劉玲瓏 張笑倩 劉長瑩

[摘要] 目的 于護(hù)理學(xué)視角下對癌癥自我表露的概念進(jìn)行界定。 方法 采用Rodgers演化概念分析法，系統(tǒng)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普、PubMed、CINHAL、the Cochrane Library、Web of Science、Embase、和PsycINFO。搜索時限為建庫至2019年10月。納入涉及癌癥自我表露的原始研究、系統(tǒng)評價(jià)、個案分析等。 結(jié)果 癌癥自我表露具有健康人格與心理特質(zhì)、人際關(guān)系調(diào)節(jié)變量、社會關(guān)系的核心、動態(tài)交互過程、與癌癥發(fā)展軌跡相關(guān)自我定義這5個核心特征。最終定義為癌癥患者與其照護(hù)或聆聽者的一種相處與交流模式。一方面向他人表達(dá)自己在患病過程中的認(rèn)知、情感、意識、經(jīng)驗(yàn)或困惑;另一方面表達(dá)自身對外界情境或?qū)λ说膽B(tài)度與反饋評價(jià)。目的即為處理癌癥相關(guān)的生理與心理困擾，防止癌癥影響正常生活軌跡，提供其尋找生命意義與個人成長的機(jī)會，造就良好心理與生理健康結(jié)局，同時促進(jìn)與其他照顧者的相互理解與人際交往。結(jié)論 通過嚴(yán)格的方法學(xué)進(jìn)行癌癥自我表露這一重要概念的澄清和解釋，將使其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用獲得有效性和可靠性。

[關(guān)鍵詞] 癌癥;自我表露;概念分析;護(hù)理

[中圖分類號] R473.73 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0167-06

[Abstract] Objective To define the concept of cancer self-disclosure from the perspective of nursing. Methods The concept analysis method of Rodgers′ evolutionary was used to systematically search in China National Knowledge Internet， China Biology Medicine disc， Wanfang， VIP， PubMed， CINHAL， the Cochrane Library， Web of Science， Embase and PsycINFO. The search period was between the construction date of database and October 2019. The original studies， systematic reviews， case reports and others about cancer self-disclosure were included in this study. Results Cancer self-disclosure has five core characteristics： healthy personality and psychological characteristics， interpersonal relationship regulation variables， core of social relations， dynamic interaction process， and self-definition related to cancer development trajectory. Finally， it is defined as a kind of getting along and communication mode between cancer patients and their caregivers or listeners. On the one hand， express your cognition， emotion， consciousness， experience or confusion to others during the illness. On the other hand， express my attitude and feedback to the external situation or others. The purpose was to deal with the physical and psychological troubles related to cancer， prevent cancer from affecting the normal life trajectory， provide opportunities for them to find the meaning of life and personal growth， create a good mental and physical health outcome， and promote mutual understanding and interpersonal communication with other caregivers. Conclusion The clarification and interpretation of the important concept of cancer self-disclosure through strict methodology will make its application in nursing practice effective and reliable.

[Key words] Cancer; Self-disclosure; Concept analysis; Nursing

根據(jù)聯(lián)合國國際癌癥研究機(jī)構(gòu)公開數(shù)據(jù)顯示，2018年有1810萬例新癌癥病例和960萬例癌癥死亡病例發(fā)生，2030年癌癥患病負(fù)擔(dān)將呈現(xiàn)猛烈增長趨勢，預(yù)計(jì)每年將新增2200萬例新發(fā)病例和1300萬例死亡病例[1-2]。在此惡劣趨勢之下，眾多研究趨向于觀察并驗(yàn)證自我表露在癌癥中所發(fā)揮的積極作用。

癌癥患者與其照護(hù)者在整個病程中常面臨多方位困擾，存在自我表露的需求與行為。許多學(xué)者認(rèn)為自我表露既是一種普遍現(xiàn)象，也是一種行為，更是一種治療方法[3]。目前國內(nèi)研究聚焦于影響因素探索[4-6]，測量工具的開發(fā)與應(yīng)用[4，7-8]等方面，而國外學(xué)者已進(jìn)入干預(yù)方案的初步建立與應(yīng)用階段[9-11]。但國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域中仍未開發(fā)高質(zhì)量的干預(yù)方案，主要是由于目前國際上仍沒有護(hù)理學(xué)視角下對癌癥自我表露準(zhǔn)確且統(tǒng)一的定義，這可能影響了概念操作性定義的界定與驗(yàn)證，從而影響了具體干預(yù)方案子模塊的開發(fā)。因此，在癌癥護(hù)理領(lǐng)域中，有必要對該概念進(jìn)行準(zhǔn)確界定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

