周瑋欣 龔碧貞 鄧文慧 劉柏汝 洪志明

摘 要：目的：評價單純針灸治療圍絕經(jīng)期失眠（PMI）的效果。方法：計算機全面檢索至2019年8月中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed、Cochrane Library、EMbase數(shù)據(jù)庫中內(nèi)含針灸改善圍絕經(jīng)期失眠的隨機對照試驗（RCT）的發(fā)表文獻。經(jīng)兩名研究人員獨立篩選文獻、提取資料并評價偏倚風(fēng)險后，運用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：最終用于評價分析的文獻共12篇，涉及患者1178例，質(zhì)量評價總體文獻質(zhì)量偏低。Meta結(jié)果分析顯示針灸組的總有效率高于西藥組及安慰針灸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)支持單純針灸治療圍絕經(jīng)期失眠優(yōu)于常規(guī)西藥治療及假針刺治療。

關(guān)鍵詞：針灸;圍絕經(jīng)期;失眠;RCT;Meta分析

圍絕經(jīng)期被認為是生殖生命最后幾年的特定周期，從第一次月經(jīng)不規(guī)律開始，到閉經(jīng)1年后結(jié)束[1]。在此階段，由于卵巢功能減退，性激素分泌降低，婦女會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱多汗、心悸不寐、焦慮抑郁等生理和心理癥狀[2]。其中失眠是困擾患者的常見癥狀，稱之為圍絕經(jīng)期失眠癥（PMI）。國內(nèi)相關(guān)研究[3]表明，PMI的患病率高達64.82%。失眠不僅會影響心理健康，還會影響心臟代謝疾病和神經(jīng)認知疾病的發(fā)病率和死亡率，并增加醫(yī)療保健費用[4，5]。目前，西醫(yī)多采用激素替代療法或口服鎮(zhèn)靜催眠藥進行治療[6]，但前者有誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等婦科腫瘤的風(fēng)險[7]，后者易出現(xiàn)耐藥性、依賴性和反跳性失眠等不良反應(yīng)。基于此，目前臨床仍在不斷探尋更佳的治療方法。

針灸作為一種簡便、廉價、不良反應(yīng)小的中醫(yī)外治法，在過去的幾十年中已廣泛運用于PMI的治療中，其療效被大量臨床試驗所證實[8]，但仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)來說服更多的醫(yī)生采用這種治療方法[9，10]。因此，有必要對針灸治療圍絕經(jīng)期失眠的有效性進行系統(tǒng)科學(xué)的評價。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1研究對象：患者符合圍絕經(jīng)期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2干預(yù)措施：治療組采用單純針灸治療，對照組采用安慰針灸或西藥治療。3研究結(jié)局：納入報道了匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）或治療總有效率的研究。4非期刊論文、重復(fù)發(fā)表及試驗結(jié)果重復(fù)的文獻不予納入。

1.2 文獻檢索

在CNKI、VIP、萬方、PubMed、Cochrane library、Embase這六個數(shù)據(jù)庫中檢索由建庫至2019年8月的相關(guān)文獻。中文以“圍絕經(jīng)期”“失眠”“針刺”等關(guān)鍵詞進行檢索;英文以“Menopause”“Insomnia”“Acupuncture”等關(guān)鍵詞進行檢索。

1.3 文獻篩選及文獻偏倚評估

在對題名和摘要進行初步閱讀的基礎(chǔ)上進行文獻的初步篩選，兩位研究人員再仔細閱讀初篩文獻的全文，判斷符合納入標(biāo)準(zhǔn)后納入文獻，并利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)對納入文獻進行偏倚風(fēng)險評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用軟件RevMan5.3進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。將治療總有效率、PSQI作為主要結(jié)局指標(biāo)，選擇比值比（OR）描述二分類變量，選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或均數(shù)差（MD）描述連續(xù)變量，對結(jié)局指標(biāo)進行合并，取95%的可信區(qū)間（95%CI）進行計算。用I2統(tǒng)計量衡量文獻的異質(zhì)性，I2統(tǒng)計量越大表明異質(zhì)性越大。P<0.05則說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)P≥0.10，I2<50%時表明有較好的同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。反之，若存在較明顯的異質(zhì)性時，即P<0.1，I2>50%，在無法排除異質(zhì)性的情況下使用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

