彭禮忠，陶 然，沈銀峰

湖北省中醫(yī)院外四科，武漢 470072

腹部手術(shù)切口感染和脂肪液化是所有腹部手術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)研究顯示［1-3］，腹部手術(shù)后切口感染和脂肪液化的發(fā)生率約占9%～18%。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［4-6］，原因主要有肥胖、高齡、糖尿病、感染性疾病、高頻電刀使用、切口污染、殘留死腔等。切口感染及脂肪液化增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以盡可能減少術(shù)后切口感染和脂肪液化的發(fā)生以及發(fā)生后的有效局部處理都是至關(guān)重要的。切口的通暢引流、盡量少的異物刺激、創(chuàng)面的清潔干燥等都是促進(jìn)肉芽顆粒形成，減少感染，促使切口一期愈合的關(guān)鍵因素［7-9］。本研究對(duì)比2種不同處理切口感染及脂肪液化的方法，探討腹部手術(shù)切口感染和脂肪液化后的最佳處理方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析湖北省中醫(yī)院2013年8月—2018年8月腹部切口感染和脂肪液化患者91例。根據(jù)其換藥方式將其分成兩組。A組：腹部切口感染和脂肪液化患者46例，行改制輸液器管引流切口；B組：腹部切口感染和脂肪液化患者45例，行紗條（高滲鹽水紗條、活力碘紗條、雙氧水紗條、凡士林紗條）引流切口。

1.2 選取方法與標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)取醫(yī)院病歷系統(tǒng)腹部手術(shù)病案，選取資料包括一般資料（性別、體重指數(shù)、有無(wú)糖尿病、切口類型）、切口感染及脂肪液化情況、切口換藥處理方案、切口愈合情況。只調(diào)取腹部開(kāi)放手術(shù)患者，剔除全腹腔鏡手術(shù)、切口深部感染（肌層及以下感染者）、手術(shù)切口創(chuàng)面需完全敞開(kāi)引流者。切口感染使用美國(guó)疾病預(yù)防控制中心手術(shù)部位感染（SSI）的分類，當(dāng)感染僅累及皮膚或皮下組織時(shí)，屬于淺部切口SSI；累及深部軟組織（切口的筋膜層和肌層），屬于深部切口SSI；涉及任何器官/腔隙，屬于器官/腔隙SSI［10］。本研究只遴選淺部切口SSI。

1.3 方法

術(shù)后第2天切口常規(guī)換藥，2～7天腹部切口局部紅腫、疼痛，壓痛明顯，按壓切口若有波動(dòng)感、空虛感，有油脂狀或膿性液體溢出，立刻用鑷子逐一撐開(kāi)每針脂肪液化和感染切口，盡量壓迫擠出切口內(nèi)滲液。若是膿性滲液，可用雙氧水、活力碘、高滲鹽水、慶大霉素反復(fù)沖洗切口，必要時(shí)可酌情拆除1針縫線，保持引流通暢。上述處理后，A組放置改制輸液器管引流，將內(nèi)徑2.1～3.2mm輸液器管側(cè)壁間隔0.5～1.0 cm剪出多個(gè)小側(cè)孔，長(zhǎng)1 mm，寬1 mm，制成多側(cè)孔引流管，使側(cè)孔交替分布于管壁不同水平面。放置于切口感染和脂肪液化部位行引流。一端置于切口基底部，一端引流出切口外1～2 cm為宜。太長(zhǎng)影響敷料覆蓋引流管，導(dǎo)致引流管露于外面造成感染，太短易導(dǎo)致引流管回縮至切口內(nèi)造成引流不暢；B組行紗條（高滲鹽水紗條、活力碘紗條、雙氧水紗條、凡士林紗條）引流，放置于切口感染和脂肪液化基底部行引流。一端置于切口基底部，一端引流出切口外，不宜填塞過(guò)緊，避免引流不暢，無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面。上述2種方法，每日切口換藥，更換引流物。初期根據(jù)切口敷料滲液情況，每日更換敷料1～2次，后續(xù)根據(jù)切口滲液量，逐漸減少換藥頻率。如此每日換藥，直至切口創(chuàng)面清潔干燥，無(wú)明顯滲液時(shí)拔出引流物，部分拆除1針縫線的切口可用蝶型膠布收攏切口［11］，持續(xù)換藥至創(chuàng)面一期愈合。若以上2組切口引流方案有患者無(wú)法一期愈合，則需拆除切口縫線開(kāi)始每日換藥，到切口創(chuàng)面新鮮肉芽組織形成行二期縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

一期愈合指腹部切口感染及脂肪液化患者經(jīng)不同換藥方式處理后，切口內(nèi)部有無(wú)明顯感染及脂肪液化，外部有無(wú)明顯紅腫炎癥等改變，切口邊緣是否規(guī)整，愈合是否良好，有無(wú)明顯瘢痕組織形成［12］。統(tǒng)計(jì)兩組患者切口一期愈合情況，包含一期愈合例數(shù)、一期愈合率、一期愈合時(shí)間、切口引流物放置時(shí)間及二期縫合例數(shù)，比較2組患者以上指標(biāo)間的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)及百分比表示，比較用檢驗(yàn)法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組一般臨床資料對(duì)比，見(jiàn)表1。兩組各項(xiàng)一般臨床資料的數(shù)據(jù)具有可比性。

表1 兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)情況

對(duì)照兩種方法，切口愈合情況，見(jiàn)表2。A組切口一期愈合率明顯高于B組，A組切口二期縫合例數(shù)明顯低于B組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者切口愈合情況比較 例(%)

