楊寶玉 劉卉

[摘要] 隨著中醫(yī)學(xué)對絡(luò)病理論研究的逐漸深入，絡(luò)病理論漸趨成熟，該理論被應(yīng)用于各類與絡(luò)脈有關(guān)的疾病中。子宮腺肌病作為婦科臨床常見疾病之一，典型癥狀是月經(jīng)失調(diào)和痛經(jīng)。而痛經(jīng)作為婦科最常見的癥狀之一，對患者的生活和工作都造成了極大的影響。本文從絡(luò)病理論出發(fā)，主要依據(jù)子宮腺肌病患者的體質(zhì)因素，結(jié)合女性月經(jīng)期及經(jīng)期前后特殊的體內(nèi)環(huán)境，探討本病的病因病機及發(fā)病特點，總結(jié)并整理劉卉在臨床上治療子宮腺肌病患者的用藥特色和治療方法，并附驗案一例。目的在于改善此類患者的身體狀況，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 絡(luò)病理論;子宮腺肌病;病因病機;中醫(yī)治療;醫(yī)案

[中圖分類號] R271 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0142-04

[Abstract] With the gradual deepening of traditional Chinese medicine′s research on the theory of collaterals， the theory of collaterals has gradually matured， and this theory has been applied to various diseases related to collaterals. Adenomyosis is one of the common clinical diseases in gynecology. The typical symptoms are menstrual disorders and dysmenorrhea. As one of the most common symptoms in gynecology， dysmenorrhea has a great impact on patients′ lives and work. This article starts from the theory of collateral disease， mainly based on the physical factors of patients with adenomyosis， combined with the female′s menstrual period and the special internal environment before and after menstruation， to explore the etiology， pathogenesis and onset characteristics of this disease， and summarize and arrange Liu Hui′s medication characteristics and treatment methods in the treatment of patients with adenomyosis， and attach a case to the test. The purpose is to improve the physical condition of such patients and improve their quality of life.

[Key words] Collateral disease theory; Adenomyosis; Etiology and pathogenesis; Chinese medicine treatment; Medical record

劉卉，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。中國中醫(yī)藥研究促進會婦產(chǎn)科與輔助生育分會委員，山東中醫(yī)藥學(xué)會不孕不育專業(yè)委員會委員，山東省醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會委員。從事中醫(yī)婦科學(xué)專業(yè)醫(yī)、教、研工作10余年。擅長月經(jīng)失調(diào)、崩漏、痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、絕經(jīng)期綜合征、經(jīng)期綜合征等婦科內(nèi)分泌疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、不孕癥、宮頸病變及陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等生殖系統(tǒng)炎癥的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，并重視運用中醫(yī)理論對婦科養(yǎng)生保健進行指導(dǎo)。撰寫本專業(yè)論文10余篇，參編著作8部，先后參加國家“十一五”科技支撐計劃、國家自然科學(xué)基金及山東省中醫(yī)藥管理局課題6項。

子宮腺肌病是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生[1]。中醫(yī)學(xué)無相應(yīng)的確切病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬“月經(jīng)失調(diào)”“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇[2]。目前為止，治療子宮腺肌病最直接的方式為手術(shù)治療，但因其病灶無明顯的邊界，故手術(shù)治療無法根除;另外是選擇西藥治療，此方法在一定程度上能夠控制病情，但由于子宮腺肌病病程較長，久病入絡(luò)，屬于慢性疾病，纏綿難愈，治療時間長，長期服用藥物，會產(chǎn)生較多的副作用，而且一旦停藥可能加重或復(fù)發(fā)。又因這兩種治療方式均對有生育要求的女性有影響，所以不能普遍適用，臨床療效不甚理想。因而劉卉提出，應(yīng)基于絡(luò)病理論治療子宮腺肌病。有研究[3-4]顯示，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病均與瘀血體質(zhì)密切相關(guān)。有學(xué)者[5]認為，子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜異位癥患者以瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)的偏頗體質(zhì)為主?，F(xiàn)普遍認為[6]子宮腺肌病的病理實質(zhì)是血瘀?！秼D人大全良方》說“瘀久不消則變成積聚癥瘕也”，故針對此類患者治療應(yīng)活血化瘀，但又因子宮腺肌病為“病久痛久則入血絡(luò)”之疾病，因此要通利絡(luò)脈。劉卉結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，在應(yīng)用絡(luò)病理論的基礎(chǔ)上治療子宮腺肌病取得顯著成效，現(xiàn)介紹如下：

