高澤蛟，徐 升，張俊雅

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，合肥 230031

彌漫性泛細(xì)支氣管炎最初是由日本學(xué)者于1969年在進(jìn)行病理學(xué)研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)局限于呼吸性細(xì)支氣管及氣道終末端病變首次報(bào)道［1］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病多集中于韓國(guó)、中國(guó)等東亞地區(qū)［2］。近年來(lái)，美洲、歐洲的DPB病例報(bào)道增多，提示DPB為一種全球性的疾病，并且發(fā)病率被低估［3-4］。近年來(lái)，受環(huán)境污染等因素的影響，該病的發(fā)病率升高，并且該病易被誤診為其他疾病的幾率高達(dá)90%以上，能夠確診的患者不足10%［5］。

1 病案資料

1.1 病史回顧

患者，女，72歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰10年余，再發(fā)加重伴間斷咯血半月”于2017年12月13日入院，患者10年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶氣喘，癥狀多于秋冬季節(jié)、受涼或感冒后誘發(fā)加重，曾多次就診于多家醫(yī)院治療，癥狀緩解不明顯。約4年前出現(xiàn)痰中帶血，外院診斷為“慢阻肺、支氣管擴(kuò)張”，予以抗感染、化痰、止血等對(duì)癥治療后癥狀可減輕，但時(shí)有反復(fù)；半月前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，夜間及平臥后加重，咳白色黏痰，痰中帶血，伴胸悶氣喘，為求進(jìn)一步治療就診于我院，病程中無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)心慌汗出，納眠欠佳，大小便正常。既往身體健康狀況良好，無(wú)吸煙飲酒史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

體格檢查：體溫36.3℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓117/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，精神欠佳，形體消瘦，皮膚彈性減退，口唇暗紅，咽腔無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，呼吸稍促，肋間隙正常，兩肺呼吸音粗，雙下肺聞及細(xì)濕啰音，無(wú)胸膜摩擦感音。心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心率85次/分，節(jié)律整齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無(wú)水腫。病理征（-）。

1.2 確診及診療經(jīng)過(guò)

結(jié)合患者癥狀、體征及病史，入院初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；支氣管擴(kuò)張。治療上予以乳酸左氧氟沙星0.4 g靜滴qd、哌拉西林舒巴坦4.5 g靜滴bid抗感染，鹽酸氨溴索45 mg靜推止咳化痰，止血三聯(lián)及白眉蛇毒血凝酶止血等對(duì)癥治療。

入院后完善相關(guān)檢查：2017-12-14血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.59×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.01×1012/L，N%:68.3%，L%：24.2%，HGB:113g/L；ESR：55 mm/h；CRP：24.39 mg/L；真菌（1-3）-B-D葡聚糖（血清）：10 pg/L；結(jié)核抗菌體（血清）：陰性；呼吸道病原體譜：抗肺炎衣原體陽(yáng)性。痰G染色鏡檢：G+球菌；痰細(xì)菌培養(yǎng)：正常菌群；痰抗酸染色鏡檢：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；痰真菌涂片檢查：陰性；胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑點(diǎn)狀小葉中心性小結(jié)節(jié)影，小氣道的支氣管擴(kuò)張，見(jiàn)圖1。

圖1 A1、A2顯示兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣影伴樹(shù)芽征

經(jīng)上述治療，患者咯血癥狀明顯減輕，咳嗽咳痰無(wú)明顯改善。結(jié)合相關(guān)輔助檢查（尤其胸部CT）懷疑為彌漫性泛細(xì)支氣管炎。為明確診斷，行副鼻竇CT檢查示：慢性副鼻竇炎。肺功能試驗(yàn)示：重度混合型（以阻塞性為主）通氣功能障礙，小氣道功能重度受損，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性?；颊吲R床癥狀及輔助檢查結(jié)果符合DPB臨床診斷全部必須項(xiàng)目及參考項(xiàng)中前2項(xiàng)（參考1988年日本厚生省第二次修訂后統(tǒng)一推薦的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)），并排除慢支、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管擴(kuò)張癥、阻塞性細(xì)支氣管炎、粟粒性肺結(jié)核等易混淆疾病，最終確診為DPB。

確診為DPB后調(diào)整治療方案：停用左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦抗生素，改為阿奇霉素0.5 g靜滴qd，化痰藥物繼靜推，無(wú)咯血癥狀后停用止血藥。治療12 d后，患者咳嗽咳痰較前明顯減輕，無(wú)明顯胸悶、氣喘，查體兩肺呼吸音粗，雙下肺未聞及干濕啰音。2017-12-25出院時(shí)復(fù)查胸部CT：病灶較前改善不明顯（見(jiàn)圖2）。囑出院后長(zhǎng)期口服阿奇霉素0.5 g qd治療，出院后定期隨訪，用藥半年后2018-06-11復(fù)查胸部CT，病變部位較入院時(shí)明顯改善（見(jiàn)圖3），至今仍未復(fù)發(fā)。

