宋濤 李建毅 祝凱 張佳佳 崔夢(mèng)琪 西永明

[摘要] 目的 探討強(qiáng)直性脊柱炎（AS）病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險(xiǎn)因素。方法 將2010年1月—2019年6月青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的1 680例AS病人分為發(fā)生VTE組（34例）和未發(fā)生VTE組（1 646例）。采用單因素分析和多元Logistic回歸分析篩選AS病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 AS病人VTE發(fā)生率為0.02%。單因素分析顯示，AS病人發(fā)生VTE與年齡、病程、肥胖、合并糖尿病、手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療等因素有關(guān)（χ2=5.591～110.861，P<0.05）。多因素分析顯示，年齡、病程、手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 年齡、病程、手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療是AS病人發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)施干預(yù)以降低病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 脊柱炎，強(qiáng)直性;靜脈血栓栓塞;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R681.51;R619.2 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）05-0527-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.153 [開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the risk factors for venous thromboembolism （VTE） in patients with ankylosing spondylitis. ?Methods A total of 1 680 patients with ankylosing spondylitis who were admitted to The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao Municipal Hospital， and Qilu Hospital of Shandong University from January 2010 to June 2019 were enrolled and divided into VTE group with 34 patients and non-VTE group with 1 646 patients. Univariate analysis and the multivariate logistic regression analysis were used to screen out the risk factors for VTE. ?Results The incidence rate of VTE was 0.02% in patients with ankylosing spondylitis. The univariate analysis showed that VTE was associated with age， course of di-sease， obesity， diabetes mellitus， surgical treatment， and glucocorticoid in patients with ankylosing spondylitis （χ2=5.591-110.861，P<0.05）， and the multivariate analysis showed that age， course of disease， surgical treatment， and glucocorticoid were independent risk factors for VTE. ?Conclusion Age， course of disease， surgical treatment， and glucocorticoid are independent risk factors for VTE in patients with ankylosing spondylitis. For patients with the above risk factors， the medical staff should provide interventions to reduce the risk of VTE.

[KEY WORDS] spondylitis， ankylosing; venous thromboembolism; risk factors

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種潛在致命性疾病，主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，慢性炎癥病人VTE的發(fā)生率增加[2-3]。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）作為一種慢性炎癥性疾病，其動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高，總體死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加，但目前對(duì)于AS病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素缺乏研究[4-5]。本研究通過(guò)回顧性分析1 680例AS病人的臨床資料，探討AS病人發(fā)生VTE的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而早期識(shí)別高危病人，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，降低病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2019年6月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院共收治AS病人1 680例，其中男1 401例，女279例;年齡18～63歲，平均（31.4±8.2）歲;病程1～13年，平均（8.6±5.1）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②符合AS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];③病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他免疫系統(tǒng)疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;②既往有神經(jīng)病史、精神病史、手術(shù)史;③篩選前4周存在嚴(yán)重感染或妊娠;④合并除高血壓、糖尿病外的其他內(nèi)科疾病;⑤臨床資料記錄不全者。

根據(jù)下肢血管超聲和肺動(dòng)脈CT血管造影檢查，共34例病人發(fā)生VTE，其中單純 DVT者24例（70.6%），單純PTE者3例（8.8%），DVT并PTE者7例（20.6%）;1 646例病人未發(fā)生VTE。發(fā)生VTE組病人，男23例，女11例;年齡22～63歲，平均（45.9±7.1）歲;病程1～7年，平均（3.8±3.6）年。未發(fā)生VTE組病人，男1 108例，女538例;年齡18～56歲，平均（31.1±6.5）歲;病程1～13年，平均（8.7±4.9）年。

1.2 VTE病人臨床表現(xiàn)

本文24例發(fā)生DVT病人主要臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，有時(shí)伴有淺靜脈曲張和皮膚色素沉著;3例發(fā)生PTE病人主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、冷汗;7例DVT合并PTE病人存在以上一種或多種癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0（SPSS公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組病人性別、年齡、病程、肥胖、高血壓、糖尿病、手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療、抗風(fēng)濕藥治療等比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析差異有顯著性的因素納入多元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

AS病人VTE發(fā)生率為0.02%。單因素分析顯示，兩組病人年齡、病程、肥胖、合并糖尿病、手術(shù)治療以及糖皮質(zhì)激素治療等因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.591～110.861，P<0.05）。納入單因素分析中差異有顯著性的因素，采用Enter法進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、病程、手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療是AS病人發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1、2。

