付嬌榮

摘要 2009年開始的新醫(yī)療改革宣告半個多世紀(jì)“以藥補醫(yī)”政策的結(jié)束，恢復(fù)公立醫(yī)院原本的公益屬性。但是，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院面臨的困境與挑戰(zhàn)也逐步顯現(xiàn)出來。公立醫(yī)院若想在激烈的市場競爭中求得生存與發(fā)展，必須建立適宜本醫(yī)院發(fā)展的成本管理模式，加強成本管控。本文在分析公立醫(yī)院加強成本管理必要性的基礎(chǔ)上，深入探討公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀及存在的問題，并針對性地提出加強公立醫(yī)院成本管理的對策建議，包括加深對成本管理的認知、發(fā)揮預(yù)算編制與控制的真正作用、健全成本管理制度、夯實成本管理信息化建設(shè)工作等，旨在促使公立醫(yī)院在實行新醫(yī)療改革政策的過程中，不斷提高成本管理水平，增強自身的競爭力。

關(guān)鍵詞 新醫(yī)療改革;公立醫(yī)院;成本管理

一、引言

我國在很長一段時間內(nèi)對公立醫(yī)院實施差額撥款制度，但是隨著衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷推進，公立醫(yī)院的財政補貼也大幅縮水，僅靠財政補貼已無法維持醫(yī)院的運轉(zhuǎn)。公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，強化管理，加強成本核算，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)兩個效益的最大化。實施成本管理是適應(yīng)市場經(jīng)濟規(guī)律的客觀要求，也是降低醫(yī)院運營成本、提高經(jīng)濟效益的根本途徑。公立醫(yī)院強化成本管理的重要性主要體現(xiàn)在以下方面。

（一）強化成本管理，可以減輕患者壓力，緩解醫(yī)患關(guān)系

看病難和看病貴的問題一直是老百姓就醫(yī)路上的兩座大山，新農(nóng)合及醫(yī)保政策的相繼出臺，雖然在一定程度上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題，但這兩個問題并沒有從根本上得到解決。當(dāng)前，公立醫(yī)院要在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展，必須采取相應(yīng)的措施，如擴大規(guī)模、購置大型醫(yī)療設(shè)備等，而這些成本費用最終都會通過檢驗檢查等費用體現(xiàn)在就醫(yī)群眾身上，這也是“小疾病大檢查”“小疾病大處方”的根本原因。它直接導(dǎo)致患者看病費用增加，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

（二）強化成本管理，是提高醫(yī)院綜合競爭力的需要

近年來，公立醫(yī)院的改革力度不斷加大，涉及的范圍更廣。從最初取消藥品、耗材加成，到現(xiàn)階段降低檢驗檢查費用、醫(yī)療資源下沉、醫(yī)聯(lián)體等政策的出臺，不難看出，現(xiàn)階段公立醫(yī)院發(fā)展面臨的困難越來越多。取消藥品和耗材加成后減少的收入80%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格補償，10%通過財政撥款補償，剩下的10%需要醫(yī)院采用加強成本管理等方式自行消化。公立醫(yī)院必須強化經(jīng)營管理，研究各項成本的構(gòu)成，審核各項醫(yī)療費用的合理性，精打細算、降低消耗、節(jié)約資金、杜絕浪費，不斷提高自身的綜合競爭力。

二、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀和存在的問題

由于公立醫(yī)院的特殊屬性，成本管理的成效并不是很理想，其作用也沒有充分體現(xiàn)出來。在管理意識上，公立醫(yī)院對成本管理的認知度和重視度還不夠，認為成本管理的責(zé)任屬于財務(wù)部門，沒有調(diào)動廣大員工成本管理的積極性;在管理領(lǐng)域上，僅對醫(yī)療經(jīng)營成本進行計劃、核算和分析，并不涉及技術(shù)、流通等領(lǐng)域;在管理體系上，偏重事后管理，而忽視了事前預(yù)測和決策的重要作用，成本管理的預(yù)防作用沒有得到充分的發(fā)揮;在醫(yī)療經(jīng)營上，對收入和支出的管理較重視，而忽視了醫(yī)院的資本運行質(zhì)量及資本負債結(jié)構(gòu)，對藥品、設(shè)備等顯性成本的變動較關(guān)心，而對資本價值等變化關(guān)注較少?？梢?，現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本管理仍然存在諸多問題，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