系統(tǒng)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普、PubMed、CINHAL、the Cochrane Library、Web of Science、Embase、和PsycINFO。搜索時限為建庫至2019年10月。納入涉及癌癥自我表露的原始研究、系統(tǒng)評價(jià)、個案分析等。

1.2 概念分析方法

本研究所采用的是Rodgers′演化概念分析法[12]，主要步驟如下：確定感興趣概念，確定替代術(shù)語和相關(guān)用途、數(shù)據(jù)搜尋、識別屬性特征、確定前置因素和后果、相近概念羅列、得出最終概念陳述[13]。其余常見方法還有：經(jīng)典概念分析法、混合模型法、基于原則概念分析法等。

1.3 文獻(xiàn)檢索方法

運(yùn)用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索中英文數(shù)據(jù)庫。檢索詞分別為中文“腫瘤”或“癌癥”和“自我表露”或“自我暴露”以及英文neoplasm或cancer或oncology或tumor或carcinoma或CA和“Disclosure*，Self”或“Self Disclosure*”或“self-disclosure*”等。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年癌癥患者，涉及自我表露概念的陳述、影響因素或臨床結(jié)局、實(shí)證研究等，語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2 結(jié)果

2.1 概念的確定與演變

2.1.1 詞典定義 ?自我表露與癌癥在《牛津詞典》中分別被定義為將自身新產(chǎn)生的或私密的信息進(jìn)行傳達(dá)的行為;由人體某一部位細(xì)胞的異常分化而引起的疾病。在《現(xiàn)代漢語詞典》中自我表露指自我流露與顯示，而癌癥指人體組織細(xì)胞的一種病理性增生而形成的腫塊。

2.1.2 文獻(xiàn)定義 ?自我表露最早起源于心理學(xué)領(lǐng)域，被廣泛使用的含義見表1。

2.2 相近概念鑒別

2.2.1 自我表露與情感表露 ?情感表露是自我表露干預(yù)措施中的一種類型，同時也是個人表露的一種形式或需求。應(yīng)用于各類創(chuàng)傷應(yīng)激事件中，表明情感以獲得共鳴與支持[20]。

2.2.2 自我表露與自我報(bào)告 ?自我報(bào)告又稱自我陳述，是護(hù)理學(xué)、心理學(xué)中常用的收集資料方法。它是一種持有明確目的收集資料方法，經(jīng)常被作為研究意識、動機(jī)或成就的主要測量方法，將考察核心內(nèi)容轉(zhuǎn)變成一系列問題，提供受試者進(jìn)行自我回答的機(jī)會，方便研究者收獲資料[4]?？偟脕碚f，自我報(bào)告的目的是方便研究者收集數(shù)據(jù)，是運(yùn)用自我表露方法解決問題、收集資料的一種途徑或配合措施，并不相互等同。

2.2.3 自我表露與自我倡導(dǎo) ?《牛津英語》詞典將倡導(dǎo)者定義為辯護(hù)或擁護(hù)某件事的人，是指在處理危及生命的疾病時，代表自身利益初衷與意愿的表達(dá)[21-22]。Hagan等[23]學(xué)者將自我倡導(dǎo)定義為個人將外界信息內(nèi)化為可倡導(dǎo)的思想與行動，支持其在患病過程中將目標(biāo)與信念整合為自身價(jià)值觀以便自我抉擇與行動。此概念多應(yīng)用于癌癥康復(fù)與心理認(rèn)知等領(lǐng)域[24]。自我擁護(hù)主要側(cè)重于鼓勵內(nèi)化為新的價(jià)值觀并制訂改善結(jié)局的行為，而癌癥自我表露則鼓勵在互動模式中掌握獨(dú)立選擇權(quán)與慎重決策權(quán)，培養(yǎng)其獨(dú)立健康的人格。