圖2 B1、B2較A1、A2病灶吸收不明顯

圖3 C1、C2較A1、A2病灶吸收較明顯

2 討論

DPB病因至今未明，其發(fā)病可能與人種特異性、遺傳因素、慢性氣道炎癥、感染等有關(guān)。其發(fā)病見(jiàn)于任何年齡，無(wú)性別差異。在該病例中，患者以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難、喘息為表現(xiàn)，常因肺部感染而急性加重，加重時(shí)與慢阻肺急性發(fā)作期的臨床癥狀相似，都有通氣功能障礙的特征，易誤診。但慢阻肺體征可有桶狀胸的表現(xiàn)，在病理上有氣道炎癥，氣道結(jié)構(gòu)改變、阻塞，肺氣腫等表現(xiàn)，這與DPB有區(qū)別。通過(guò)該患者的胸部CT易于鑒別。該患者伴發(fā)支氣管擴(kuò)張，初起痰中帶血，反復(fù)發(fā)作逐漸發(fā)展為咯血，多次抗感染、止血治療后癥狀有所減輕，易掩蓋發(fā)病的原因，這也是漏診原因之一。陳靜［6］在DPB臨床分析研究中收集的其中4例DPB患者曾被誤診為支擴(kuò)，指出支擴(kuò)患者易合并銅綠假單胞菌感染，而DPB患者疾病進(jìn)展后期也易合并廣泛細(xì)支氣管擴(kuò)張，所以銅綠假單胞菌感染是參與DPB疾病的發(fā)生還是疾病后期繼發(fā)感染尚未得出結(jié)論。此次患者住院期間痰培養(yǎng)為正常菌群，不足之處是未能多次留取痰液送檢以提供更多診斷線索，但住院初經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑聯(lián)合喹諾酮類(lèi)抗生素是無(wú)效的。在DPB的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必須項(xiàng)目中第二條：合并有或既往有慢性鼻竇炎病史。而在該患者診療期間無(wú)鼻部不適的臨床表現(xiàn)，僅在臨床檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患有慢性副鼻竇炎。這一點(diǎn)也應(yīng)引起注意。農(nóng)光明、楊昌融等［7］在DPB的診治現(xiàn)狀中亦提及鼻部癥狀的出現(xiàn)多早于DPB癥狀也有部分患者僅出現(xiàn)影像學(xué)副鼻竇炎改變。

在該病例中胸部CT具有特征性改變，影像學(xué)具有典型性表現(xiàn)，使此次診斷相對(duì)容易。近年有研究表明，胸部CT在DPB臨床診斷中具有重要的診斷價(jià)值。其典型表現(xiàn)為兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，可在結(jié)節(jié)附近側(cè)端有分枝“Y”字形樹(shù)丫征。這些顆粒樣小結(jié)節(jié)陰影可隨病情加重而擴(kuò)大，也可經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)而縮小或消失。而對(duì)于影像學(xué)不典型者可經(jīng)支氣管鏡必要時(shí)胸腔鏡下取病理活檢，以提高確診率。如韓連秀，楊江華等［8］曾報(bào)道1例DPB的胸部CT表現(xiàn)與急性粟粒性肺結(jié)核影像學(xué)相似而被誤診，經(jīng)肺活檢后病理證實(shí)DPB。

該病例確診后應(yīng)用阿奇霉素治療6個(gè)月，取得了良好效果，患者癥狀和影像學(xué)均有很大改善。許惠娟，宋梅等［9］研究亦提出阿奇霉素治療DPB癥狀明顯改善，其具有效果好、副作用小、用藥便捷等特點(diǎn)，是當(dāng)前臨床治療DPB的首選。紅霉素是DPB治療的開(kāi)端， 14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的免疫調(diào)節(jié)作用對(duì)DPB診治效果顯著，能夠使臨床預(yù)后得到極大改觀。在治療中，患者是否停藥，以患者臨床癥狀及影像學(xué)檢查為依據(jù)。一般患者在服藥6個(gè)月左右，經(jīng)復(fù)查病情恢復(fù)正?？赏Ｋ?。處于病情發(fā)展期的患者，經(jīng)2年用藥治療后，身體相關(guān)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常可停藥。