（一）缺乏成本管控意識

由于公立醫(yī)院公益的獨特屬性，公立醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)只關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療收入等指標(biāo)，但對經(jīng)濟投入與產(chǎn)出的分析和管控的認知度和重視度卻不夠，缺乏成本管控意識。在日常的管理過程中，管理人員對成本控制認識的高度還不夠，認為成本管理只是財務(wù)部門的事情，與其他科室無關(guān)。由于院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員缺乏成本管控的意識，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部缺少關(guān)于成本管理的科學(xué)宣導(dǎo)，基層員工未能形成正確的成本控制理念。尤其是那些薪酬不與績效掛鉤的行政職能科室，人離開后不關(guān)空調(diào)、水、電等現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，也不正規(guī)操作辦公設(shè)備，導(dǎo)致一些物料出現(xiàn)了不必要的浪費，給醫(yī)院成本控制工作帶來了較大的影響。但隨著新醫(yī)療改革的逐步推進，尤其是在取消藥品耗材加成和降低檢驗檢查費之后，公立醫(yī)院只有轉(zhuǎn)變經(jīng)營、管理理念，強化成本管理意識，實施成本精細化管控，才能在復(fù)雜多變的環(huán)境中求得生存與發(fā)展，才能提升自身的綜合競爭力。

（二）預(yù)算工作流于形式

預(yù)算管理是醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制的主要手段，醫(yī)院要從源頭控制各項支出，必須做好預(yù)算工作。很多公立醫(yī)院編制預(yù)算時沒有從實際情況出發(fā)，導(dǎo)致編制的預(yù)算無法落地，執(zhí)行過程中預(yù)算調(diào)整的隨意性很強，執(zhí)行結(jié)果缺乏考核，成本預(yù)算流于形式。雖然制定了成本預(yù)算缺乏評價機制和獎懲制度，但成本管控好與差沒有任何獎勵和處罰，做得好與差結(jié)果都一樣，容易打擊員工成本管控的積極性，編制的預(yù)算也只是擺設(shè)，根本沒有發(fā)揮真正的作用。

（三）成本核算缺乏完整體系

按照新醫(yī)院會計制度的分類，醫(yī)院科室總體上分為四大類，即臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、行政管理類和科研教學(xué)類，同時新會計制度對各項費用的歸集和分?jǐn)傄舶匆陨纤拇箢愡M行。但在實際操作中，由于公立醫(yī)院成本核算的體系不夠完善，各項費用分?jǐn)傔€不能完全按照四大類進行歸集，財務(wù)部門收集的數(shù)據(jù)是全院的成本數(shù)據(jù)，成本核算無法進一步精準(zhǔn)和細化。醫(yī)院內(nèi)部如果缺乏精細的成本核算體系，各項成本如需再次分?jǐn)偅瑑H僅依靠會計制度是無法實現(xiàn)的。

（四）成本管理信息化程度低

大多數(shù)醫(yī)院信息化建設(shè)的進程都是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的剛性需求逐步推進的，導(dǎo)致醫(yī)院信息系統(tǒng)多而散，且系統(tǒng)之間無法自動銜接，實現(xiàn)互聯(lián)互通。由于非同步設(shè)立且軟件開發(fā)公司及使用主管部門不同，各信息系統(tǒng)不能自動兼容和連接，各個系統(tǒng)提取財務(wù)數(shù)據(jù)的口徑不一致，同一項目在不同系統(tǒng)中提取的數(shù)據(jù)不一致，各系統(tǒng)之間提取的數(shù)據(jù)也不能進行有效的勾稽校驗，數(shù)據(jù)的匯總和整理需要財務(wù)人員手工操作，導(dǎo)致財務(wù)人員處理數(shù)據(jù)的工作量很大。因為各種原因，整理的數(shù)據(jù)也會出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致每個人提取的各類成本數(shù)據(jù)不一致，成本歸集、匯總的準(zhǔn)確性無法得到保證。

三、公立醫(yī)院強化成本管理的對策

2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）和2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）都對公立醫(yī)院的成本管理提出了要求。公立醫(yī)院只有不斷強化自身管理，加強財務(wù)會計核算，對自身的運營成本做到心中有數(shù)，才能應(yīng)對不斷推進的新醫(yī)療改革，不在競爭日益激烈的醫(yī)療市場競爭中落敗。公立醫(yī)院可以從以下幾個方面加強對成本的管理，從而提升自身的競爭力。

