侯銀靜，陳璐，秦明照*

(首都醫(yī)科大學(xué)：1附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730，2附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100070)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種因各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)而引發(fā)的臨床病理生理綜合征，包括非血栓栓塞以及血栓栓塞，臨床中以血栓栓塞多見(jiàn)。PE患者多缺乏特異性表現(xiàn)，具有較高隱匿性，特別是非高危PE，漏診、誤診率極高，同時(shí)也成為了導(dǎo)致非高危PE患者死亡的主要因素。因此，近年來(lái)逐漸加強(qiáng)對(duì)非高危PE患者的早期危險(xiǎn)分層評(píng)估，并且提出了簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)評(píng)分、PREP評(píng)分、Bova評(píng)分、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(pulmonary embolism risk score,PERS)等多種評(píng)分方法，其中sPESI評(píng)分被列入了2018年中國(guó)指南[1]和2019年歐洲指南[2]中，成為危險(xiǎn)分層推薦評(píng)分方法，在提高非高危PE患者早期危險(xiǎn)分層評(píng)估上取得了非常顯著的成效。但結(jié)合當(dāng)前的研究成果來(lái)看，針對(duì)非高危PE患者的研究主要側(cè)重于對(duì)整個(gè)群體的分析，針對(duì)≥80歲的高齡群體的研究報(bào)道甚少，所以對(duì)于≥80歲非高危PE患者，sPESI評(píng)分是否仍是優(yōu)選值得研究。為此，本研究選取≥80歲非高危PE患者，采用5種不同的評(píng)分方法，對(duì)其30 d死亡情況進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，從而探索sPESI評(píng)分在≥80歲人群早期危險(xiǎn)分層應(yīng)用價(jià)值，為臨床對(duì)高齡PE患者的危險(xiǎn)性判斷提供更多的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)選取2011年1月至2018年12月于北京同仁醫(yī)院住院的年齡≥80 歲確診的非高危PE患者共141例。PE 診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[1]，所有患者均經(jīng)核素肺通氣-灌注掃描、螺旋CT 肺動(dòng)脈造影之中的1 項(xiàng)或2 項(xiàng)確診為PE。根據(jù)2019年指南[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分組，其中低危組53例，中低危組75例，中高危組13例。

1.2 方法

指南標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心臟生物學(xué)標(biāo)志物肌鈣蛋白Ⅰ(troponin Ⅰ，TnⅠ)和肌鈣蛋白T(troponin T，TnT)、腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)及右心室功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，分為高危(存在休克或低血壓)、中高危(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)雙陽(yáng)性)、中低危(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)指標(biāo)單陽(yáng)性)、低危(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)異常)[1]。PESI：根據(jù)年齡、男性、腫瘤、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、精神狀態(tài)改變、脈搏≥110次/min、收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸頻率>30次/min、體溫<36℃、動(dòng)脈血氧飽和度<90%賦分，共Ⅰ～Ⅴ級(jí)，分為低危(Ⅰ、Ⅱ級(jí)，≤105分)、中危(Ⅲ、Ⅳ級(jí)，106～125分)、高危(Ⅴ級(jí)，>125分)[3]。sPESI：根據(jù)年齡>80歲、收縮壓<100 mmHg、脈搏≥110次/min、腫瘤、慢性心肺疾病、動(dòng)脈血氧飽和度<90%賦分，分為低危(0分)、高危(≥1分)[2]。Bova評(píng)分：根據(jù)收縮壓90～100 mmHg、心臟Tn升高、RVD、心率≥110次/min賦分，總分0～7分，分為低危(0～2分)、中危(3～4分)、高危(>4分)[4]。PREP：根據(jù)精神狀態(tài)改變、心源性休克、癌癥、BNP、胸骨旁長(zhǎng)軸切面右心室直徑與胸骨旁長(zhǎng)軸切面左心室直徑比值賦分，總分0～41分，分為低危(≤6分)、中危(7～17分)、高危(≥18分)[5，6]。PERS：根據(jù)制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)治療天數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、性別、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)、吸煙、既往PE、既往深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、靜脈炎或超聲陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、脂肪肝賦分，分為低危(<4分)、中危(4分)、高危(>4分)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較

