楊 超，杜俊毅，蒲 丹，許小靚，陳 敏，劉 翱

（1）昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2）檢驗(yàn)科，云南昆明 650224）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病之一，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前治療方法多集中在對癥治療，缺乏有效的病因治療。研究發(fā)現(xiàn)COPD 患者體內(nèi)存在腸道菌群微生態(tài)失衡現(xiàn)象，可促進(jìn)COPD 的發(fā)生發(fā)展。故本文通過外源性補(bǔ)充腸道活菌制劑，探討其在AECOPD 患者中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用隨機(jī)抽樣的方法選擇2019 年5 月至10月昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科60 名AECOPD 住院患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和治療組各30 例。所有研究對象均符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2018 版）中AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。肺心病以外的其他心臟病、消化道疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全、腦血管意外、嚴(yán)重的感染、合并自身免疫系統(tǒng)疾病、支氣管哮喘、對活菌制劑過敏的患者均排除在外。本研究通過昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組僅給予抗感染、止咳化痰平喘等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予腸道活菌調(diào)劑制劑（雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片、4 片/次、3 次/d；復(fù)方嗜酸乳桿菌片、2片/次、3 次/d）口服。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療2 周后，比較兩組間呼吸困難（MMRC）評分、FEV1%pre、大便菌群球桿比失衡發(fā)生率、大便中雙歧桿菌屬及乳酸桿菌屬、住院天數(shù)之間的差異，分析腸道活菌制劑的治療安全性。

1.2.3 主要技術(shù)方法 MMRC 評分根據(jù)改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表。成人大便菌群中球菌：桿菌約為25%:75%[2]，故將大便菌群中球菌大于25%定義為存在大便菌群球桿比失衡。大便雙歧桿菌、乳酸桿菌Ct 值均采用熒光-PCR 法測定，所需雙歧桿菌核酸擴(kuò)增檢測試劑盒、乳酸桿菌核酸擴(kuò)增檢測試劑盒購自于廣州維伯鑫生物科技股份有限公司、糞便基因組DNA 提取試劑盒購自于北京天根生化科技有限公司，根據(jù)試劑操作說明逐步進(jìn)行大便標(biāo)本處理、DNA 提取、試劑配制、加樣、PCR 擴(kuò)增等步驟，分別測得大便雙歧桿菌、乳酸桿菌Ct 值。研究發(fā)現(xiàn)每個(gè)模板Ct 值與該模板的起始拷貝數(shù)的對數(shù)存在線性關(guān)系，起始拷貝數(shù)越多，Ct 值越小，反之亦然[3]，故測定大便雙歧桿菌、乳酸桿菌Ct 值可間接反映大便雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落拷貝數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，同組間比較采用配對t檢驗(yàn)，不同組間比較采用成組t 檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組，男29 例、女1 例，年齡（70.37±7.76）歲，合并肺心病、心衰患者9 例；治療組，男27 例、女3 例，年齡（74.30±9.86）歲，合并肺心病、心衰患者11 例；兩組在性別、年齡、合并肺心病、心衰患者例數(shù)、FEV1%pre、MMRC 方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組研究對象一般資料（）Tab.1 General data of two groups of subjects （）

表1 兩組研究對象一般資料（）Tab.1 General data of two groups of subjects （）

2.2 兩組大便球桿比失衡發(fā)生率比較

經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療前大便菌群中球桿比失衡發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.111，P=0.739）；對照組治療后大便菌群中球桿比失衡發(fā)生率較治療前增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.052，P=0.152）；治療組治療后大便菌群中球桿比失衡發(fā)生率較治療前下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.963，P=0.085）；治療組治療后大便菌群中球桿比失衡發(fā)生率較對照組治療后明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.417，P=0.001），見表2。

表2 兩組在大便球桿比失衡發(fā)生率方面的比較（n）Tab.2 Comparison of the occurrence rate of imbalance in the ratio of ball and club in stool between two groups（n）

2.3 兩組MMRC 評分、FEV1%pre、大便中雙歧桿菌及乳酸桿菌之間的比較

治療組、對照組治療后MMRC 分別較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組、對照組治療后FEV1%pre 分別較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后大便雙歧桿菌及乳酸桿菌Ct 值較治療前均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后大便雙歧桿菌及乳酸桿菌Ct 值較治療前均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組與對照組治療后大便雙歧桿菌及乳酸桿菌Ct 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療前后的MMRC、大便雙歧桿菌及乳酸桿菌Ct 值的差值與對照組治療前后差值之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組住院天數(shù)的比較

治療組的住院天數(shù)為（10.97±2.41）d，對照組的住院天數(shù)為：（12.83±3.49）d，治療組的住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.407、P=0.019，P＜0.05）。

2.5 腸道活菌制劑的安全性

治療組2 例患者入組時(shí)有腹脹不適，考慮與肺心病、胃腸淤血有關(guān)，通過常規(guī)+腸道活菌調(diào)劑制劑治療后腹脹癥狀均緩解。治療組所有患者在腸道活菌制劑治療過程中未出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等不良事件。

表3 兩組在MMRC 評分、FEV1%pre、大便中雙歧桿菌屬及乳酸桿菌屬之間的比較（）Tab.3 Comparison of MMRC score,FEV1% pre,Bifidobacterium and Lactobacillus in stool between two groups（）