2.3 前因與后果分析

2.3.1 前因 ?癌癥自我表露與人口學(xué)資料（年齡、性別、肥胖、家庭規(guī)模、出生地、受教育程度等）[17，25-26]、疾?。ú±斫Y(jié)果、腫瘤數(shù)量、治療方式）[27]、心理因素（個性、病恥感、態(tài)度）[28]、對家庭[29]、社會支持[30]與負(fù)擔(dān)的感知[31-32]、溝通能力[33]有關(guān)。

2.3.2 后果 ?自我表露促進(jìn)對壓力源的調(diào)整和適應(yīng)[11，15]，致使焦慮、抑郁水平顯著降低[34]，癌癥創(chuàng)傷后成長能力提升[18]，提高生活質(zhì)量[35]以及護(hù)理滿意度[34]，提高夫妻雙方的婚姻滿意度以及家人間的親密程度[7-8，36]。

2.4 識別概念屬性特征

2.4.1 健康人格和心理特質(zhì) ?Jourard[5]提出低表露是自我壓抑的一種表現(xiàn)，他認(rèn)為判斷一個人是否擁有健康人格的先決條件是能否將自己表達(dá)給目標(biāo)人。其他針對人格特征的研究還認(rèn)為自我表露與自我認(rèn)知、自主性等積極型穩(wěn)定人格相關(guān)[6]。不表露或拒絕表露是低心理承受能力的表現(xiàn)[37]。

2.4.2 人際關(guān)系調(diào)節(jié)變量 ?有學(xué)者將自我表露看成是一種關(guān)系特質(zhì)，研究表明自我表露與關(guān)系滿意度、關(guān)系維持時間存在相關(guān)關(guān)系[38]。此主題的研究大多將研究對象聚焦于癌癥患者與非正式/正式照護(hù)者之間。有研究表明感知應(yīng)答是癌癥患者自我表露與照護(hù)者親密關(guān)系之間的中介效應(yīng)[7]。同時實(shí)施自我表露干預(yù)方案的前提就是雙方擁有著良好的人際關(guān)系，進(jìn)而表露行為促進(jìn)患者與配偶的婚姻滿意度，雙方的生活質(zhì)量與親密程度[26]。自我表露能力越高，配偶間人際關(guān)系越佳，負(fù)性的情緒發(fā)生率越低[8，36]。

2.4.3 動態(tài)交互過程 ?癌癥自我表露是交替、連接、循序漸進(jìn)的過程，內(nèi)含成分相互依賴。Li等[26]學(xué)者運(yùn)用傳播媒介理論，考察了自我表露這種交互模式互動過程，發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)式的表露不僅幫助解決醫(yī)療問題，而且也滿足情感甚至物質(zhì)需求。若癌癥患者以坦率甚至幽默的方式討論癌癥這類創(chuàng)傷類話題或分享絕癥造成親密關(guān)系改變的經(jīng)驗(yàn)，有利于其能夠集中精力，積極思考生命相關(guān)問題。同時，也使照護(hù)者們不同程度地感知其照護(hù)角色的重要性等，促進(jìn)雙方交流。

2.4.4 社會關(guān)系的核心 ?社會滲透理論認(rèn)為癌癥自我表露是社會關(guān)系與支持之間的核心內(nèi)容，自我表露的形式會隨著社會關(guān)系或環(huán)境的改變而改變。此理論描述了親密關(guān)系的形成、保持和結(jié)束過程，認(rèn)為自我表露是親密關(guān)系形成和發(fā)展的必要條件和核心所在。同時，多項(xiàng)研究均驗(yàn)證自我表露與社會支持密不可分，自我表露的程度是獲得社會支持和防止社會孤立的必要先決條件[19，30]。

2.4.5與癌癥發(fā)展軌跡相關(guān)自我定義 ?癌癥患者多數(shù)傾向于根據(jù)癌癥發(fā)展軌跡，表露不同時期的主要癥狀或體征，以及自身癥狀對生活或家庭帶去的影響與變化，甚至是自身的情緒體驗(yàn)，以期獲得情感的支持[29]，渴望自身的患癌現(xiàn)況被照護(hù)者理解和被接收[19]。但也持有擔(dān)心其照護(hù)者共情后出現(xiàn)沮喪等負(fù)性情緒的矛盾心理[16]。