1 絡(luò)病理論簡述

絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，有別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)之分，可加強十二經(jīng)脈相表里的兩經(jīng)之間在體表的聯(lián)系，并能通達某些正經(jīng)所沒有到達的部位，發(fā)揮滲灌氣血的作用[7]。

絡(luò)病理論的發(fā)展主要經(jīng)過這幾個階段：①《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了絡(luò)病學(xué)說的理論基礎(chǔ)，創(chuàng)立和系統(tǒng)論述了經(jīng)絡(luò)學(xué)說?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“絡(luò)”的概念：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別為孫?！薄鹅`樞·終始》中有“久病者，邪氣入深”的記載。②《傷寒雜病論》奠定了絡(luò)病證治基礎(chǔ)，提出蟲類通絡(luò)之法。葉天士深得其中奧妙，說：“結(jié)聚血分成形，仲景有緩攻通絡(luò)方法可宗?！薄翱贾倬坝趧趥灾T法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間?！贝矸綖榇簏S蟄蟲丸。③清代名醫(yī)葉天士是一位溫病大家，他的《臨證指南醫(yī)案》充分體現(xiàn)了他的學(xué)術(shù)思想。他繼承《內(nèi)經(jīng)》絡(luò)病之說、仲景絡(luò)病證治的用藥經(jīng)驗，在他創(chuàng)作的《臨證指南醫(yī)案》中多次提到“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，這是首次明確提出了“久病入絡(luò)”一詞，從多角度的治療方式彰顯了絡(luò)病的豐富內(nèi)涵。這一病機概念的提出，使絡(luò)病學(xué)說取得了重大的突破和進展。④當代吳以嶺教授及其團隊經(jīng)過了20多年的研究，提出了“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，認為絡(luò)脈是廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，把經(jīng)脈運行的氣血輸布、彌散、滲灌到臟腑周身，發(fā)揮“行氣血而營陰陽”的生理功能[8]。狹義的絡(luò)脈又分氣絡(luò)和血絡(luò)[9]。

2 絡(luò)病理論與子宮腺肌病

絡(luò)病[7]即病邪入絡(luò)過久的，以絡(luò)脈阻滯為特征的一類疾病，其病機特點是易滯易瘀、易入難出、易積成形。更有學(xué)者[10]指出，絡(luò)病的實質(zhì)，即各種病證發(fā)展到一定階段均存在絡(luò)脈病變，提示絡(luò)病多屬纏綿難愈的慢性病或慢性痛證。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出的“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“病久痛久則入血絡(luò)”，從一定角度揭示了疾病由淺入深、由氣及血的演變規(guī)律。

劉卉認為，子宮腺肌病是由于長期血液運行不暢或血液瘀滯不通，病久入絡(luò)而導(dǎo)致的一系列癥狀，“久病入絡(luò)”更要注意一個“瘀”字。所致繼發(fā)性痛經(jīng)者，主要是由于瘀血日久入絡(luò)，阻滯沖任、胞宮，氣血運行不暢，故“不通則痛”。不孕者，主要是由于先天腎氣不足或后天傷腎。腎主生殖，主藏精，氣血之根在于腎，長期腎精不足則會導(dǎo)致氣血瘀滯，血絡(luò)不通，發(fā)為腎虛血瘀;或由于瘀血久積入絡(luò)，化精乏源，亦可為腎虛血瘀，又因瘀血日久，胞絡(luò)瘀阻，沖任不能相資，兩精不能相搏，故不孕。月經(jīng)失調(diào)者，主要是由于瘀血日久，沖任、氣血失調(diào)，胞宮藏泄失常，血絡(luò)瘀滯，故離經(jīng)之血妄下而致經(jīng)量過多和/或經(jīng)期延長。