表3 兩組在MMRC 評分、FEV1%pre、大便中雙歧桿菌屬及乳酸桿菌屬之間的比較（）Tab.3 Comparison of MMRC score,FEV1% pre,Bifidobacterium and Lactobacillus in stool between two groups（）

注：Ct 表示每個(gè)反應(yīng)管內(nèi)的熒光信號(hào)到達(dá)設(shè)定的閾值時(shí)所經(jīng)歷的循環(huán)數(shù)。同組治療前后比較，*P ＜0.05；兩組治療后相比，#P ＜0.05；d1=治療組治療后-治療前，d2=對照組治療后-治療前，d1 與d2 之間相比，△P ＜0.05。

3 討論

COPD 是一種累及全身的疾病，其發(fā)病率及死亡率逐年升高，現(xiàn)居全球死亡原因的第四位，預(yù)計(jì)2020 年將上升至全球第3 位[4]。

腸道微生態(tài)是機(jī)體重要的微生態(tài)系統(tǒng)，對機(jī)體起著營養(yǎng)吸收、腸黏膜的增生和保護(hù)、屏障功能、免疫調(diào)控等重要作用[5]。但既往研究發(fā)現(xiàn)COPD 患者腸道內(nèi)益生菌雙歧桿菌及乳酸桿菌數(shù)量較正常人明顯減少[6]，COPD 患者體內(nèi)存在腸道菌群微生態(tài)失衡現(xiàn)象，發(fā)生機(jī)制可能有:機(jī)體免疫力低下導(dǎo)致腸道粘膜屏障作用減弱、繼發(fā)感染，引起內(nèi)毒素血癥；長期使用及濫用抗生素使原有腸道菌群正常生態(tài)組合發(fā)生改變，引起菌群失調(diào)；慢阻肺患者因合并肺心病、右心衰竭導(dǎo)致胃腸道淤血，從而破壞腸道微生態(tài)[7-9]。甚至有研究顯示COPD 發(fā)生腸道菌群失調(diào)的比率高達(dá)40.26%[9]。反過來腸道菌群失衡又通過腸道致病菌移位、釋放腸道內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)、導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降等機(jī)制[10]來促進(jìn)COPD 的發(fā)生發(fā)展。二者互為因果，相互促進(jìn)，相互影響。

目前調(diào)整腸道菌群失衡的主要方法包括：合理使用抗生素、中藥調(diào)理、添加活菌制劑、營養(yǎng)調(diào)理等。以往研究發(fā)現(xiàn)口服腸道益生菌可降低肺囊性纖維化患者急性加重頻率[11]、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率、預(yù)防上呼吸道感染[12]。然而，調(diào)節(jié)COPD 腸道微生態(tài)的研究與應(yīng)用目前尚處于起步階段，有關(guān)益生菌防治COPD 的研究尚未獲得比較明確的結(jié)論。有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合乳酸菌膠囊對AECOPD 有抗感染、改善食欲的作用[13]。另外腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌能產(chǎn)生抗菌物質(zhì)清除病原菌，擾病原菌營養(yǎng)的獲取和黏附，從而達(dá)到限制病原菌的生存及致病作用[14]。故本研究選取雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片及復(fù)方嗜酸乳桿菌片作為腸道活菌制劑，探討其在AECOPD 患者中的治療效果。

通過研究發(fā)現(xiàn)：治療組治療后大便菌群中球桿比失衡發(fā)生率較對照組治療后明顯下降；治療組治療后MMRC 較治療前下降、FEV1%pre 較治療前升高；治療組的住院天數(shù)短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腸道活菌制劑治療AECOPD患者，具有降低患者大便菌群中球桿比失衡發(fā)生率、降低患者M(jìn)MRC 評分、改善患者肺功能、縮短患者住院時(shí)間的作用。

如前所述，Ct 表示PCR 檢測中每個(gè)反應(yīng)管內(nèi)的熒光信號(hào)到達(dá)設(shè)定的閾值時(shí)所經(jīng)歷的循環(huán)數(shù)，Ct值越小，標(biāo)本拷貝數(shù)越多，可間接反映大便菌落數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)治療組治療后大便雙歧桿菌及乳酸桿菌Ct 值較治療前、較對照組治療后均下降，治療組治療前后大便雙歧桿菌、乳酸桿菌Ct 值的差值均較對照組治療前后差值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腸道活菌制劑劑具有增加AECOPD患者腸道益生菌的作用，且療效優(yōu)于常規(guī)治療。

此外本研究對腸道活菌制劑的安全性也做了分析，顯示治療組患者口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片與復(fù)方嗜酸乳桿菌片后均未出現(xiàn)腹脹、腹瀉等腸道不良反應(yīng)，且原有2 例患者腹脹癥狀緩解，安全性好。這與既往研究結(jié)果相仿[15]。但在使用腸道活菌制劑的同時(shí)，需防止出現(xiàn)益生菌定植、過度生長等風(fēng)險(xiǎn)[13]。

總之本研究發(fā)現(xiàn)腸道活菌治療具有調(diào)節(jié)AECOPD 患者腸道菌群、改善患者呼吸困難評分、改善患者肺功能、縮短患者住院時(shí)間的治療作用，且臨床使用較安全。目前隨著二代基因測序技術(shù)的出現(xiàn)，打破了使用傳統(tǒng)檢測方法研究腸道菌群的格局，利用新技術(shù)進(jìn)一步闡明腸道活菌制劑治療AECOPD 患者的機(jī)制，將成為以后工作的重點(diǎn)。