中高危組、中低危組、低危組的性別比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但年齡存在顯著差異(P<0.05；表1)。

表1 各組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between different groups

2.2 各組患者各項(xiàng)量表測(cè)評(píng)結(jié)果比較

低危組、中低危組分別與中高危組比較，PESI、sPESI、Bova評(píng)分、PREP評(píng)分、PERS測(cè)評(píng)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低危組與中低危組比較，PESI、Bova評(píng)分、PREP評(píng)分、PERS測(cè)評(píng)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 各組患者各項(xiàng)量表測(cè)評(píng)結(jié)果比較Table 2 Comparison of evaluation results of various scales between different groups (points,

2.3 各量表測(cè)評(píng)結(jié)果與非高危PE患者預(yù)后的關(guān)系

本研究141例高齡非高危PE患者中，30 d內(nèi)死亡10例，中高危8例，中低危2例。根據(jù)Kaplan-Meier生存率分析結(jié)果，PESI、sPESI、Bova評(píng)分、PREP評(píng)分、PERS與高齡非高危PE患者30 d內(nèi)死亡事件存在相關(guān)性(P<0.05；表3，圖1)。

圖1 各量表對(duì)非高危PE患者預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)Figure 1 ROC curve predicted by each scale for non-high risk PE patientsPESI: pulmonary embolism severity index; sPESI: simplified Pulmonary Embolism Severity Index; PERS: pulmonary embolism risk score;ROC: receiver operating characteristic.

表3 各量表對(duì)高齡非高危PE患者測(cè)評(píng)結(jié)果比較Table 3 Comparison of all scales for evaluating the elderly non-high risk PE patients

3 討 論

PE是嚴(yán)重影響人類(lèi)身心健康的一種心血管疾病，具有較高的發(fā)病率、死亡率和誤診漏診率，不同年齡段的發(fā)病率和病死率不同。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在普通人群中PE的發(fā)病率為5%～14%，而年齡≥80歲的群體可高達(dá)25%左右[7]。在確診為PE之后，必須立即對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以便更合理地進(jìn)行早期干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)死亡率和不良預(yù)后事件的有效控制。目前，用于PE患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估方法非常多，其中2019版ESC指南推薦運(yùn)用PESI和sPESI聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)、心肌損傷標(biāo)志物和右室功能不全來(lái)進(jìn)行分層評(píng)估[2]，指南明確肯定了PESI和sPESI在識(shí)別30 d低風(fēng)險(xiǎn)死亡患者方面的作用，也通過(guò)隊(duì)列研究驗(yàn)證了Bova評(píng)分的作用，但仍未對(duì)老年以及高齡PE患者的預(yù)后評(píng)估給予合適的建議。因此，針對(duì)年齡≥80歲的非高危PE患者的預(yù)后評(píng)估手段成為了研究重點(diǎn)。