2.5 最終定義

最終定義為癌癥患者與其照護(hù)或聆聽者的一種相處與交流模式。一方面向他人表達(dá)自己在患病過程中的認(rèn)知、情感、意識、經(jīng)驗(yàn)或困惑;另一方面表達(dá)自身對外界情境或?qū)λ说膽B(tài)度與反饋評價(jià)。目的即為處理癌癥相關(guān)的生理與心理困擾，防止癌癥影響正常生活軌跡，提供其尋找生命意義與個人成長的機(jī)會，造就良好心理與生理健康結(jié)局，同時促進(jìn)與其他照顧者的相互理解與人際交往。概念框架圖見圖2。

2.6 測量工具

早期使用的評估工具是朱諾德自我表露問卷（JSDQ），量表內(nèi)部一致性信度為0.741～0.742，量表的重測信度為0.76[39]。除此之外，李新民[40]于2008年修訂的中文版痛苦自我表露指數(shù)量表，Cronbach′α系數(shù)為0.866，分半信度為0.847，重測信度為0.780。

2.7 概念替代術(shù)語

自我表露與自我暴露經(jīng)英文翻譯后一致，但自我表露常用于書面表達(dá)。但二者意思均是自發(fā)、有意識地向他人暴露自己真實(shí)且重要的信息。

3 討論

護(hù)理研究者常直接使用其他學(xué)科（如公共衛(wèi)生，心理學(xué)等）的概念來測量某些變量。但并不清楚這些概念是否反映了護(hù)理中的現(xiàn)象或本質(zhì)，是否有助于護(hù)理學(xué)科的構(gòu)建，甚至出現(xiàn)了對眾多英文醫(yī)學(xué)術(shù)語翻譯后偏離原意的現(xiàn)象。這就要求學(xué)者們應(yīng)用概念分析嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟襟E對自己所研究領(lǐng)域中的重要概念進(jìn)行清晰的界定。

概念分析此種方法的優(yōu)勢就是將抽象概念轉(zhuǎn)化為具體概念，概念是理論的重要成分，是促進(jìn)護(hù)理學(xué)科穩(wěn)進(jìn)發(fā)展的基石。隨著原始研究的增多與時間的推移，概念會產(chǎn)生細(xì)微的變化，這就意味著原先已被定義或已形成初步共識的概念不足以反映現(xiàn)階段的概念內(nèi)涵，因此本研究對癌癥自我表露進(jìn)行概念澄清與分析是有意義的。

不難發(fā)現(xiàn)，過去學(xué)者們對自我表露的定義中僅包含患病個人對自我概念的闡述，缺少對于互動或接觸過程中對他人或其他事件的看法、評價(jià)、態(tài)度。但通過回顧發(fā)現(xiàn)癌癥自我表露是個互動過程，同時影響信息發(fā)出與接收者。信息接收者所持的態(tài)度，所處于的心理狀態(tài)，所提出的需求等方面同樣值得關(guān)注。

目前癌癥護(hù)理中與自我表露相關(guān)的研究場所很少關(guān)注癌癥患者正常生活的情境。例如絕大多數(shù)癌癥幸存者也會承擔(dān)其他社會角色，日后也需致力于觀察其在社會角色中的表露現(xiàn)況及應(yīng)用實(shí)施情況，例如與社會伙伴積極交往結(jié)局[41-43]。若將視角投入家庭，環(huán)境與表露對象也值得進(jìn)一步探究，施行觀察與干預(yù)時不應(yīng)局限于患者單方面，更應(yīng)重視配偶等照護(hù)者，促進(jìn)雙方的積極認(rèn)同與益處發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。

概念發(fā)展的最終目的是為了指導(dǎo)理論與實(shí)踐方案的開發(fā)與實(shí)施。國外學(xué)者嘗試將自我表露作為一種護(hù)理干預(yù)手段應(yīng)用于癌癥護(hù)理領(lǐng)域中，研究中且涉及癌癥病種較少，僅有乳腺癌、直腸癌、前列腺癌。日后仍需在其他中國癌癥人群中驗(yàn)證，持續(xù)更新其定義。

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（收稿日期：2019-12-06）