3 討 ?論

VTE作為一種極其常見(jiàn)的疾病，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。急性VTE可演變?yōu)槁约膊。共∪酥職?，?yán)重者甚至致死。已有流行病學(xué)研究資料顯示，DVT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0‰和0.5‰，是第三大常見(jiàn)的血管疾病，死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死[6-9]。經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為，血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是引起VTE的3個(gè)主要因素，在實(shí)際工作中，臨床上的各種危險(xiǎn)因素多通過(guò)上述3個(gè)主要因素作用引起VTE，因此提高對(duì)這些危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，在臨床工作中加以控制無(wú)疑會(huì)對(duì)VTE的預(yù)防起決定性作用。VTE作為靜脈的一種非化膿性炎癥，其病理生理過(guò)程中涉及白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等多種炎性因子，這些炎癥因子或激活凝血系統(tǒng)，或抑制具有抗凝血酶作用的蛋白C活化，從而導(dǎo)致VTE的發(fā)生[10-14]。AS是以骶髂關(guān)節(jié)炎及中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性疾病，可導(dǎo)致IL-6、IL-1β、IL-2、TNF-α、CRP等炎癥因子水平升高，因此AS病人可能與其他自身免疫性疾病病人相同，具有更高的靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[15-19]。然而，目前關(guān)于AS病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)極為有限。因此，本?研究通過(guò)對(duì)AS病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其VTE危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，以期早期識(shí)別高危病人，進(jìn)行個(gè)體化處理，從而降低AS病人VTE發(fā)生率及死亡率。

本研究結(jié)果顯示，年齡、病程、手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療是AS病人發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡是常見(jiàn)的VTE致病危險(xiǎn)因素[20-22]。高齡病人多伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或長(zhǎng)期臥床，同時(shí)由于病人年齡的增長(zhǎng)，其血管內(nèi)壁老化，更增加了VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中發(fā)生VTE組與未發(fā)生VTE組病人年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)生VTE組的年齡明顯偏高，多因素分析結(jié)果顯示，年齡是AS病人發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AS病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病人病程呈明顯的負(fù)相關(guān)性，病程<1年的病人其VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，提示在病人確診后1年內(nèi)應(yīng)密切觀察，謹(jǐn)防VTE的發(fā)生。分析原因可能為：AS作為一種慢性炎癥性疾病，發(fā)病初期病人尚未得到有效治療，因此具有較高的炎癥負(fù)擔(dān)，同時(shí)病人確診后多采取手術(shù)治療，而手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、輸血、術(shù)后臥床等因素均會(huì)增加病人VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。瑞典的一項(xiàng)全國(guó)性研究結(jié)果顯示，在AS病人隨訪的第1年，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍多，與本研究的結(jié)果一致[23]。AS常見(jiàn)的并發(fā)癥是髖關(guān)節(jié)融合、脊柱畸形、脊柱骨折等，多需手術(shù)治療，其中約1/3的AS病人髖關(guān)節(jié)受累，造成活動(dòng)能力下降，需要實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)過(guò)程對(duì)血管的損傷導(dǎo)致血液中凝血因子增多，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，同時(shí)病人由于術(shù)后活動(dòng)減少也會(huì)導(dǎo)致靜脈血液流動(dòng)緩慢，從而促進(jìn)VTE發(fā)生。JANUEL等[24]的系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人深靜脈血栓的發(fā)生率為41%～85%，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人深靜脈血栓的發(fā)生率為42%～47%。因此，手術(shù)治療病人應(yīng)在術(shù)后加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防VTE的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素自1949年被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種風(fēng)濕性疾病的治療，是抗炎作用最強(qiáng)的藥物[25-27]。然而，外科手術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素，會(huì)明顯增加病人術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)[28]。近期使用和持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素均會(huì)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)[29]。病人攝入糖皮質(zhì)激素后，會(huì)導(dǎo)致血脂升高，脂肪分解，血中非酯化脂肪酸增多，同時(shí)血內(nèi)前列腺素E2、血栓素B4和白三烯B4增多，導(dǎo)致小血管炎癥和損害，使血管滲透性增加，觸發(fā)血管內(nèi)凝血。本文研究結(jié)果顯示，采用糖皮質(zhì)激素治療的AS病人，其VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較未采用糖皮質(zhì)激素治療者增加11.799倍，糖皮質(zhì)激素治療是AS病人發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

還有研究結(jié)果表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或炎性疾病病人在接受TNF-α抑制劑類藥物治療后，部分病人會(huì)發(fā)生VTE或外圍血栓[30]。KIM等[31]的研究表明，生物性改善病情抗風(fēng)濕藥的使用與住院病人的VTE短期風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。但本研究結(jié)果顯示，抗風(fēng)濕藥治療不是AS病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，這與DAVIES等[32]關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的研究結(jié)果相一致。因此，抗風(fēng)濕藥治療是否會(huì)增加AS病人VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有待進(jìn)一步研究。

總之，本研究結(jié)果顯示，AS病人VTE發(fā)生率為0.02%，年齡、病程、手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療是導(dǎo)致VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床工作中，應(yīng)根據(jù)AS病人的具體情況給予個(gè)體化處理：有必要對(duì)高齡VS病人采取預(yù)防措施，并在病人發(fā)病初期進(jìn)行監(jiān)測(cè);對(duì)于需手術(shù)治療的病人，應(yīng)在手術(shù)操作時(shí)盡可能地減少對(duì)靜脈內(nèi)膜的損傷，縮短止血帶的使用時(shí)間，術(shù)后早期指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，必要時(shí)合理應(yīng)用抗凝藥物，以最大限度降低手術(shù)病人VTE的發(fā)生;同時(shí)，要做到合理規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素，減少藥物使用帶來(lái)的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足之處在于，病例數(shù)量有限，所研究的危險(xiǎn)因素較少，今后將在多中心共同參與下進(jìn)一步深入研究。

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（本文編輯 馬偉平）