總的來說，盡管病因不同，會導(dǎo)致絡(luò)病出現(xiàn)不同的類型，然而“瘀阻”卻是共同病機，并由此進一步加重病情，增加病邪錮結(jié)難解之勢[11]。劉卉認為，絡(luò)病的實質(zhì)為絡(luò)阻，即絡(luò)脈的血行不暢，屬于“瘀”的范疇。中醫(yī)現(xiàn)普遍認為[12-14]，子宮腺肌病多由外邪入侵、情志內(nèi)傷、先天不足以及手術(shù)損傷等致使機體臟腑功能失調(diào)、氣血失和、沖任受損，進而瘀血阻滯胞宮、胞脈而發(fā)病。該病以瘀血內(nèi)阻為其基本病機，符合絡(luò)病理論“久病入絡(luò)”的病機。

3 用藥特色及治療方法

劉卉指出，女性在經(jīng)期前后的生理變化主要是血海由空虛到滿盈，胞宮作為奇恒之腑，平時發(fā)揮臟的功能，藏精氣而不泄，當血海由滿盈到溢泄，胞宮又發(fā)揮腑的功能，泄而不藏。經(jīng)前期主要為陽長期，血海由空虛到滿盈，針對這一時期治療重在調(diào)氣祛瘀通絡(luò)，使陽長陰充，陰陽平衡。經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)化期，陰精充盛，由陰轉(zhuǎn)陽，沖任氣血活動旺盛，針對這一時期治療重在活血祛瘀，通絡(luò)止痛，以促進陰陽轉(zhuǎn)化，疏通氣血。經(jīng)后期，屬于陰精相對蓄積的時期，血海相對空虛，此時治療重在益氣補腎，活血通絡(luò)。

子宮腺肌病患者為“久病者，邪氣入深”，該病的特點在于“病久痛久則入血絡(luò)”，久病入絡(luò)，而致血行凝滯，絡(luò)脈壅滯不通。劉卉認為子宮腺肌病患者多由于實邪而致血行壅而不暢，進而引起絡(luò)脈阻塞。《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》說：“血非氣不運?！币驓鈾C郁滯，病久入絡(luò)，而致血行不暢，發(fā)為氣滯血瘀者，首要以行氣活血，祛瘀止痛之法治其標，減輕患者的痛苦。重用養(yǎng)血活血藥物，與辛香通絡(luò)藥物同用，可達到祛瘀而不傷陰的功效，同時配伍行氣藥物，增強逐瘀之力，代表方劑為膈下逐瘀湯加味。

因長期感受寒濕之邪，而致血行凝滯，絡(luò)脈阻滯不通，發(fā)為寒凝血瘀者，治療時以溫經(jīng)散寒，祛瘀通絡(luò)為主要原則，但應(yīng)分經(jīng)期和平時行階段性治療，經(jīng)期以溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛為主，平時則以辨證求因治本為要，故方隨法立。對于此類患者重在溫散寒邪，但溫中寓補，溫中寓通，溫中寓清，溫清消補并用，使溫而不躁，剛?cè)岵鶾15]。代表方劑為少腹逐瘀湯加味。另外，此類患者應(yīng)注重保暖，少食生冷辛辣之品，要學(xué)會自我管理，以達到促進療效甚至治愈的目的。

因外感火熱邪氣，或體內(nèi)陽盛化火，入舍于血，血熱互結(jié)，而致血絡(luò)瘀阻，血行不暢，發(fā)為熱灼血瘀者，重在清熱和營通絡(luò)?！夺t(yī)林改錯·積塊》說：“血受熱則煎熬成塊。”治療以清熱藥配伍溫補行血藥物，并佐以辛香通絡(luò)藥物或蟲類藥物，不可純用清熱藥物，蟲類藥物和辛香通絡(luò)藥物可以更好地達到清熱和營的治療目的，代表方劑為清熱調(diào)血湯加味。