首次檢索出文獻289篇，經(jīng)篩選后，最終納入12篇[12-22]RCTs，結(jié)局指標(biāo)含有治療總有效率的文獻有11篇、PSQI有10篇。

2.1 納入文獻特征

在這12篇RCTs中，參與評價的圍絕經(jīng)期失眠癥病例總計1192例，其中1176例參與了結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的Meta分析，文獻發(fā)表時間由2011年6月至2019年4月。納入文獻的基本信息見下表。

2.2 偏倚風(fēng)險分析

納入的12篇RCTs都使用隨機化原則，采用隨機數(shù)字發(fā)表的文獻有5篇[13-14，18-20]，1篇文獻采用就診日期單雙號隨機法[15]，1篇文獻采用簡單隨機對照法[22];采用封閉信封分配隱藏的文獻有1篇[20]，其余文獻提及隨機而未描述具體方法;采用受試者單盲法的文獻有1篇[20];1篇文獻提及脫落例數(shù)，但未描述失訪及脫落的理由[18];1篇文獻在結(jié)局指標(biāo)中選擇了PSQI但未報道總評分[21]。納入文獻風(fēng)險偏倚總結(jié)圖詳見圖1，風(fēng)險偏倚分析圖詳見圖2。

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 總有效率

有11個研究[12-19，21-22]比較了針灸與西藥對治療圍絕經(jīng)期失眠的總有效率，得到異質(zhì)性為I2=37%，P=0.10，說明納入文獻的同質(zhì)性較好，則用固定效應(yīng)模型進行Meta分析[OR=285，95%CI（2.02，4.04），P<0.00001]。此結(jié)果顯示試驗組總有效率明顯優(yōu)于對照組。見圖3。

2.3.2 PSQI

（1）有8個研究[12-19]比較了針灸與西藥對改善PSQI后的總評分，總體合并后的異質(zhì)性為I2=97%，P=<0.00001，表明總體納入研究具有實質(zhì)異質(zhì)性，因此采用隨機效應(yīng)模型，總合并效應(yīng)量[MD=-3.80，95%CI（-5.46，-2.14）]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.49，P<0，00001），表明針灸在改善患者的PSQI方面優(yōu)于西藥。（2）有1個研究[20]比較了針灸與安慰針灸對改善PSQI后的總評分，采用固定效應(yīng)模型的總合并效應(yīng)量[MD=-6.14，95%CI（-756，-4.72）]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.50，P<000001），表明針灸在改善PSQI方面優(yōu)于安慰針灸。見圖4、圖5。

3 討論

本研究采用Meta分析方法，對納入的12項RCTs進行系統(tǒng)研究。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)顯示，與常規(guī)西藥相比，針灸治療圍絕經(jīng)期癥療效更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.85，95%CI（2.02，4.04），P<0.00001];以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）作為療效評判的標(biāo)準(zhǔn)之一，針灸治療組患者治療后的得分比常規(guī)西藥組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.80，95%CI（-5.46，-2.14）]，且比安慰針灸組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-6.14，95%CI（-756，-4.72）]。因此，針灸治療可提高PMI患者臨床總有效率，降低PSQI總評分。上述證據(jù)表明針灸是一種安全有效的治療PMI的單一療法。

本次評價納入的12篇文獻[12-22]中，存在以下局限性：①僅有7篇[13-15，18-20]用到隨機數(shù)字表法;僅有1篇[20]提及盲法及分配隱藏的應(yīng)用，未使用盲法也可能是因為試驗中采用針灸治療，臨床上難以做到盲法;以上情況皆可引起選擇偏倚。②試驗中的混雜因素對結(jié)論的準(zhǔn)確性有一定程度上的影響。③考慮過于強調(diào)陽性結(jié)果所帶來的誤導(dǎo)，加之未納入無統(tǒng)計學(xué)意義的陰性結(jié)果，故本研究存在發(fā)表偏倚。④由于治療組所用的指導(dǎo)理論、腧穴、手法有差異，樣本數(shù)據(jù)普遍較少，對照組用藥不相同等原因，而使得本研究納入的文獻中同質(zhì)性較差。

綜上所述，應(yīng)用針灸療法治療PMI可以提高臨床療效，安全性較好，但因高質(zhì)量研究仍較少，存在發(fā)表偏倚、實施偏倚等多種偏倚的可能，針灸治療PMI的有效性與安全性還需更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的RCTs來驗證。

參考文獻：

[1]Santoro N.Perimenopause：from research to practice.J Womens Health（Larchmt）2016;25：332-9.