（一）加深對成本管理的認知

隨著我國新醫(yī)療改革的不斷推進，公立醫(yī)院要求得生存與發(fā)展，必須探索一條全新的成本管控的道路，實施成本精細化管理。首先，院領(lǐng)導(dǎo)要樹立成本精細化管理理念，提升對成本管控的重視度;其次，中層干部要正確認識成本管理對醫(yī)院健康發(fā)展的推動作用，了解成本精細化管理的重要性;最后，成本管控不是某個人或某個部門的事情，需要全員參與。必要時，可在醫(yī)院內(nèi)部開展成本精細化管理宣傳及培訓(xùn)活動，讓成本管理意識逐漸向全院員工滲透，增強員工的成本精細化管理意識，讓員工真正認識到成本控制的重要性。只有領(lǐng)導(dǎo)重視、員工參與，成本管理工作才能真正落到實處。

（二）發(fā)揮預(yù)算編制與控制的真正作用

長期以來，預(yù)算工作流于形式的現(xiàn)象在公立醫(yī)院普遍存在。許多公立醫(yī)院做預(yù)算只是為了應(yīng)付上級的檢查，預(yù)算做完之后，就將其束之高閣，預(yù)算工作的真正作用根本沒有發(fā)揮出來。預(yù)算管理是做好成本管理工作的前提，也是財務(wù)內(nèi)部控制的主要手段，加強預(yù)算管理就是從源頭管控成本。預(yù)算工作不是財務(wù)部門拍腦袋拍出來的，應(yīng)該由財務(wù)部門牽頭，各部門配合完成。各部門要根據(jù)本年費用的使用情況及下年業(yè)務(wù)發(fā)展的需要上報預(yù)算，財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院的總體資源進行審核和調(diào)配后形成最終預(yù)算。預(yù)算形成后一般不作調(diào)整，預(yù)算執(zhí)行過程中確需調(diào)整的，需要院領(lǐng)導(dǎo)審批通過后才能調(diào)整。年度或半年度終了，要對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進行分析考核，并將其作為下個會計年度預(yù)算編制的基礎(chǔ)。還要對預(yù)算執(zhí)行得好的科室進行獎勵，對預(yù)算執(zhí)行得不好的科室進行懲罰，使成本管控意識滲透到每個員工的工作中，充分發(fā)揮預(yù)算管理的積極作用。

（三）健全成本管理制度

任何工作的開展都離不開與之適宜的制度，完善的成本管理制度有利于成本管理工作的開展。公立醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化成本核算的流程，制定具體完備的成本核算相關(guān)制度，進一步加強對成本核算的管理，規(guī)范成本核算體系，成立專門的成本管理工作小組，明確小組內(nèi)成員的各自職責(zé)，對成本進行標(biāo)準(zhǔn)化、細致化管理。制度執(zhí)行時，如發(fā)現(xiàn)有不合理的地方，要根據(jù)實際情況進行修訂，不斷彌補制度的漏洞。構(gòu)建與完善成本管理制度，可以對公立醫(yī)院的各項成本費用進行合理分?jǐn)偱c控制，既減輕了財務(wù)人員成本管控的工作量，又保證了成本核算的精確度。

（四）夯實成本管理信息化建設(shè)工作

醫(yī)院要加強信息化建設(shè)，構(gòu)建專業(yè)化的成本核算網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與成本核算的結(jié)合，切實解決信息資源相互孤立的現(xiàn)狀。同時，信息技術(shù)人員應(yīng)該與財務(wù)管理人員互相配合，確保核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。另外，公立醫(yī)院應(yīng)該借鑒國內(nèi)先進地區(qū)和國外公立醫(yī)院的先進經(jīng)驗，運用大數(shù)據(jù)，完善符合自身發(fā)展的成本核算系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，并對系統(tǒng)上的信息進行持續(xù)更新、動態(tài)管理。

四、結(jié)語

在公立醫(yī)院改革不斷深入的背景下，公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)越來越嚴(yán)峻，加強成本管理迫在眉睫。公立醫(yī)院應(yīng)認識到成本管理的重要性，調(diào)動全體員工參與成本管理的積極性，完善成本管理制度，提高成本管理水平，采取先進的方法，實現(xiàn)成本精細化管理，從而不斷提高公立醫(yī)院的綜合競爭力。

（作者單位為貴州省黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院）

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