4 典型醫(yī)案

患者，女，43歲，主訴“小腹墜痛5 d”。現(xiàn)病史：2018年9月18日于山東省中醫(yī)院中醫(yī)婦科門診初診，訴自5 d前起小腹墜痛，放射至雙膝關(guān)節(jié)，喜溫，可緩。月經(jīng)5/31～32 d，量偏多，色紅，較多血塊，經(jīng)行腹痛伴腰酸及疲勞乏力。末次月經(jīng)：2018年8月30日，6日凈。量較前減少，色紅，經(jīng)行腹痛甚伴腰酸，余無明顯不適。帶下可。G3P1L1A2，納可，眠淺，二便調(diào)。舌暗紅苔薄白脈沉澀。平素易怒，怕冷，尤以雙膝關(guān)節(jié)、小腹及肩背部甚，無烘熱汗出。既往史：子宮腺肌病史10+年，無藥物過敏史，無手術(shù)史及輸血史。輔助檢查：B超示，①子宮腺肌病合并腺肌瘤，子宮大?。?1.5 cm×9.0 cm×8.5 cm形態(tài)飽滿，欠規(guī)則，肌層回聲欠均質(zhì)，內(nèi)膜前移，厚約1.3 cm。②子宮肌層增厚（后壁），厚約5.6 cm，前壁肌層低回聲結(jié)節(jié)，大小3.9 cm×3.7 cm，邊界不清。婦科檢查：宮頸肥大，納囊。宮體前位，如孕3個月大，活動可，質(zhì)硬，壓痛明顯，余正常。血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L。

中醫(yī)診斷：癥瘕、腹痛病。證候診斷：寒凝血瘀證。西醫(yī)診斷：子宮腺肌病。治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。方藥：少腹逐瘀湯加味+大黃蟄蟲膠囊。具體：當歸12 g、川芎12 g、醋沒藥6 g、醋五靈脂12 g、蒲黃12 g、赤芍9 g、醋延胡索18 g、肉桂6 g、干姜6 g、鹽小茴香9 g、炒芥子9 g、炙甘草6 g、白芍15 g、烏藥12 g、三七粉3 g、雞內(nèi)金6 g、鱉甲9 g、黨參15 g、熟地6 g。7劑，水煎服，日1劑。劉卉認為，患者現(xiàn)處于經(jīng)前期，主要為陽長期，血海由空虛到滿盈，因此治療重在活血祛瘀，通絡(luò)止痛，并配伍溫經(jīng)散寒類藥物，以促進陰陽轉(zhuǎn)化，疏通氣血。方用川芎配伍當歸、赤芍為基礎(chǔ)方加減，具有活血祛瘀止痛之功，配伍鱉甲此類血肉有情之品，軟堅散結(jié)。清代吳鞠通《溫病條辨》認為：“以鱉甲守神入里，專入肝經(jīng)血分能消癥瘕，領(lǐng)帶四蟲，深入臟絡(luò)，飛者升，走者降，飛者兼走絡(luò)中氣分，走者純走絡(luò)中血分。”同時配伍辛熱溫通之品如干姜、肉桂、小茴香，功在溫經(jīng)散寒。另外，劉卉結(jié)合患者本身的體質(zhì)因素，加入雞內(nèi)金健脾胃，熟地滋陰補血，以促進氣血的生成，緩解貧血癥狀，更以三七粉活血定痛、化瘀止血，以防活血太過加重貧血。本方基礎(chǔ)上配伍大黃蟄蟲膠囊，以使鱉甲深入臟絡(luò)，以更好地達到活血通絡(luò)，祛瘀生新的作用。

二診：1周后（2018年9月25日）于山東省中醫(yī)院中醫(yī)婦科門診復(fù)診，述服藥后腹痛癥狀明顯緩解，雙膝關(guān)節(jié)、小腹及肩背部怕冷癥狀較前改善，余無明顯不適。囑上方加仙鶴草12 g、姜黃6 g、牡蠣30 g、龍骨30 g。繼服7劑，同時配伍大黃蟄蟲膠囊。患者此時仍為經(jīng)前期，因此治療重在調(diào)氣祛瘀通絡(luò)，使陰陽平衡，以更好地緩解絡(luò)脈不通而導(dǎo)致的一系列癥狀。劉卉在上方活血通絡(luò)，祛瘀生新的基礎(chǔ)上加以姜黃性溫行散，活血祛瘀。姜黃主治寒凝氣滯血瘀之證，現(xiàn)代藥理研究認為[16-17]，姜黃素具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。龍骨、牡蠣相須為用，平肝潛陽，并增強牡蠣軟堅散結(jié)之功，再配伍大黃蟄蟲膠囊，以達到調(diào)氣祛瘀通絡(luò)的功效，使陽長陰充，陰陽平衡。

