任曉冉，陳鴻芳，陳玉，肖婷，邵佩，竇偉霞，尼春萍*

(1陜西省中醫(yī)醫(yī)院護理部，西安 710003;2空軍軍醫(yī)大學(xué)護理系，西安 710032;3西安市紅會醫(yī)院護理部，西安 710054)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種緩慢間斷發(fā)作的骨科多發(fā)疾病，表現(xiàn)為慢性腰痛、下肢放射痛以及肢體活動障礙等癥狀[1]。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示[2,3]，70%的人一生中均可能發(fā)生腰腿痛，且在腰痛疾病中，LDH約占近16%。老年人由于腰椎間盤的退行性病變、骨質(zhì)疏松等因素，更易導(dǎo)致LDH的發(fā)生。老年LDH患者病史長，且大部分患者伴有糖尿病、心腦血管疾病等慢性疾病，癥狀較為復(fù)雜，加之缺乏對疾病康復(fù)訓(xùn)練的正確認知，更易產(chǎn)生生理、心理及社會功能受損，進而影響患者的從醫(yī)態(tài)度與行為，削弱疾病管理信心，最終延緩康復(fù)進程[4]。2015年，世界衛(wèi)生組織從功能角度定義了“健康老齡化”，其中提到提升老年人軀體和認知功能、保持心理和精神的良好狀態(tài)是健康老齡化的核心內(nèi)涵。自我效能感是指人們利用自身內(nèi)部資源以實現(xiàn)其制定的行為目標所能達到的自信程度，在一定程度上能夠達到控制自身行動與效率的目的。研究表明，自我效能對老年人健康老齡化存在正向的直接作用，可提升老年患者的自我效能感，有助于增強其對于疾病的自我管理行為，選擇健康的生活方式[5]。因此，本研究對老年LDH患者的自我效能水平及其影響因素進行調(diào)查分析，旨在為該類患者早期針對性的干預(yù)提供參考與思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2018年12月期間陜西省中醫(yī)醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學(xué)和西安市紅會醫(yī)院收治的擬進行髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療的老年LDH患者231例。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《臨床診療指南·骨科學(xué)分冊》中腰椎疾病LDH診斷標準；(2)年齡≥60歲；(3)腰腿疼痛持續(xù)3個月以上；(4)知情同意，意識清楚，愿意配合調(diào)查者。排除標準：(1)存在精神、認知障礙或嚴重疼痛無法配合調(diào)查；(2)合并惡性腫瘤或拒絕參加本次調(diào)查。

1.2 方法

在患者入院后第2天，采用面對面調(diào)查的方式收集資料。調(diào)查者首先向患者講明此次調(diào)查的目的、意義、保密等相關(guān)事項，以取得患者信任與配合，向患者發(fā)放調(diào)查問卷，由患者獨立完成填寫。對于文化水平較低不能自行完成者，調(diào)查者按問卷內(nèi)容詢問患者幫助其完成此次調(diào)查，調(diào)查結(jié)束時，當場回收問卷并進行核查，確保內(nèi)容的完整有效性。

1.2.1 一般資料 內(nèi)容包括患者一般人口學(xué)與疾病相關(guān)資料，如性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、工作性質(zhì)、家庭平均月收入、醫(yī)療費用支付方式以及用藥史、腰背部受傷史、疼痛時間、疼痛程度、有無同患其他慢性病等。

1.2.2 慢性疼痛自我效能感量表 由3個分量表組成，即疼痛管理自我效能(self-efficacy for pain management，PSE)、軀體功能自我效能(self-efficacy for physical function，F(xiàn)SE)、癥狀應(yīng)對自我效能(self-efficacy for coping with symptoms，CSE)，共包含22個條目[6,7]。各條目采用Likert 5級評分法，分值越高表示患者的自我效能水平越高。3個分量表與總量表的Cronbach′s a系數(shù)為0.836～0.951，重測信度系數(shù)為0.819～0.904，信效度良好，可用于評估慢性疼痛患者的自我效能水平。

1.2.3 焦慮自評量表 采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估患者的焦慮程度以及在治療過程中的變化。量表共20個條目，各條目采用Likert 4 級評分法。SAS的判斷標準為：<50定義為無焦慮；≥50為有焦慮[8]。

1.2.4 患病行為問卷 修訂后的問卷[9]包括41個條目、3個維度，分別為：負性情緒(17個條目)、行為反應(yīng)(13個條目)、患病角色(11個條目)。3個維度內(nèi)部一致性較好， Cronbach′s a系數(shù)分別為0.765、0.685、0.680，各條目評分均采用“是”與“否”2級評定，計分為1與0，總分范圍0～41分，得分越高提示異?；疾⌒袨樵絿乐?。

1.2.5 視覺模擬評分表 該量表是一種簡單且直觀的測量方法，具有良好的信效度。此量表共10個刻度，可分為5個等級，0表示無疼痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示劇烈疼痛?；颊吒鶕?jù)自己所感受到的疼痛程度，在此量表上做出標記，以表示其目前的疼痛程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

231例患者，年齡60～78(63.5±3.5)歲，其中男性168例(72.7%)，女性63例(27.3%)；已婚186例(80.5%)，未婚、離異、喪偶45例(19.5%)；文化程度為小學(xué)及以下者119例(51.5%)，中學(xué)者77例(33.3%)，高中及以上者35例(15.2%)。

