患者治療及時性指標(biāo)? 包括從患者到達(dá)醫(yī)院到靜脈給予阿替普酶的時間（door-to-needle time，DNT）、患者從急診接診到完成股動脈穿刺時間（door-to-puncture time，DPT）。

1.3.3患者預(yù)后指標(biāo)? 包括平均住院時間、出院時改良Rankin評分（modify rankin scale，mRS）及出院3個月的mRS。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者轉(zhuǎn)運及時性指標(biāo)的比較

遠(yuǎn)程醫(yī)療組的患者確診時間和轉(zhuǎn)運時間均短于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組腦梗死患者治療及時性指標(biāo)的比較

遠(yuǎn)程醫(yī)療組腦梗死患者的DNT和DPT均短于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較

遠(yuǎn)程醫(yī)療組的平均住院時間短于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;遠(yuǎn)程醫(yī)療組出院時和出院3月后的mRS評分低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腦血管疾病是我國居民的第一大死因，我國腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速率上升[8]。對于交通不便利的廣大農(nóng)村地區(qū)，如何提高腦卒中救治成功率是醫(yī)務(wù)人員急需解決的問題[9]。近年來，美國等發(fā)達(dá)國家針對腦血管疾病的遠(yuǎn)程醫(yī)療開展了一系列研究后得出，急性腦卒中的治療效果與救治時間、診治是否規(guī)范存在正相關(guān)[10]。通過卒中聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，為腦卒中患者提供規(guī)范、快速、合理的治療建議，可以縮短腦卒中患者轉(zhuǎn)運和治療時間，降低致殘率和死亡率[11-12]。2016年我國在衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會指導(dǎo)下啟動高級卒中中心建設(shè)項目，包括腦卒中患者的現(xiàn)場識別、快速合理的轉(zhuǎn)運、選擇合適的卒中治療中心、推廣標(biāo)準(zhǔn)化的卒中治療和技術(shù)規(guī)范以及建立急性腦卒中救治知識的健康促進體系等。在本研究中，遠(yuǎn)程醫(yī)療組的腦卒中確診時間比傳統(tǒng)治療組縮短40%，轉(zhuǎn)運時間較傳統(tǒng)治療組縮短50%，提示應(yīng)用流暢的網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)可以縮短患者確診時間和轉(zhuǎn)運時間;在腦梗死患者治療及時性方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療組的DNT低于傳統(tǒng)治療組，遠(yuǎn)程醫(yī)療組的DPT低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示遠(yuǎn)程醫(yī)療組的腦梗死患者應(yīng)用先進的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)可以縮短患者的DNT和DPT;在治療效果方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療組平均住院時間短于傳統(tǒng)治療組，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān);在預(yù)后方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療組出院時及出院3個月后的mRS評分低于傳統(tǒng)治療組（P<0.05），降低了致殘率，提示卒中聯(lián)盟內(nèi)加強網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)能夠改善腦卒中患者近期預(yù)后和遠(yuǎn)期效果。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)采用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)進行遠(yuǎn)程診斷和遠(yuǎn)程指導(dǎo)，能夠及時轉(zhuǎn)運腦卒中患者，優(yōu)化腦血管疾病醫(yī)療資源配置，提高腦血管疾病患者搶救成功率，降低患者死亡率和致殘率，最終降低腦卒中患者醫(yī)療成本，提高腦血管疾病整體診療規(guī)范化水平[13]。

我院在醫(yī)聯(lián)體早期運行過程中也存在腦血管疾病急救人才隊伍參差不齊、醫(yī)生診斷水平及治療水平不一致、基層醫(yī)務(wù)人員參與熱情不積極、診治流程不通暢、治療不規(guī)范等情況，究其原因，既有公眾對腦卒中患者的先兆體征和危險因素認(rèn)識不足，也有卒中救治體系不能延伸到基層醫(yī)院甚至現(xiàn)場有關(guān)，這就導(dǎo)致絕大多數(shù)腦卒中患者無法在推薦的時間窗內(nèi)接受規(guī)范化治療[14]。因此，探索遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在基層醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用，建立卒中聯(lián)盟內(nèi)網(wǎng)絡(luò)卒中救治體系尤其重要[15]。有研究顯示，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療后，腦梗死患者溶栓例數(shù)、取栓例數(shù)多于傳統(tǒng)治療組，醫(yī)院感染發(fā)生率降低，不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率降低[16]。目前，遠(yuǎn)程急救技術(shù)已經(jīng)是挽救患者生命最基本的技術(shù)，能實現(xiàn)對急性腦卒中患者用藥、手術(shù)、介入和康復(fù)的實時指導(dǎo)。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心的全覆蓋，三甲醫(yī)院的專家可以對基層醫(yī)療機構(gòu)的腦卒中診治和篩查工作給予技術(shù)支持，保證了腦卒中診治的同質(zhì)化[16]。

綜上所述，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)將腦卒中診治前移，能夠使更多急性腦卒中患者得到及時、規(guī)范、有效的治療，縮短卒中救治時間，改善腦卒中預(yù)后;不僅為基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)了合格的腦卒中診治醫(yī)護人員，還建立了連續(xù)性腦卒中篩查與診治模式，對提高急性腦卒中整體診療規(guī)范化水平具有積極意義，適合推廣。

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（收稿日期：2020-01-09）