三診：半個月后（2018年10月10日）再次于婦科門診復(fù)診，述服藥后輕微腹瀉，1次/d，腹痛較前明顯緩解，怕冷癥狀改善，經(jīng)期停藥。末次月經(jīng)：2018年10月3日，5日凈。經(jīng)量較前增多，量可，色紅，較多血塊，經(jīng)行腹痛較前減輕，余無明顯不適。帶下可。納眠可，二便調(diào)。囑2018年9月18日方繼服7劑+大黃蟄蟲膠囊，停藥后觀察療效，不適隨診?；颊叽藭r為經(jīng)后期，屬于陰精相對蓄積的時期，血海相對空虛，此時治療重在益氣補腎，活血通絡(luò)。但患者屬于典型的血瘀體質(zhì)，因此治療應(yīng)以活血通絡(luò)為主，并配伍軟堅散結(jié)類藥物，予少腹逐瘀湯加味配伍大黃蟄蟲膠囊，以更好地達到消癥瘕、通血絡(luò)的作用。

隨訪：患者未再次就診，通過電話進行隨訪跟蹤，患者現(xiàn)自服大黃蟄蟲膠囊，無明顯不適。小腹墜痛癥狀消失，月經(jīng)按期來潮，量可，色紅，少塊，經(jīng)行腹痛癥狀較前明顯改善，怕冷改善，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白123 g/L。囑患者定期復(fù)查B超。

按語：該例患者主要是由于久病入絡(luò)所致。血液運行不暢而表現(xiàn)出瘀血停滯的相關(guān)癥狀?；颊唧w型偏瘦，面色晦暗，舌暗紅伴瘀點，脈沉澀，經(jīng)行色暗有較多血塊，平素易怒，屬于典型的血瘀體質(zhì)，平素怕冷，尤以腰背、小腹甚，喜溫可緩，子宮腺肌病病史10余年，屬于典型的寒凝血瘀證型，給予少腹逐瘀湯加味以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛?！夺t(yī)林改錯》中說到：“此方治少腹積塊疼痛，或有積塊不疼痛，或疼痛而無積塊，或少腹脹滿……皆能治之，效不可盡述?！痹摶颊邽椤熬貌≌?，邪氣入深”“病久痛久則入血絡(luò)”，因此在治療時可宗張仲景緩攻通絡(luò)之法，溫清消補并用，使溫而不躁，剛?cè)岵鶾15]。再配伍大黃蟄蟲膠囊，清代葉天士對仲景治絡(luò)病用蟲藥進行了高度評價：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣升宣通，與攻積除堅，徒人臟腑者有間?！盵18]指出蟲類藥搜剔疏拔，有“追拔沉混氣血之邪”的獨特療效，能更好地達到通絡(luò)止痛、活血祛瘀的功效。

5 小結(jié)

對于子宮腺肌病患者，由于此病為“久病入絡(luò)”，因此，治療重在先解決患者最困擾的問題，再結(jié)合患者本身的體質(zhì)和身體狀況，加以調(diào)理，以改善患者的生活質(zhì)量，達到“急則治標”“標本同治”的目的。在治療此類疾病時，依據(jù)《臨證指南醫(yī)案》“久病入絡(luò)”的論述[19]，要結(jié)合“病久痛久則入血絡(luò)”之病機，因此要配伍辛香通絡(luò)類藥物或蟲類通絡(luò)藥物[20]，活血祛瘀，以達到通利絡(luò)脈、迫邪外出的目的。劉卉經(jīng)過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用絡(luò)病理論治療此類患者均取得了比較顯著的療效，但基于子宮腺肌病的復(fù)雜性和長期性，因此絡(luò)病理論治療子宮腺肌病的廣泛應(yīng)用仍需更多的臨床實踐，未來可期。

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（收稿日期：2020-01-02）