對(duì)照兩種方法，患者切口一期愈合時(shí)間及引流物放置時(shí)間，見(jiàn)表3。A組切口一期愈合時(shí)間少于B組，A組切口引流管放置時(shí)間短于B組引流紗條放置時(shí)間。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者切口一期愈合時(shí)間及引流物放置時(shí)間比較（±s）d

表3 兩組患者切口一期愈合時(shí)間及引流物放置時(shí)間比較（±s）d

組別A組（n=41）B組（n=30）tP一期愈合時(shí)間10.4±1.7 11.9±1.4-4.046＜0.001引流物放置時(shí)間5.0±1.2 6.0±1.2-3.666＜0.001

注：一期愈合時(shí)間指從切口一期縫合至拆除縫線時(shí)間；引流物放置時(shí)間指從發(fā)現(xiàn)切口感染及脂肪液化放置引流物引流至最終拔出的時(shí)間；2組樣本僅限于切口一期愈合患者。

3 討論

手術(shù)切口脂肪液化是腹部切口愈合不良的主要類型［9］，術(shù)后切口感染是繼呼吸道及泌尿道外最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染［13］。原因有多種，不外乎以下幾點(diǎn)：（1）全身情況因素，包含營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖等）、基礎(chǔ)疾?。ㄘ氀?、低蛋白血癥、糖尿病等）、年齡（老年人、嬰幼兒等）、感染性疾?。ò?、結(jié)核等）、全身免疫防御功能低下或免疫系統(tǒng)發(fā)育不全者易發(fā)生感染［14］。（2）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致切口暴露時(shí)間長(zhǎng)，腹腔污染或感染嚴(yán)重，醫(yī)源性（消毒不嚴(yán)格、切口保護(hù)不到位等）致切口污染［13］，縫合切口未徹底止血及全層縫合、縫合層次不清致殘留血腫或死腔。（3）切口周?chē)窘M織熱損傷時(shí)間較長(zhǎng)、面積較大，術(shù)中術(shù)野暴露不充分致切口牽拉、刺激過(guò)度，切口縫線結(jié)扎過(guò)緊等造成脂肪液化［5］。（4）排異反應(yīng)：切口縫合線對(duì)于自身組織來(lái)說(shuō)是異物，因個(gè)體差異化，排異反應(yīng)嚴(yán)重者可導(dǎo)致脂肪液化［15］。

腹部切口感染和脂肪液化一旦發(fā)生，以往常需盡量敞開(kāi)切口，通暢引流，待傷口內(nèi)水腫消退、感染控制，創(chuàng)面干燥，新鮮肉芽組織形成時(shí)再二期縫合［16］。如此，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，嚴(yán)重者腹部切口全層裂開(kāi)，腹腔臟器外露，增加其意外及風(fēng)險(xiǎn)，給患者增添痛苦，增加經(jīng)濟(jì)、精神心理負(fù)擔(dān)［17］。因此，除了積極預(yù)防外，及早發(fā)現(xiàn)切口感染及脂肪液化，及時(shí)有效的處理也至關(guān)重要。除加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加強(qiáng)抗感染治療［16］，切口感染和脂肪液化后的局部處理也是一期愈合的關(guān)鍵。本研究對(duì)比2種不同處理切口感染及脂肪液化的方法，發(fā)現(xiàn)改制輸液器管引流在腹部感染及脂肪液化切口的一期愈合率（89.1%）、一期愈合時(shí)間（10.4±1.7）d、引流物放置時(shí)間（5.0±1.2）d、二期縫合例數(shù)（5例）方面均優(yōu)于紗條（高滲鹽水紗條、活力碘紗條、雙氧水紗條、凡士林紗條）引流。本研究結(jié)果與胡海濤［18］、孫巖［19］研究原理相近，這和改制輸液器管引流以下優(yōu)點(diǎn)相關(guān)：（1）引流通暢（改制輸液器留有多側(cè)孔，且有一定的強(qiáng)度與韌性，可較深較長(zhǎng)距離放置而不至于斷裂，導(dǎo)致異物殘留；引流管呈圓柱形，接觸面與切口組織間留有一定間隙，方便通暢引流；管徑較小，不至組織間空隙過(guò)大及較廣范圍異物刺激，使空腔減小，創(chuàng)面更加貼合，加速愈合；管壁多側(cè)孔可進(jìn)一步通暢引流，避免管腔阻塞、積液增多、感染加重）。（2）避免感染及脂肪液化向切口周?chē)蛏畈柯?，造成更廣范圍、更多組織損傷，甚至累及整個(gè)切口。（3）切口引流通暢后，內(nèi)部相對(duì)干燥清潔，經(jīng)局部換藥，可加速創(chuàng)面細(xì)小肉芽顆粒形成，減少感染，加速創(chuàng)面一期愈合，使患者減少切口完全敞開(kāi)、清創(chuàng)二期縫合的痛苦，縮短愈合時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)、精神心理負(fù)擔(dān)。（4）改制輸液器管取材方便，可在病房隨時(shí)取材，制作方便，無(wú)菌剪刀剪出多側(cè)孔、全程注意無(wú)菌操作即可。

綜上所述，腹部手術(shù)切口感染和脂肪液化應(yīng)用改制輸液器管引流，有通暢引流、減輕切口感染及脂肪液化程度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，增加一期愈合率，縮短一期愈合時(shí)間及引流物放置時(shí)間，減少患者痛苦、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，這與任柯［20］、張艷花［21］的研究相一致。而且換藥方法簡(jiǎn)便、取材制作便捷，效果顯著。值得臨床推廣應(yīng)用。