3.1 非高危PE患者與測(cè)量表的預(yù)測(cè)效果比較

sPESI、PESI、Bova評(píng)分、PREP評(píng)分、PERS五項(xiàng)量表均是非高危PE常見(jiàn)早期危險(xiǎn)分層評(píng)估量表，本研究發(fā)現(xiàn)sPESI的AUC大于其他量表，總體預(yù)測(cè)能力相對(duì)更好。Wan等[8]曾對(duì)亞歷山大大學(xué)醫(yī)學(xué)院70例非高齡非高危PE患者進(jìn)行研究，比較sPESI、Bova評(píng)分和PREP評(píng)分的預(yù)測(cè)能力，發(fā)現(xiàn)sPESI的預(yù)測(cè)效果最好(AUC=0.790)，與本研究的高齡人群的結(jié)果(AUC=0.802)相似，提示sPESI在高齡人群中的預(yù)測(cè)能力與非高齡可能相差不大。在我國(guó)的相關(guān)研究中，周衛(wèi)華等[9]發(fā)現(xiàn)sPESI評(píng)分可操作性較強(qiáng)，有良好的靈敏性和特異性，可以快速地篩選出非高危PE患者，對(duì)這類(lèi)患者的30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。sPESI評(píng)分方法的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于其他量表的原因可能是該量表含有更多與非高危PE相關(guān)的危險(xiǎn)因素。(1)體溫。有研究發(fā)現(xiàn)體溫>39℃是PE患者的非常重要的次要癥狀之一[10]，但臨床中絕大部分PE患者體溫未達(dá)到39℃，可是對(duì)體溫波動(dòng)的患者我們?nèi)圆荒芎雎源嗽\斷。(2)呼吸頻率。有學(xué)者認(rèn)為PE患者多呈現(xiàn)出呼吸困難、呼吸急促、發(fā)紺等特征，這使得他們的呼吸頻率會(huì)有顯著的增加，故在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，觀(guān)察其呼吸頻率的變化也容易被臨床忽略[11]。(3)血壓。Vuilleumier等[12]認(rèn)為血壓本身就與機(jī)體的病變密切相關(guān)，一旦患者的病情進(jìn)入到嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)，其血壓往往會(huì)呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，但前述評(píng)分中有些(如PERS)未將血壓與PE嚴(yán)重程度的評(píng)估結(jié)合起來(lái)。(4)慢性心肺疾病。Ozsu等[13]表示慢性心肺疾病與PE的臨床表現(xiàn)往往會(huì)有所重疊，導(dǎo)致缺乏特異性，但2.9%～5.9%的慢性心臟疾病患者合并有PE，故在發(fā)現(xiàn)慢性心臟疾病時(shí)，必須重視篩查PE。(5)動(dòng)脈血氧飽和度。Kohn等[14]表示PE患者多數(shù)會(huì)表現(xiàn)出不同程度的動(dòng)脈血氧飽和度下降，且與栓塞嚴(yán)重性呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。因此，由于具備上述項(xiàng)目，sPESI具有更好的預(yù)測(cè)效果。

3.2 根據(jù)需要對(duì)非高危PE患者選擇危險(xiǎn)分層工具

研究結(jié)果顯示，5個(gè)量表均對(duì)高齡非高危PE患者早期危險(xiǎn)分層有一定的預(yù)測(cè)作用。sPESI的AUC最大，即預(yù)測(cè)能力最好。sPESI的靈敏性較高，而特異性較低，表明該量表更適用于對(duì)已確診的患者進(jìn)行預(yù)后判斷，但不適用于篩查診斷PE。相反，PREP評(píng)分的特異性較高而靈敏性較低，表明該量表適用于對(duì)高齡臨床疑似PE患者的篩查。PESI量表的Youden指數(shù)最大，即預(yù)測(cè)患病風(fēng)險(xiǎn)與不患病風(fēng)險(xiǎn)的總能力最強(qiáng)。但是，這5個(gè)量表的AUC和Youden指數(shù)差異較小，可能是由于高齡患者多病共存，各量表的指標(biāo)受影響因素多，干擾了量表結(jié)果。所以，高齡患者可能需要選擇性結(jié)合不同量表來(lái)判斷預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)BNP聯(lián)合超敏肌鈣蛋白I和sPESI在預(yù)測(cè)PE患者短期和遠(yuǎn)期預(yù)后中有重要的價(jià)值，三者聯(lián)用提高了預(yù)測(cè)的靈敏性[15,16]。另有一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)PESI 評(píng)分聯(lián)合肌鈣蛋白I有助于判斷院內(nèi)死亡率，對(duì)于低危患者甚至可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期死亡率[17]。故在臨床中應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行量表的合理選擇以期得到相對(duì)可靠的結(jié)果。此外，本研究得出各量表的最佳截?cái)帱c(diǎn)，即作為高齡非高危PE患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的分界點(diǎn)，可為后續(xù)研究及各量表的臨床應(yīng)用提供參考。

本研究的不足之處是單中心回顧性研究，缺少長(zhǎng)期的臨床跟蹤，今后還需進(jìn)行多中心的樣本收集并長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

綜上所述，針對(duì)年齡≥80歲的非高危PE患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層時(shí)，sPESI評(píng)分法具有較高的預(yù)測(cè)能力，應(yīng)用簡(jiǎn)便，對(duì)于早期臨床干預(yù)具有一定的指導(dǎo)意義。但其特異性并不高，建議聯(lián)合其他評(píng)分方法，以利于得出更加準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估結(jié)果。