2.2 老年LDH患者慢性疼痛自我效能得分情況

老年LDH患者慢性疼痛自我效能得分為41～74(60.33±8.88)分。在3個維度的條目均分中， 疼痛管理自我效能感維度得分最高，軀體功能自我效能維度得分最低，詳見表1。

表1 老年LDH患者的慢性疼痛自我效能得分Table 1 Score of chronic pain self-efficacy subscales (n=231)

2.3 不同特征老年LDH患者慢性疼痛自我效能的單因素分析

將老年LDH患者按一般資料中的性別、婚姻狀況、文化程度、居住地等12項指標分別分層，進行單因素分析，結(jié)果顯示不同性別、婚姻狀況、文化程度、居住地、腰背部受傷史、疼痛時間、疼痛程度、有無同患其他慢性病、有無焦慮癥狀、不同患病程度的老年LDH患者，慢性疼痛自我效能得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 老年LDH患者慢性疼痛自我效能的單因素分析Table 2 Univariate analysis of chronic pain self-efficacy in elderly patients with LDH

2.4 老年LDH患者慢性疼痛自我效能的多因素分析

以老年LDH患者慢性疼痛自我效能總分為應(yīng)變量，將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析(α=0.05，β=0.1)，結(jié)果顯示，焦慮、患病行為、腰腿疼痛、合并其他慢性病是老年LDH患者慢性疼痛自我效能的危險因素，高文化水平是其保護因素(表3)。

表3 老年LDH患者自我效能的多元線性逐步回歸分析Table 3 Multivariate linear stepwise regression analysis for influencing factors of chronic pain self-efficacy in the elderlys with LDH (n=231)

3 討 論

老年LDH患者通常病史長，多病共存，癥狀較為復(fù)雜，幫助他們樹立自我管理疾病的信心尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，老年LDH患者自我效能得分為41～74(60.33±8.88)分，整體處于中等水平，這與郭婷[10]對社區(qū)老年慢性疼痛患者的研究結(jié)果相似，但高于趙亞楠等[11]對中老年關(guān)節(jié)炎患者自我效能感的研究結(jié)果。分析其原因，可能與其所患疾病自身特點有關(guān)，老年LDH患者經(jīng)常通過物理或手術(shù)治療使疼痛緩解，且無外形的改變，而骨關(guān)節(jié)炎患者除疼痛外，常伴有骨關(guān)節(jié)畸形，病情嚴重者還可致殘，導(dǎo)致患者對疾病的治療和恢復(fù)更為悲觀，信心也隨之減弱。

本研究對患者自我效能各維度進一步分析發(fā)現(xiàn)，老年LDH患者軀體功能維度得分最低，疼痛管理維度得分最高，這不同于與國內(nèi)應(yīng)用相同量表對癌痛患者的研究結(jié)果[12]。分析原因可能為：老年LDH患者多數(shù)不愿接受手術(shù)治療，往往選擇針灸、按摩等中醫(yī)保守治療方法緩解疼痛，在長期應(yīng)對疼痛的過程中，患者能夠?qū)W會如何更有效地控制疼痛；此外，LDH?？蓪?dǎo)致制動或臥床，患者對于自身軀體的控制能力逐漸降低，加之老年人本身活動能力較低，從而大幅削弱了其對軀體活動的控制意愿。

本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、患病行為、疼痛程度、共病以及文化程度可對老年LDH患者自我效能水平產(chǎn)生影響。本研究中，近40%和85%的老年LDH患者分別存在焦慮情緒和中等程度以上的患病行為?；疾⌒袨槭侵富加新约膊〉娜巳涸诰歪t(yī)的過程中，為了達到自身的期望與健康狀態(tài)而產(chǎn)生的對疾病的新的態(tài)度與行為[13,14]。持久的患病行為，可導(dǎo)致患者身體、心理及社會功能受損，影響自我效能水平。本研究結(jié)果顯示，疼痛程度與老年LDH患者的自我效能水平密切相關(guān)。調(diào)查中近16%的老年LDH患者疼痛時間超過5年，隨著LDH患者疼痛時間的延長，疾病給患者帶來的疼痛困擾也隨之增加，使得患者掌控自身疾病的行為與能力降低，自我效能總分顯著降低。本研究結(jié)果顯示，老年LDH患者自我效能水平隨著其疼痛程度的增加而降低，提示多措并舉降低其腰、腿等部位的疼痛有利于疾病管理能力與信心的提高。

本研究表明，存在共病的老年LDH患者的自我效能感總分顯著降低，合并其他慢性病的數(shù)量越多，老年LDH患者健康受損的危險越大，對其自我照顧與管理能力的影響越大，由此可導(dǎo)致患者恢復(fù)自身機體健康的信心降低，自我效能水平也相應(yīng)降低。此外，本研究表明，文化程度亦是老年LDH患者自我效能的影響因素之一，可能原因是文化水平較高的老年LDH患者，其經(jīng)濟收入與社會保障較為完善，可利用的資源更為豐富，對疾病的認知能力相對較高，能夠更好地將科學(xué)的康復(fù)知識應(yīng)用在自己應(yīng)對疾病的過程中，積極面對疾病所帶來的痛苦與不便。

綜上所述，老年LDH患者自我效能整體處于中等水平，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意評估老年LDH患者自我效能感狀況，針對影響其自我效能的焦慮、患病行為、疼痛程度、共病等因素，分層次、分等級采取相應(yīng)干預(yù)措施，有利于激發(fā)患者自身潛能，提高應(yīng)對疾病時的自我效能感，促進疾病康復(fù)。