[2]謝幸，茍文麗，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：14-15.

[3]周子嚴，薛曉琳，崔瑋瑋，等.從肝論治女性更年期失眠的中醫(yī)證候分布和用藥規(guī)律的文獻研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（11）：4925-4928.

[4]Ciano C，King TS，Wright RR，et al.Longitudinal study of insomnia symptoms among women during perimenopause.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2017;46：804-13.

[5]Fernandez-Mendoza J，Vgontzas AN.Insomnia and its impact on physical and mental health.Curr Psychiatry Rep，2013;15：418.

[6]CHAN W S，WILLIAMS J，DAUTOVICH N D，et al.Night-to-night slep variability in older adults with chronic insomnia：mediators and moderators in a randomized con-troled trial of brief behavioral therapy（BBT-I）[J].J Clin Slep Med，2017，13（11）：1243-1254.

[7]張秋霞，楊茜，武傳穎.激素替代與自擬安神丸治療更年期綜合征的對照研究[J].中國生化藥物雜志，2015，35（12）：97-99.

[8]伍亞男，范穎，符文彬.針灸治療圍絕經(jīng)期失眠癥的現(xiàn)代文獻研究[J].上海針灸雜志，2016，35（7）：893-898.

[9]Attarian H，Hachul H，Guttuso T，et al.Treatment of chronic insomnia disorder in menopause：evaluation of literature.Menopause2015;22：674-84.

[10]Baumelou A，Liu B，Wang XY，et al.Perspectives in clinical research of acupuncture on menopausal symptoms.Chin J Integr Med，2011;17：893-7.

[11]代琪，粟勝勇，趙駿，黃霞.固本調(diào)氣法針灸治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠的臨床研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2018，29（10）：2426-2427.

[12]葉煜婉，方園園.針刺聯(lián)合雷火灸治療更年期失眠癥的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2019，11（02）：89-90.

[13]李歐靜，王凡.針刺五臟俞加膈俞配神門穴治療女性更年期失眠臨床研究[J].中國針灸，2018，38（05）：469-472.

[14]張婉容，金園園.“引氣歸元針法”配合涌泉穴艾灸治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠癥臨床療效觀察[J].中國針灸，2018，38（12）：1279-1282.

[15]楊繼若，許會英，白晶梅，湯志剛，盧榮，王朝陽.頭針體針并用治療圍絕經(jīng)期失眠癥81例[J].西部中醫(yī)藥，2017，30（02）：4-6.

[16]崔威，王淑平，成永明，王彬，鐘小文，王冬香.嶺南無痛蜂針療法治療更年期睡眠障礙的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（10）：1700-1703.

[17]林文馨，尹平，徐世芬.調(diào)任通督針刺法對圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效評價[J].上海針灸雜志，2017，36（08）：900-904.

[18]張巍，皮燕，陳婷，王維維，楊萬芳，王政研.從肝論治針刺治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2017，35（09）：152-155.

[19]Fu Cong，Zhao Na，Liu Zhen，Yuan Lu-Hua，Xie Chen，Yang Wen-Jia，Yu Xin-Tong，Yu Huan，Chen Yun-Fei.Acupuncture Improves Peri-menopausal Insomnia：A Randomized Controlled Trial[J].Sleep，2017，40（11）.

[20]李亞男.針刺下三皇治療更年期失眠120例療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（19）：244-246.

[21]佀雪平，呂文靜，陳晶晶，關(guān)曉光.針刺配合耳穴貼壓治療陰虛火旺型圍絕經(jīng)期失眠癥38例臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2013，41（05）：120-121.

[22]陳秀玲，徐凱，秦小紅.電針治療女性圍絕經(jīng)期失眠癥療效觀察[J].上海針灸雜志，2011，30（06）：366-367.

基金項目：深圳市中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)項目（2019-2023年）;廣東省中醫(yī)藥局“十三五”中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)項目

作者簡介：周瑋欣（1998—），女，漢族，廣東東莞人，本科，研究方向：中醫(yī)學(xué)。

*通訊作者：洪志明（1982—），男，漢族，湖南株洲人，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)學(xué)。